孫來(lái)信，朱龍?jiān)疲畛闪郑昙t英，翟華杰，劉 丁

1.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科，聊城 252000；2.東阿縣婦幼保健院兒童康復(fù)科，東阿 252200；3.聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院兒科，聊城 252000

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是發(fā)育期的胎兒或嬰幼兒因腦部神經(jīng)元非進(jìn)行性受損引起的一組癥候群，表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限，其中痙攣型腦癱是最常見(jiàn)的腦癱類(lèi)型，占60%～70%[1]。該類(lèi)型腦癱患兒會(huì)出現(xiàn)肌張力增加、運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常等臨床表現(xiàn)，臨床上主要采取神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉等手段進(jìn)行治療。近年有研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(Hcy)代謝異常與腦癱的發(fā)病密切相關(guān)，維生素B12(Vit B12)是Hcy代謝循環(huán)中重要的輔因子，腦癱患兒存在Hcy增多、Vit B12不足[2]。另有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)充Vit B12可顯著改善腦癱大鼠的神經(jīng)功能并抑制神經(jīng)元的凋亡[3]。本研究將Vit B12聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子用于治療痙攣型腦癱患兒，觀察聯(lián)合治療方案的療效及對(duì)細(xì)胞凋亡的影響，旨在為發(fā)現(xiàn)腦癱新的治療方案提供臨床研究證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇64例痙攣型腦癱患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡為6個(gè)月～6歲；③取得患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癲癇或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病；②合并先天畸形或其他先天疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將入組的64例患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例。2組一般資料見(jiàn)表1，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

2組患兒均參照指南[4]進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次30 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。對(duì)照組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(未名生物制藥有限公司，規(guī)格18 μg)18 μg，溶于生理鹽水2 mL，肌肉注射，隔日1次，連續(xù)給藥6個(gè)月；觀察組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合Vit B12，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射的方案同對(duì)照組，同時(shí)給予Vit B12(山西云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023321)，規(guī)格：25 μg)片，每次25 μg，口服，每日2次，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3 臨床量表的評(píng)定

治療前及治療后6個(gè)月，均參照指南[4]對(duì)2組患兒進(jìn)行臨床量表的評(píng)定，所用量表分別為粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表88項(xiàng)(GMFM-88)和改良Tardieu量表(MTS)。

1.4 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)

治療前及治療后6個(gè)月，采用經(jīng)顱彩色多普勒超聲儀進(jìn)行腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，首先探查大腦中動(dòng)脈(MCA)，獲得穩(wěn)定的血流信號(hào)后檢測(cè)收縮期峰流速(Vs)、平均血流速(Vm)和血管阻力指數(shù)(RI)。

1.5 血清指標(biāo)的檢測(cè)

治療前及治療后6個(gè)月，分別取空腹外周靜脈血1～2 mL，靜置30 min后在離心機(jī)中以12 000 r·min-1、溫度4 ℃、半徑4.5 cm離心10 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測(cè)Hcy、Vit B12、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3(caspase-3)和Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后GMFCS分級(jí)比較

治療前，2組GMFCS分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組GMFCS分級(jí)均較治療前降低，組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組GMFCS分級(jí)低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后GMFCS分級(jí)比較 (n=32)

2.2 治療前后MTS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較

治療前，2組MTS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組MTS評(píng)分均較治療前降低，GMFM-88評(píng)分均較治療前升高，組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組MTS評(píng)分低于對(duì)照組，GMFM-88評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后MTS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分比較 (n=32，

2.3 治療前后血清Hcy、Vit B12水平比較

治療前，2組間血清Hcy、Vit B12水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清Hcy水平較治療前降低，Vit B12水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組血清Hcy、Vit B12水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后血清Hcy水平低于對(duì)照組，Vit B12水平高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后血清Hcy、Vit B12水平比較

2.4 治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

治療前，2組間MCA的Vs、Vm、RI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組MCA的Vs、Vm水平均較治療前增加，RI水平均較治療前降低，組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組MCA的Vs、Vm水平高于對(duì)照組，RI水平低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.5 治療前后血清凋亡指標(biāo)比較

治療前，2組間血清Caspase-3、Bax、Bcl-2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血清Caspase-3、Bax水平均較治療前降低，Bcl-2水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組血清Caspase-3、Bax水平低于對(duì)照組，Bcl-2水平高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 治療前后血清凋亡指標(biāo)比較

3 討論

Hcy是蛋氨酸代謝循環(huán)的副產(chǎn)物，Vit B12在蛋氨酸循環(huán)中作為輔因子促進(jìn)Hcy的代謝。在腦梗死、腦出血等疾病的發(fā)病過(guò)程中，Hcy升高、Vit B12降低均被證實(shí)與神經(jīng)功能的損害有關(guān)，也有細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)Hcy直接誘導(dǎo)神經(jīng)元發(fā)生損害[5-7]。在腦癱的發(fā)病過(guò)程中，腦內(nèi)神經(jīng)元發(fā)生非進(jìn)行性損害，有研究報(bào)道，腦癱患兒血清中Hcy水平明顯升高，參與Hcy代謝的輔因子Vit B12水平明顯降低，且Hcy、Vit B12的變化與腦癱病情加重有關(guān)。Vit B12能夠促進(jìn)Hcy代謝，多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在腦癱大鼠、阿爾茨海默病大鼠、帕金森病大鼠等模型中證實(shí)補(bǔ)充Vit B12可顯著改善大鼠的神經(jīng)功能[8-10]。

近年陸續(xù)有臨床研究報(bào)道了補(bǔ)充Vit B12治療帕金森病、預(yù)防腦梗死后癲癇的價(jià)值[11-14]，但Vit B12在腦癱中的價(jià)值尚缺乏臨床證據(jù)。本研究在腦癱常規(guī)治療藥物鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的基礎(chǔ)上加用Vit B12，治療前后通過(guò)3種量表對(duì)腦癱病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。粗大運(yùn)動(dòng)障礙是腦癱的特征之一，GMFCS分級(jí)、MTS評(píng)分、GMFM-88評(píng)分均能評(píng)價(jià)粗大運(yùn)動(dòng)的發(fā)育狀況，治療后觀察組患兒的GMFCS分級(jí)、MTS評(píng)分較對(duì)照組降低，GMFM-88評(píng)分較對(duì)照組增加，表明加用Vit B12可顯著改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)障礙。

近年關(guān)于腦癱發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，腦部血流動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞凋亡過(guò)度激活均與腦癱發(fā)病過(guò)程中神經(jīng)功能的損害有關(guān)[15-16]。腦梗死、腦出血相關(guān)的研究已經(jīng)證實(shí)，Hcy增加會(huì)影響腦部血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)也對(duì)細(xì)胞凋亡具有激活作用[17-20]。本研究在補(bǔ)充Vit B12后檢測(cè)到觀察組患兒血清中Hcy水平明顯降低，而未補(bǔ)充Vit B12的對(duì)照組患兒治療后血清中Hcy水平無(wú)明顯變化，表明補(bǔ)充Vit B12能夠改善腦癱患兒的Hcy代謝，降低血清Hcy水平，進(jìn)而可能通過(guò)糾正Hcy對(duì)腦部血流動(dòng)力學(xué)及細(xì)胞凋亡的影響發(fā)揮治療腦癱的價(jià)值。

為了探究Vit B12治療腦癱的可能機(jī)制，本研究進(jìn)一步分析了治療后腦部血流動(dòng)力學(xué)及細(xì)胞凋亡的變化。經(jīng)多普勒檢測(cè)腦部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可知，觀察組治療后MCA的Vs、Vm均高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，表明用Vit B12治療腦癱能夠增加腦部血流灌注、降低血管阻力。Hcy的刺激以及血流動(dòng)力學(xué)異常造成的缺氧均可激活細(xì)胞凋亡，Bax、Bcl-2、caspase-3是目前已知功能明確的凋亡調(diào)控分子，本研究對(duì)血清中上述3種凋亡分子進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示，觀察組血清中促凋亡分子Bax、caspase-3的水平較對(duì)照組降低，抗凋亡分子Bcl-2的水平較對(duì)照組升高，表明Vit B12治療腦癱能夠抑制細(xì)胞凋亡，這一抗凋亡作用可能與降低Hcy水平、改善腦部缺血缺氧有關(guān)。

綜上所述，Vit B12聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療痙攣型腦癱患兒能夠改善痙攣狀態(tài)，這一改善作用可能與降低Hcy含量并抑制細(xì)胞凋亡有關(guān)。以上結(jié)果為今后臨床治療腦癱提供了新思路，關(guān)于Vit B12治療腦癱相關(guān)的分子機(jī)制仍有待更多的研究。