張 添 賀 勤

(1.江蘇益通生物科技有限公司，江蘇 南京 210038；2.江蘇英特立康智能科技有限公司，江蘇 南京 210008)

1 藥品集團采購模式概述

1.1 藥品集團采購組織(GPO)概念界定

20世紀初，美國出現(xiàn)了藥品集團采購組織(GPO)，它作為一種第三方中介組織在市場競爭中根據(jù)成員醫(yī)療機構的需求形成大規(guī)模訂單，獲得與醫(yī)藥供應商的議價能力，GPO是幫助醫(yī)藥供應商與醫(yī)療機構溝通的橋梁，在藥品采購環(huán)節(jié)中充當“中介”。GPO采購的產(chǎn)品涉及醫(yī)院使用的全部產(chǎn)品，包括藥品、耗材、醫(yī)療器械、膳食和辦公用品等。但GPO本身沒有購買產(chǎn)品的所有權，所以并不為醫(yī)療機構采購任何產(chǎn)品。

1.2 藥品集團采購組織的發(fā)展歷程

藥品集團采購組織源于美國，但其發(fā)展也并非一帆風順。美國GPO主要有三個發(fā)展階段：

1900-1960年：萌芽階段。這個階段發(fā)展緩慢，GPO少且為政府主導，采購品種也較為單一，通常采購周期為一年。

1970-1990年：快速發(fā)展階段。由于美國當時的醫(yī)療保險支付方式由服務項目收費變?yōu)轭A付制收費，公共報銷比率也因此下降，大大促進了GPO發(fā)展，GPO的業(yè)務范圍逐漸覆蓋全國，采購產(chǎn)品范圍也不斷擴大。由于競爭比較激烈，所以這個時候GPO還開始附加提供了增值服務。

1990年—：市場優(yōu)化階段。GPO市場開始大規(guī)模合并，目前美國600多家的GPO中前六名的GPO交易量占總量近90%。美國GPO行業(yè)準則和行為規(guī)范也越來越完善成熟。

1.3 藥品集團采購模式的必要性及優(yōu)勢

藥品集團采購發(fā)展于美國，目前是美國一種重要的藥品采購模式，對節(jié)省美國醫(yī)院采購費用起了非常大的作用。GPO為醫(yī)院提供全部服務處理并附加增值性服務。美國醫(yī)院可以靈活選擇GPO并以會員形式加入，GPO有多種與供應商談好價格的合同供會員自由選擇，合同的種類主要有四種：獨家合同、承諾量合同、捆綁式合同、長期合同。

(1)獨家合同：產(chǎn)品質(zhì)量合格，在相同產(chǎn)品可比的情況下，藥效不錯，有市場需求，也同意醫(yī)院相關的價格要求，簽訂此合同就可以在GPO中有該產(chǎn)品的獨家銷售權。

(2)承諾量合同：當GPO的客戶即醫(yī)療機構承諾采購該廠家某規(guī)格的產(chǎn)品一定數(shù)量就可以相應的折扣價格采購。

(3)捆綁式合同：即采購的藥品需要與供應商的特定產(chǎn)品形成組合，這樣醫(yī)院才能享受折扣價格。主要有兩種捆綁方式，一種是同一個供應商的不同產(chǎn)品進行捆綁，另一種是不同供應商的產(chǎn)品進行捆綁。

(4)長期合同：即GPO與供應商簽訂時限為五年或者更長的合同。

醫(yī)療機構可根據(jù)自身情況在眾多方案中選擇合適的產(chǎn)品組合進行采購，醫(yī)生可以不受藥品局限發(fā)揮出更好地實力，患者也可獲得更好地診療效果和醫(yī)療服務。GPO主要的經(jīng)濟來源是向供應商收取合同管理費用，也可通過向醫(yī)療機構提供其他增值服務來獲取醫(yī)療機構資金，盈利能力可觀。其良好的議價能力以及多元化的服務項目使得醫(yī)院已無法離開GPO的幫助。

2 我國藥品集團采購組織(GPO)概述

2.1 我國藥品采購模式的發(fā)展歷程

我國藥品采購制度主要經(jīng)歷了以下幾個發(fā)展階段：

1949—1983年，計劃經(jīng)濟體制下的統(tǒng)購統(tǒng)銷階段，我國醫(yī)藥總公司統(tǒng)一規(guī)劃，要經(jīng)過四級流通，每級會有15%的加成對價格；

1984—1999年，分散采購為主，藥品經(jīng)銷商直接與公立醫(yī)院醫(yī)療機構交易的階段；

2000—2005年，以地級市為單位的集中采購初創(chuàng)階段，在廈門、海南、遼寧、河南確定試點的開展，中標藥品可以在中標價格基礎上再加流通費用作為零售價；

2006—2008年，采購調(diào)整為省級層次的集中采購為主的階段，漸漸探索成為由政府主導，以省為單位的網(wǎng)上集中采購階段；

2009—2014年，全面推行藥品集中網(wǎng)上采購階段，以省為單位政府主導的藥品集中網(wǎng)上采購全面執(zhí)行，藥品集中采購市場清除了全部營利性中介機構，招標也分為兩種：基本和非基本藥物；

2005—2018年，探索聯(lián)合采購基藥與非基藥合二為一的階段，2017年9月底，藥品價格在全國所有的公立醫(yī)院取消加成，藥品零售價格需與采購價格相同，不允許藥品加價；

2018年，國家藥品集中招標采購的試點階段，“4+7”開始施行。公立醫(yī)院招采合一，對供應商承諾以量換價，且采購藥品也要質(zhì)量符合一致性評價標準，制藥廠需及時供貨。集中帶量采購到目前為止已經(jīng)進行到了第五批。

2.2 我國藥品集團采購模式發(fā)展概述

早在21世紀初期，我國就嘗試以地級市為單位，應用社會化的中介機構給公立醫(yī)療機構提供服務從而方便進行醫(yī)藥采購。但當時我國市場制度體系建設并不完善，缺乏GPO實施條件。近二十年來，我國市場經(jīng)濟發(fā)展非常迅速，一些經(jīng)濟繁榮的地區(qū)開始重新嘗試GPO模式。其中，上海市和深圳市較早開始試點，有較為豐富的實踐經(jīng)驗。

2.2.1 上海藥品集團采購模式

上海市最早開始實施GPO模式，2016年，上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會發(fā)起了名為上海市公立醫(yī)療機構藥品集團采購聯(lián)盟的組織以提供第三方采購支持，共由五所三甲醫(yī)院和六所區(qū)級公立醫(yī)療機構組成，簡稱“五院六區(qū)”，同年6月，上海市GPO正式啟動。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院于2017年加入該組織，因此更名為“六院六區(qū)”。上海GPO的實際控股者是非營利性第三方組織——上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心，其由政府支持，是上海醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會的子公司。該組織代表成員醫(yī)療機構與供應商談判議價，之后再由醫(yī)院根據(jù)GPO提供的信息直接與供應商簽訂具體的采購協(xié)議，此外，其也像美國一樣提供物流管理、供應鏈改造等額外服務。上海市的采購流程是醫(yī)療機構向GPO提出需求用藥，GPO組織匯總形成采購目錄之后再向供應商遞交資料與報價，后面醫(yī)院組成的專家團開始進行評審，最后醫(yī)院在省平臺采購協(xié)議所需的藥品。但采購范圍較窄，協(xié)議所采購的藥品必須是在省級藥品采購目錄之中。且同樣缺少監(jiān)管體系，2017年5月，上海GPO因涉嫌壟斷被上海市工商局調(diào)查。但上海GPO實施效果明顯，上海醫(yī)健中心數(shù)據(jù)表明，第一輪藥價總體降幅達15個點，第三輪藥價降幅可達六成。

2.2.2 深圳藥品集團采購模式

2016年7月，深圳市衛(wèi)計委委托第三方集團組織全藥網(wǎng)科技有限公司作為深圳市GPO負責公立醫(yī)院的采購工作，深圳市藥品GPO模式正式啟動。除代表公立醫(yī)院與供應商談判，量價關聯(lián)，通過以量換價來降低采購藥品價格外，還需管理藥品采購和配送，關注藥品的質(zhì)量和供應。深圳GPO的采購流程是政府、醫(yī)院先遴選GPO組織，專家委員會編制藥品采購目錄提供給GPO，之后GPO與供應商談判，雙專家評審，醫(yī)院簽訂協(xié)議后選定從藥品配送企業(yè)，最后醫(yī)院在深圳市獨立的GPO平臺上進行采購。與上海不同之處是，深圳市的GPO由藥品經(jīng)營企業(yè)參與流通環(huán)節(jié)。但深圳市的監(jiān)管體系同樣也不完善，2016年12月深圳市GPO因涉嫌壟斷受到國家發(fā)改委調(diào)查，并要求整改。深圳市GPO實施效果明顯，GPO使得第二批采購目錄里的藥品較之前降幅達兩成多，上海市深圳市兩市的GPO模式對比具體如表1所示。

表1 上海市與深圳市GPO模式對比

2.3 我國藥品集團采購組織發(fā)展特點與存在問題分析

2.3.1 我國藥品集團采購組織發(fā)展特點

6.環(huán)境保護政策對養(yǎng)豬業(yè)發(fā)展的壓力持續(xù)增加。隨著畜牧業(yè)規(guī)?；?、集約化程度的提高，飼養(yǎng)及加工過程中產(chǎn)生的大量排泄物和廢棄物對人類、其它生物以及畜禽自身生活環(huán)境的污染愈來愈突出，已成為一個不可忽視的污染源。由于養(yǎng)殖數(shù)量增多、糞污處理相對滯后，農(nóng)村養(yǎng)殖業(yè)特別是養(yǎng)豬業(yè)糞尿處理已成為主要的污染源，對養(yǎng)殖業(yè)發(fā)展非常不利。

我國GPO發(fā)展時間較短，2000年曾進行探索，但由于缺乏完善的市場制度，并未堅持下來，近幾年也只是在上海、深圳等部分省市重新開始嘗試。目前GPO在我國的發(fā)展路線仍較模糊，主要目標也還是降低藥價，雖然藥價有所下降，但不同于美國成熟的GPO模式，我國GPO的特點是政府主導、數(shù)量少、服務和采購內(nèi)容單一。

2.3.2 我國藥品集團采購發(fā)展存在主要問題

第一，市場化程度較低。我國目前試點GPO的城市大部分過度地依賴政府部門，缺少市場競爭，市場化程度較低，不利于我國GPO的市場化發(fā)展與模式完善。

第二，容易形成壟斷。采購組織大部分由政府主導、過于集中、易形成壟斷。我國試點地區(qū)的GPO數(shù)量少，大大增加壟斷形成的可能性。

第三，商業(yè)模式不明。美國的GPO有明確且多元的與供應商議價簽訂的采購合同供會員醫(yī)院選擇。醫(yī)療機構既可以直接使用GPO商定的合同，與供應商達成采購協(xié)議，也可以以GPO提供的價格為基礎，與其他GPO或供應商談判，得到更滿意的采購價格。靈活的參與制度和多元化的采購項目讓美國醫(yī)院的采購和工作體驗感更舒適。目前我國GPO采購物品單一，范圍局限在省級集中帶量采購的中標藥品目錄。醫(yī)院無法靈活參與GPO，無法根據(jù)臨床實際和市場情況進行選擇，也缺乏多元化增值性服務項目。

3 美國藥品集團采購模式特點與核心要素

3.1 美國GPO模式的特點

3.1.1 批量采購

美國GPO可根據(jù)會員醫(yī)院的需求，將大量藥品集中于一張訂單上完成采購，而由于采購數(shù)量多、議價能力高，可獲得價格優(yōu)惠。這與我國集中帶量采購思路一致，都是以量換價。而且并不局限于藥品品種，還可將耗材、醫(yī)療器械、其他醫(yī)院需用品組合在一個“批量式采購組合”合同中，由醫(yī)院下訂單采購。

3.1.2 靈活的參與機制

美國GPO數(shù)量多，且大部分允許醫(yī)療機構自由進出。研究表明，有90%～96%的醫(yī)院加入了一個或多個自由GPO。

3.1.3 以客戶為導向的服務理念

美國GPO的服務根據(jù)參股會員醫(yī)院的需求進行安排。美國醫(yī)保改革，醫(yī)療機構急需控制采購費用，因此GPO的主要工作是幫助會員醫(yī)院與供應商進行折扣談判，節(jié)省醫(yī)院采購費用。除此之外，GPO還有幫助醫(yī)院運營及醫(yī)生工作的增值性服務項目供醫(yī)院選擇。

3.1.4 良好的行業(yè)規(guī)范及準則

美國GPO之前也涉及過行業(yè)壟斷，但長時間的發(fā)展也使其形成了良好的行業(yè)規(guī)范。從2002年起，GPO也開始制定一系列行為準則，目的在于規(guī)范其合同行為，處理相關利益沖突。美國GPO還建立了一個自愿組織HGPII(Healthcare Group Purchasing Industry Initiative)。該聯(lián)盟組織制定了一系列的行業(yè)規(guī)范監(jiān)督GPO行為。

3.2 美國GPO模式的核心要素

3.2.1 組織架構

目前美國的GPO主要有兩種類型：“整合醫(yī)療網(wǎng)絡”和“自由GPO”。整合醫(yī)療網(wǎng)絡是通過簽訂協(xié)議或控股,使得一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構聯(lián)合形成聯(lián)盟，從而建立委員會統(tǒng)一管理。自由GPO更加靈活，在美國也更為流行，醫(yī)院以會員形式控股加入自由GPO，而且這些GPO多為由多所會員醫(yī)療機構參加控股的盈利性第三方中介機構。

3.2.2 基本職能

美國GPO的主要職能是代表醫(yī)療機構與生產(chǎn)商或分銷商等供應商進行采購談判，降低采購藥價形成多種不同的合同供會員選擇，從而為會員醫(yī)院節(jié)省采購開支。近年來，隨著美國醫(yī)藥市場競爭日益激烈，GPO開始提供一系列競爭性服務，包括個性化合同、新技術評估、保險服務、數(shù)據(jù)分析、市場調(diào)查、收入管理、臨床用藥指導、病人安全管理、臨床療效評價、公共政策服務等。

3.2.3 采購流程

美國GPO在采購流程中，本身并不采購任何藥品或醫(yī)藥用品，它只是同供應商進行價格談判，具體采購工作由醫(yī)院根據(jù)談好的價格進行。主要流程如下：首先發(fā)布招標公告，邀請供應商參與投標；然后發(fā)出產(chǎn)品評估、市場評估和供應商評估這些信息請求；之后由會員醫(yī)院的臨床醫(yī)師、專家組成的臨床委員會審查市場信息和產(chǎn)品信息，最終確定品規(guī)和范圍；然后向有資質(zhì)的供應商獲取產(chǎn)品的價格信息；藥企進行投標后，與中標或有意愿的企業(yè)進行深層談判，確定基本商業(yè)條款、法律條款等合同相關條款。之后委員會參與進行藥價和合同的最終定奪；雙方都統(tǒng)一意見后就與供應商簽訂合同，最后通知會員醫(yī)院簽訂最終協(xié)議(流程如圖1所示)。

圖1 美國GPO的運作流

3.2.4 收費與利益分配

美國GPO的收益來源有以下三個：(1)供應商向GPO繳納的合同管理費(Contract Administration Fees,CAFs)；(2)醫(yī)療機構向 GPO繳納的會員費；(3)GPO提供其他服務項目的收費。這些費用用于內(nèi)部管理，交易談判，制作廣告，和其他一些活動。其中，合同管理費是 GPO運營的主要經(jīng)費來源。合同管理費是根據(jù)醫(yī)院采購量的一定比例向供應商收取不超過合同交易總金額的3%的費用，且只有當醫(yī)院使用GPO的合同時才會支付。GPO在維持日常經(jīng)營運作的前提下，還會將部分剩余費用以折扣形式返還給醫(yī)院以維護客情，或應用這部分費用開展進行其他活動。GPO也會提供一些其他的增值性服務來增加收入。

3.2.5 監(jiān)管體系

美國很早就制定了法律規(guī)范GPO的運作，美國衛(wèi)生與公眾服務部(Department of Health and Human Services)負責監(jiān)管聯(lián)邦反回扣法案下涉及GPO的條款，其中審查GPO收取的合同管理費是否在法案規(guī)定范圍內(nèi)是很重要的一部分；美國司法部(Department of Justice)和美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會(the Federal Trade Commission)負責監(jiān)管GPO壟斷行為，通過部門接受的投訴、GPO合并通知或者部門自行調(diào)查GPO是否違反聯(lián)邦反欺詐法。

3.3 美國GPO模式的成效

根據(jù)美國醫(yī)療行業(yè)集團采購協(xié)會統(tǒng)計，如今在美國96%～98%的醫(yī)院要加入至少一個GPO，平均每家醫(yī)院是2～4個GPO的會員，醫(yī)院通過GPO的購買量占總量的72%-80%。研究表明GPO能為美國醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省約10%～15%的采購成本，2008年節(jié)省開支約2300億元。由此可見GPO對降低醫(yī)療衛(wèi)生費用支出有不可缺少的作用。對工業(yè)商業(yè)醫(yī)藥企業(yè)等供應商而言，他們通過GPO節(jié)省了在醫(yī)院開展業(yè)務的額外銷售費用。也可預估需求量，降低了運營成本減少壓貨、缺貨的風險。雖然GPO使得藥企價格降低，但藥物需求量卻也得到了保證，利潤也不會有過多影響；在醫(yī)療機構方面，GPO提供的專業(yè)服務使得醫(yī)院不必在繁雜的采購事務中花費過多的時間與精力，因此能為患者提供更好地醫(yī)療服務。除此之外個性化合同、新技術評估多樣化等增值性服務大大提高了醫(yī)院運營效率。

4 我國藥品集團采購組織模式優(yōu)化思考與建議

4.1 我國GPO模式與美國GPO模式對比

4.1.1 相同點

美國GPO與中國GPO的創(chuàng)辦初始原因都是國家的醫(yī)保基金費用難以承受在醫(yī)院醫(yī)療的病人在醫(yī)保目錄藥品及醫(yī)療服務的開支，目的都是為了降低藥價，因為由于醫(yī)院醫(yī)保支付方式的轉變，醫(yī)院變成了采購主體，GPO擔任藥品采購流程里中介這個角色，通過與生產(chǎn)商或分銷商這些供應商議價或招標定價，降低藥品或其他醫(yī)療產(chǎn)品的費用，幫助醫(yī)院降低采購費用，主體服務的對象也都是醫(yī)院。

4.1.2 不同點

我國目前在試點的GPO模式也與美國的GPO模式有很大的不同，在市場化，采購范圍，GPO的實際控股者，醫(yī)療機構的參與程度和醫(yī)保支付體系都存在很大區(qū)別(具體見表2)。

表2 美國GPO與中國GPO不同點

中美GPO目的相似，但是我國GPO仍在市場化程度、采購范圍及醫(yī)院參與程度方面與美國GPO有所差距，缺乏監(jiān)管機制。醫(yī)療機構是藥品采購主體，不提高醫(yī)療機構參與程度的采購是盲目的，采購藥品與實際所需出入大，采購范圍也局限于藥品，美國GPO提供的合同和其他附加服務包含醫(yī)院一切所需。市場合理競爭才有利于發(fā)展，但目前我國GPO市場化程度太低，較美國還有很大差距，需要繼續(xù)不斷進行完善。

4.2 優(yōu)化我國GPO發(fā)展的建議與對策

4.2.1 提高GPO的市場化程度

除政府主導的GPO模式以外，政府部門可以頒布優(yōu)惠政策促進私立GPO組織的成立和發(fā)展。GPO組織數(shù)量增加促進市場化程度上升，政府與市場相互平衡，各個采購組織相互制約，有效降低壟斷的可能性。

4.2.2 建立監(jiān)管體系

完善的監(jiān)管體系是保證公平競爭的重要因素，由政府單獨設立監(jiān)管機構，或者在醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局幫助引導下建立市級監(jiān)管委員協(xié)會。維護公平競爭，定制相關制度：如一家GPO不能負責一個品規(guī)藥物在當?shù)厝酷t(yī)療機構的談判，醫(yī)院不能將其院內(nèi)全部采購工作交由單個GPO負責。

4.2.3 明確商業(yè)模式

未來我國的GPO發(fā)展，應該明確商業(yè)模式。藥品采購的主體就是醫(yī)療機構，所以醫(yī)療機構應在與GPO合作中占主要地位，而政府則是起輔助作用。每個醫(yī)院的用藥情況不同，采購目錄需根據(jù)實際臨床情況進行調(diào)整，不在集采目錄內(nèi)但醫(yī)院有需求的藥品就可以選擇通過GPO采購，即GPO承擔補充集采目錄以外藥品的職責。所以應提高醫(yī)療機構在采購流程的參與程度，而采購對象也不必局限在藥品，醫(yī)院所用到的醫(yī)療物品都可通過GPO聯(lián)系供應商進行降價采購。只要醫(yī)院有需求，也可開發(fā)額外的增值服務。GPO的收入也可參考美國，在每筆訂單中向供應商收取一定比例的服務費用，以及在向醫(yī)院提供其他的增值服務中收取服務費用。