彭麗琨，趙金，張翠香，王亞宇，段煉，嚴(yán)家威，楊巨品，段麗梅，董宇瑩，江泳，黃張楊

1.大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院教學(xué)管理科，云南大理 671000

兒科學(xué)是臨床教學(xué)四大基本課程之一，兒科患者與其他科室患者存在生長(zhǎng)發(fā)育需求及疾病發(fā)生的特殊性，該科室治療過(guò)程也相對(duì)復(fù)雜，而這也要求兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師在具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)及操作技能基礎(chǔ)上，還需要具備良好溝通技巧、判斷能力，能夠明白患兒表述意義，并安撫患兒及家屬[1]。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作質(zhì)量提高已經(jīng)刻不容緩。在兒科常見(jiàn)疾病基礎(chǔ)理論、實(shí)際操作技能臨床教學(xué)基礎(chǔ)上，還需要培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，包括臨床思維能力、溝通能力、分析與解決問(wèn)題能力等[2]。傳統(tǒng)教學(xué)模式側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生理論及專業(yè)技能，不利于學(xué)生臨床綜合能力培養(yǎng)，其教學(xué)效果仍有待提高。問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法即基于問(wèn)題的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)是一種基于問(wèn)題構(gòu)建以學(xué)生為中心，教師引導(dǎo)的討論式、啟發(fā)式教學(xué)模式，該模式側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)[3-4]。情景模擬教學(xué)是由教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及任務(wù)創(chuàng)設(shè)教學(xué)背景，并在教師指導(dǎo)下，學(xué)生進(jìn)行情景角色扮演；以行動(dòng)為導(dǎo)向讓學(xué)生在接近真實(shí)的情境當(dāng)中體驗(yàn)并掌握知識(shí)[5]。目前多元化教學(xué)法已經(jīng)成為發(fā)展趨勢(shì)，相較于單一教學(xué)法，更具有靈活性及可操作性[6]。有學(xué)者在臨床護(hù)理教學(xué)中采用PBL 結(jié)合情景模擬法，并對(duì)其教學(xué)效果給予肯定[7]。但臨床對(duì)該聯(lián)合模式在兒科臨床教學(xué)效果未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道?；诖耍狙芯窟x擇2020 年12 月—2022 年4 月大理大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的40 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，對(duì)情景模擬結(jié)合PBL 教學(xué)模式在本院兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行分析，旨在為兒科臨床教學(xué)提供更優(yōu)的教學(xué)策略。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院兒科實(shí)習(xí)的40 名醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為教改組、對(duì)照組各20 名。教改組男11 名，女9 名；年齡21～24 歲，平均（22.34±1.36）歲。對(duì)照組男12 名，女8 名；年齡21～24 歲，平均（22.47±1.32）歲。兩組醫(yī)學(xué)生一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)，流程包括指定帶教老師，由教師采用小講座、面對(duì)面指導(dǎo)進(jìn)行課題講解，完成日常查房、病例分析等相關(guān)課題內(nèi)容學(xué)習(xí)。

教改組采用模擬教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)方法。構(gòu)建教學(xué)小組：小組成員由2 名主任醫(yī)師、2 名副主任醫(yī)師、1名教學(xué)管理科科長(zhǎng)、3 名主治醫(yī)師構(gòu)成，教學(xué)管理科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目資料收集。操作如下。

（1）授課形式：首先在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下，將實(shí)習(xí)醫(yī)師隨機(jī)分為4 組（每組5 名）；每組（5 名實(shí)習(xí)醫(yī)師）均有1名教師負(fù)責(zé)。以極具有代表性的教學(xué)課題（兒童呼吸心跳驟停的救治）為例，首先在教學(xué)任務(wù)中的相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)中融入兒童呼吸心跳驟停的救治相關(guān)內(nèi)容，接著對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃以及救治情景模擬，加深兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師印象。同時(shí)聯(lián)合以下輔助措施：①小講座。包括兒童呼吸心跳驟停救治基本概念、操作技巧及注意事項(xiàng)、最新研究進(jìn)展等。②文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)。指導(dǎo)學(xué)生信息檢索，應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)查找所需資料的方法、流程。

（2）情景模擬教學(xué)：①準(zhǔn)備工作。由指導(dǎo)教師分配搶救醫(yī)生、患者、患者家屬、護(hù)士等情景角色。實(shí)習(xí)醫(yī)師在演練前需要根據(jù)老師所提供的兒童呼吸心跳驟停病例，完成兒童呼吸心跳驟停病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查、治療原則及處理要點(diǎn)等知識(shí)復(fù)習(xí)工作，同時(shí)對(duì)所扮演的角色需要融入情感，為實(shí)際演練做好充分的準(zhǔn)備。②情景模擬。完成本組情景模擬任務(wù)后，4 組兩兩組隊(duì)，交換創(chuàng)設(shè)情景，同時(shí)組內(nèi)成員需要進(jìn)行情景角色調(diào)整。該課程目的旨在不同場(chǎng)景下每組醫(yī)師以角色互換方式完成疾病救治模擬的反復(fù)演練。尤其是典型病例，帶教老師可參與進(jìn)角色扮演，如患者或家屬角色，在模擬治療現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，設(shè)置障礙以突出兒科典型疾病特點(diǎn)，加深實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)知，培養(yǎng)及帶動(dòng)實(shí)習(xí)醫(yī)師癥狀詢問(wèn)、安撫患兒及家長(zhǎng)情緒、醫(yī)患交流能力。③模擬后反饋。情景模擬結(jié)束后，由指導(dǎo)教師組織實(shí)習(xí)醫(yī)師自己總結(jié)、討論情景模擬的情況。由扮演兒科住院醫(yī)師的實(shí)習(xí)醫(yī)師評(píng)價(jià)自己的兒童呼吸心跳驟停處理過(guò)程；再由其他實(shí)習(xí)醫(yī)師完成他人客觀評(píng)價(jià)；最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行總體評(píng)價(jià)。④反饋再練習(xí)。整個(gè)教學(xué)過(guò)程結(jié)束后，回放全程錄像，實(shí)習(xí)醫(yī)師可以觀察到處理兒童呼吸心跳驟停全過(guò)程，并通過(guò)視頻對(duì)照評(píng)價(jià)，認(rèn)識(shí)到自己操作不足之處，對(duì)本節(jié)課知識(shí)點(diǎn)及操作技能有更深層次理解、認(rèn)知。

（3）PBL 小組討論：完成情景模擬培訓(xùn)任務(wù)后，再進(jìn)行該討論。①結(jié)合角色扮演的病例特征，由教師提出本節(jié)課需要掌握的知識(shí)點(diǎn)，并提出重點(diǎn)討論的難點(diǎn)或易錯(cuò)問(wèn)題。②由實(shí)習(xí)醫(yī)師小組完成有準(zhǔn)備的討論；其中兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師需要掌握及明確已經(jīng)解答的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)指定其他幾位兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)于討論中仍存在爭(zhēng)議的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行記錄，課后繼續(xù)查閱資料，并在下次課中繼續(xù)討論。下次討論課中，需要針對(duì)上次課程中提出的爭(zhēng)議知識(shí)點(diǎn)，由每組兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果匯報(bào)，把相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)論證結(jié)果進(jìn)行整理并完整陳述。③對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行完善及補(bǔ)充匯總后，再次進(jìn)行分析討論，總結(jié)出病例中已經(jīng)解惑的問(wèn)題和未解惑的問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論及臨床技能成績(jī)：理論考核根據(jù)教學(xué)大綱命題，包括基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析題，滿分為百分制。技能考核由學(xué)生在模型上獨(dú)立完成操作，包括腹膜腔穿刺、心肺復(fù)蘇、胸腔閉式引流等，隨機(jī)抽取兩項(xiàng)進(jìn)行考核，滿分為百分制。由3 名副主任醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行評(píng)分，取平均值。分?jǐn)?shù)越高表明理論及實(shí)操成績(jī)?cè)胶谩?/p>

對(duì)比兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科臨床核心能力：采用自制兒科臨床核心能力評(píng)估表，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教前后的溝通能力、思維能力、團(tuán)隊(duì)合作、分析能力與解決問(wèn)題能力5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度20 分，分?jǐn)?shù)越高表明臨床核心能力越強(qiáng)。

對(duì)比兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度：采用自制滿意度量表評(píng)分，以不記名方式完成評(píng)估，滿分為百分制，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高，＜60 分為不滿意，60～70 分為一般，71～90 分為滿意，91～100 分為非常滿意，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論及技能操作成績(jī)對(duì)比

教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論考試、臨床技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜5）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論及技能操作成績(jī)對(duì)比[（），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論及技能操作成績(jī)對(duì)比[（），分]

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科臨床核心能力對(duì)比

教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師各項(xiàng)臨床核心能力（溝通、思維、團(tuán)隊(duì)合作、分析與解決問(wèn)題能力）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜5）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科臨床核心能力對(duì)比[（），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科臨床核心能力對(duì)比[（），分]

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度對(duì)比

教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意率（90.00%）高于對(duì)照組（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜5）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革及信息化時(shí)代背景下，醫(yī)學(xué)知識(shí)更新周期逐漸縮短，而傳統(tǒng)“灌輸式“填鴨式”教學(xué)模式已無(wú)法滿足臨床需要，探索新型教學(xué)模式是當(dāng)前臨床教學(xué)研究重點(diǎn)課題[8]?！蛾P(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)》中明確未來(lái)醫(yī)師培養(yǎng)方向，要想落實(shí)醫(yī)師教學(xué)中通識(shí)教育理念，需要基于教學(xué)方法有效實(shí)施。在兒科臨床實(shí)際教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)模式為帶教老師負(fù)責(zé)教學(xué)計(jì)劃制定、授課，在病例教學(xué)時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)，帶教老師對(duì)其評(píng)價(jià)并進(jìn)行錯(cuò)誤糾正，該模式是以教師單向灌輸知識(shí)，師生互動(dòng)少，教學(xué)效果不夠理想。臨床認(rèn)為需要根據(jù)教育醫(yī)師對(duì)象的不同，以培訓(xùn)教師的“教”為輔，學(xué)生“學(xué)”為主，實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)化培養(yǎng)，全面發(fā)展臨床醫(yī)師的臨床綜合能力，做到因材施教，促使醫(yī)師培養(yǎng)體系呈現(xiàn)科學(xué)化、合理化[9]。

PBL 教學(xué)法教學(xué)基本思路為先提出問(wèn)題，進(jìn)而查閱文獻(xiàn)、收集資料、展開(kāi)討論，最后由教員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，充分激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)；小組討論可以增加同伴互動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)寫作及溝通；基于問(wèn)題討論有利于培養(yǎng)問(wèn)題分析及解決能力[10]。情景模擬時(shí)以學(xué)生為主，設(shè)置虛擬情景，并通過(guò)角色扮演方式完成實(shí)踐教學(xué)；使教學(xué)更加直觀、立體；具有較強(qiáng)互動(dòng)性，通過(guò)演習(xí)提高學(xué)生實(shí)踐操作能力[11-12]。本研究結(jié)果顯示，教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師的理論考試、臨床技能考試成績(jī)均高于對(duì)照組（P＜5）。情景模擬結(jié)合PBL 教學(xué)法使抽象的兒科理論知識(shí)更為具體化、形象化，便于學(xué)生更好地理解理論知識(shí)，并進(jìn)一步提升思維能力、實(shí)踐能力，改變以往以教師為主體教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主體，通過(guò)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，逐漸培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。

從理論上對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)在虛擬臨床工作中加以充分實(shí)踐，并逐步在真實(shí)的臨床工作中得到熟練的應(yīng)用；全面提高醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)及技能操作水平[13]。教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師各項(xiàng)臨床核心能力（溝通、思維、團(tuán)隊(duì)合作、分析與解決問(wèn)題能力）評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜5）。情景模擬教學(xué)能夠加強(qiáng)兒科臨床醫(yī)師的安全意識(shí)，培訓(xùn)其溝通協(xié)作能力以及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力；PBL 教學(xué)可以鍛煉兒科臨床醫(yī)師的臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作等各項(xiàng)核心能力。在臨床醫(yī)師實(shí)習(xí)階段，采用聯(lián)合教學(xué)模式（情景模擬+PBL 教學(xué)），可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)培訓(xùn)缺陷，推動(dòng)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)閮嚎漆t(yī)師[14]。教改組實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)教學(xué)滿意率高于對(duì)照組（P＜5）。情景模擬結(jié)合PBL 教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中具有重點(diǎn)明確、目的性強(qiáng)等特點(diǎn)，采用該教學(xué)模式，不僅切實(shí)提高了臨床教師的教學(xué)能力、工作質(zhì)量，還可以規(guī)范其教學(xué)行為；有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合及實(shí)踐能力，繼而提高醫(yī)學(xué)生滿意度[15-18]。

綜上所述，情景模擬+PBL 教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中效果顯著，可有效提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床考核成績(jī)及培訓(xùn)質(zhì)量，同時(shí)提高教學(xué)滿意度，為培養(yǎng)合格的兒科臨床醫(yī)師提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)模式。