姜啟寧 侯琳娜 唐強(qiáng) 羅秀玲

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

現(xiàn)階段，臨床對于聲門型喉癌的治療仍以手術(shù)方法為主，如喉部分切除術(shù)為極具代表性的術(shù)式之一，術(shù)中可保留甲狀軟骨，能夠有效清除腫瘤組織，延長患者生存期〔1〕。但有研究表明，部分接受手術(shù)治療的聲門型喉癌患者術(shù)后仍會出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，增加治療難度，提高病死風(fēng)險；加上老年患者機(jī)體多系統(tǒng)功能衰退，抵抗能力和耐受能力降低，預(yù)后情況較差〔2〕。因此，盡早明確影響老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，并及時實施合理干預(yù)，對降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后意義重大。目前，臨床已開展有關(guān)喉癌患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的影響因素研究，且已證實治療方案、頸部轉(zhuǎn)移等多個因素均與患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)〔3，4〕。但上述因素能否作為老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素尚不得知。本研究擬重點分析老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月至2020年1月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)且術(shù)后完成1年隨訪的135例聲門型喉癌患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①聲門型喉癌符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》〔5〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)喉鏡檢查、病理活檢等確診；②惡性腫瘤國際臨床病期分期(TNM)〔6〕Ⅰ～Ⅲ期；③患者病歷資料、影像學(xué)資料等完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤者；②術(shù)前已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③回咽前間隙廣泛受侵者；④全身狀態(tài)差者；⑤向聲門下擴(kuò)展>1 cm者。其中男91例，女44例；年齡60～74歲，中位年齡67.00(63.00，70.00)歲；TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期71例，Ⅲ期18例。

1.2老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的判定方法 全部患者術(shù)后完成1年隨訪，均于術(shù)后3、6、9、12個月到院復(fù)查，記錄患者隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，包括局部復(fù)發(fā)及局部復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，先經(jīng)影像學(xué)檢查，對有異常情況的患者經(jīng)穿刺活檢確診，以首次確診復(fù)發(fā)為終點事件。將全部患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3基線資料調(diào)查方法 翻閱患者病歷資料，記錄患者一般情況，(1)性別；(2)年齡；(3)合并糖尿?。簠⒄罩改线M(jìn)行判定〔7〕；(4)合并高血壓：參照指南進(jìn)行判定〔8〕；(5)吸煙史：吸煙支數(shù)>3支/d，且持續(xù)時間>1年；(6)飲酒史：飲酒時間>5年，每次酒精攝入量>10 g；(7)侵犯前聯(lián)合；(8)TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；(9)切緣陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析檢驗；對多分類變量經(jīng)Categorical選項行啞變量轉(zhuǎn)換。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料對比 135例患者中，有17例(12.59%)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組前聯(lián)合侵犯、TNM分期(Ⅲ期)、切緣陽性和吸煙史占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對比〔n(%)〕

2.2老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的變量作為自變量，并對自變量進(jìn)行賦值說明，其中前聯(lián)合侵犯：1=有，0=無；TNM分期：1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期；切緣陽性：1=是，0=否；吸煙史：1=有，0=無。將老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(1=復(fù)發(fā)，0=未復(fù)發(fā))，經(jīng)單項回歸分析后，將P值放寬至<0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量，經(jīng)多項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，前聯(lián)合侵犯、Ⅲ期、切緣陽性和吸煙史均是老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、表3。

表2 單項Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多項Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

目前，喉部分切除術(shù)仍是聲門型喉癌的主要治療手段，術(shù)中可依據(jù)患者病情保留甲狀軟骨，術(shù)后并配以放化療進(jìn)行輔助治療，可有效改善患者病情，保留患者喉功能，提高生存質(zhì)量，延長患者生存時間，促進(jìn)良性預(yù)后〔9〕。手術(shù)治療對于聲門型喉癌具有顯著療效，但仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，腫瘤細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者生存時間縮短，預(yù)后不良〔10〕。趙謙等〔11〕研究結(jié)果表明，172例聲門癌患者中，21例(12.21%)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相近，表明老年聲門型喉癌患者接受保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高，早期干預(yù)尤為關(guān)鍵。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，前聯(lián)合侵犯、Ⅲ期、切緣陽性和吸煙史均是老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。逐個分析可能的原因，前聯(lián)合侵犯：因解剖結(jié)構(gòu)的特異性，前聯(lián)合黏膜與甲狀軟骨的距離為2～3 mm，切除時難以界定足夠的安全界限，加上前聯(lián)合腱與甲狀軟骨的附著位置無軟骨膜，腫瘤組織極易通過聯(lián)合腱侵犯至甲狀軟骨，導(dǎo)致手術(shù)切除時易殘留腫瘤，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險〔12，13〕。對此，建議術(shù)前仔細(xì)評估老年聲門型喉癌患者的前聯(lián)合侵犯情況，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)聲帶層次聲門旁間隙，以準(zhǔn)確判斷腫瘤范圍，完整切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。

TNM分期：腫瘤分期和分級對惡性腫瘤的治療和預(yù)后有重要意義。TNM分期越高的患者腫瘤細(xì)胞生長、增殖速度更快，腫瘤向周圍組織浸潤的范圍越廣，加上聲門型喉癌的特殊解剖結(jié)構(gòu)，易殘留腫瘤細(xì)胞，從而術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高〔14，15〕。對此，建議術(shù)前仔細(xì)評估老年聲門型喉癌患者的病情、腫瘤浸潤程度等，以確定手術(shù)范圍，可在一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

切緣陽性：外科手術(shù)切緣陽性表明術(shù)后殘留腫瘤細(xì)胞，腫瘤組織并未被徹底清除，為復(fù)發(fā)提供基礎(chǔ)條件，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加〔16〕。對此，建議存在切緣陽性的老年聲門型喉癌患者術(shù)后早期接受放射治療，以抑制殘留腫瘤細(xì)胞生長、增殖，降低復(fù)發(fā)率。

吸煙史：煙草中含有多環(huán)芳烴和芳香胺等多種致癌物質(zhì)，刺激患者喉部，并可削弱患者免疫力，并減弱機(jī)體抑制腫瘤細(xì)胞的生長、增殖能力，從而影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險〔17，18〕。對此，建議聲門型喉癌患者術(shù)后戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣，以降低復(fù)發(fā)率。

但本研究也存在一定局限，雖本研究得到了部分能夠影響老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，但可能還有其他重要因素未能被納入，納入的因素分析尚不全面，研究仍有局限，未來還需開展更多的研究探索分析。

綜上，前聯(lián)合侵犯、TNM分期、切緣陽性和吸煙史均會提高老年聲門型喉癌患者保留甲狀軟骨喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，臨床應(yīng)重視伴有上述因素患者的早期干預(yù)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。