羅國霞，鄧文平，張國歡，許 濤

重慶市涪陵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，重慶 408000

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染常見的條件致病菌之一。2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告顯示，全國各省市肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為12.3%～55.8%和0.7%～32.5%，地區(qū)間差別均較大[1]；且2016 年歐洲耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告顯示，有3個(gè)國家的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率為30.0%～66.9%[2]，地區(qū)間亦存在較大差別。因此，為了合理使用抗生素以及預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生，減少患者住院周期或死亡率[3-4]，必須及時(shí)對本地區(qū)肺炎克雷菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，了解其耐藥動(dòng)態(tài)變化以及臨床分布特點(diǎn)。本研究對2015～2019年我院臨床各種標(biāo)本分離出的2 296株肺炎克雷伯菌的科室分布及耐藥性進(jìn)行分析，為本地區(qū)合理有效地治療肺炎克雷伯菌相關(guān)感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2015～2019年臨床分離的肺炎克雷伯菌2 296株，剔除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株。質(zhì)控菌為大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黃色葡萄球菌 ATCC29213，均源自美國Microbiologics，菌種傳代(第四代)。

1.2 細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)操作。采用美國BD公司phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)操作及折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100-S24[5]。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌標(biāo)本種類、科室分布

見表1和表2。

表1 2 296 株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來源分布情況

表2 2 296株肺炎克雷伯菌的科室分布及各年占比情況

2.2 肺炎克雷伯菌的藥敏情況

肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南和四環(huán)素等在2015～2019年中的最低耐藥率為23.77%～34.44%，并且對亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈逐年顯著升高趨勢，其中耐藥最為嚴(yán)重的科室為ICU和呼吸科。見表3和表4。

表3 2015～2019年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

表3(續(xù)) 2015～2019年肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

表4 2015年～2019年肺炎克雷伯菌排名前6名的科室耐藥情況

2.3 重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物及碳青霉烯類藥物的耐藥情況

2015～2019年重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率非常高。見表5。

表5 2015～2019年重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸科肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物和碳青霉烯類藥物的耐藥情況

3 討論

肺炎克雷伯菌是引起患者醫(yī)院感染的重要病原菌，近年來，肺炎克雷伯菌在感染性疾病中所占比例日漸增加[6]，這與2018 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告顯示肺炎克雷伯菌465 322株(占革蘭陰性菌20.4%)在革蘭陰性菌中排名第2相符。2018 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告還顯示，肺炎克雷伯菌的分離率及碳青霉烯類耐藥率逐年上升，對第三代頭孢菌素的耐藥率全國平均為32.4%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌往往對多種抗生素耐藥，已在全球范圍內(nèi)廣為傳播，且抗生素治療選擇有限，威脅患者的生命安全[7]。本研究結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道、敗血癥和泌尿道感染，這與國內(nèi)其他報(bào)道相符[8]。分布前6名的科室為神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、兒科、新生兒科、肝膽科和呼吸科，這些科室患者因免疫力低下、常伴有基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重、大量使用抗菌藥物、接受侵襲性操作、使用呼吸機(jī)和住院時(shí)間長等因素，容易引起肺炎克雷伯菌感染，這與國內(nèi)其他報(bào)道相符[9-10]。本次藥敏研究結(jié)果顯示，2015～2019年我院檢出的肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物出現(xiàn)不同程度的耐藥情況，且呈逐年上升趨勢。其中兒科和新生兒科三、四代頭孢類、哌拉西林和氨曲南較其他科室的耐藥率高，新生兒科的頭孢噻肟甚至高達(dá)74.33%，與2018年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告結(jié)果相符，這與兒童及新生兒患者可選擇的抗菌藥物種類有限，頭孢菌素抗菌藥在兒童中廣泛應(yīng)用及肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率均與頭霉素類的使用強(qiáng)度呈正相關(guān)有關(guān)[11-12]；另外哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林/克拉維酸的耐藥率相對較低，這與酶抑制劑對抗生素的保護(hù)作用密切相關(guān)[13]。本次研究結(jié)果顯示，阿米卡星耐藥率呈逐年下降的趨勢，這與氨基糖苷類抗生素具有明顯耳腎毒性、體內(nèi)分布不理想、新生兒和小兒及腎功能不全患者應(yīng)避免應(yīng)用相關(guān)。

本次研究結(jié)果還顯示，神經(jīng)外科、ICU、呼吸科的大多數(shù)抗生素耐藥率比其他科室高，可能與肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制相關(guān)：①藥物滅活酶；②生物被膜；③細(xì)胞膜孔蛋白的缺失；④基因突變；⑤細(xì)菌的外排泵作用等[14]。這使得天然耐藥或獲得性耐藥菌株則繼續(xù)生存、繁殖和克隆傳播，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增高。另外，2015～2019年，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率呈逐年顯著升高趨勢，更為嚴(yán)重的是重癥醫(yī)學(xué)科和呼吸科對亞胺培南、美羅培南的耐藥率最高，分別為17.02%、14.90%和30.77%、30.77%，因耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，產(chǎn)碳青霉烯酶是其主要耐藥機(jī)制[15-16]，碳青霉烯酶是一種B類金屬酶，是一類可水解美羅培南、亞胺培南、厄他培南并致使其最小抑菌濃度(MIC)值升高的β內(nèi)酰胺酶，經(jīng)水解碳青霉烯類抗生素，介導(dǎo)細(xì)菌耐藥[17]。張國兵等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與亞胺培南、美羅培南的用量和使用強(qiáng)度呈顯著正相關(guān)；另外耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌在醫(yī)院內(nèi)廣泛傳播的因素可能與長期接觸急性護(hù)理設(shè)施、較高的共病程度、長期使用抗生素以及長期使用留置管和中心靜脈導(dǎo)管等相關(guān)[20]。綜上所述，臨床標(biāo)本中肺炎克雷伯菌的耐藥形勢嚴(yán)峻，必須引起微生物室、院感部門、乃至全院臨床醫(yī)生及衛(wèi)生行政相關(guān)部門的足夠重視：(1)加快兒童用藥品種、劑型和規(guī)格的研發(fā)，減少兒童患者過分集中使用頭孢菌素，加強(qiáng)兒科醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施；(2)加強(qiáng)信息的溝通和反饋，做好流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素；(3)臨床必須通過嚴(yán)密的抗菌藥物的耐藥監(jiān)測，采用抗生素干預(yù)策略和抗感染階梯治療策略合理使用抗菌藥物，積極防控醫(yī)院感染，加強(qiáng)對高危人群、高危區(qū)域的目標(biāo)性監(jiān)測，重視醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，阻止肺炎克雷伯菌耐藥株的產(chǎn)生和傳播，降低耐藥率；(4)必須認(rèn)真嚴(yán)格落實(shí)最新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)限制級抗菌藥物的管理。