黃金珍，劉曉文，華誠峰，王志明

（中山市中醫(yī)院骨四科，廣東 中山 528400）

股骨粗隆間骨折（IFF）屬于常見的骨折類型之一，是指發(fā)生于股骨頸基底部到小轉(zhuǎn)子水平之上的骨折。老年人因患骨質(zhì)疏松癥成為IFF 的高發(fā)群體。老年人的生理功能呈衰退性變化，本身多合并有心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，再加上IFF 導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激性刺激，因此在長期臥床期間發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險高[1]。近年來，股骨近端防旋髓內(nèi) 釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA） 內(nèi)固定術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高、牢固固定等優(yōu)勢在臨床老年IFF 的治療中得到廣泛應(yīng)用，但術(shù)后疼痛、心理壓力、手術(shù)應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素均會影響患者的手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[2]?？焖倏祻?fù)外科護理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，對圍手術(shù)期的系列護理措施進行優(yōu)化，從而最大限度地控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、達到加快術(shù)后康復(fù)進程目的的一種護理模式[3]。本次研究選取老年IFF患者78 例為研究對象，著重評估快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理對此類患者術(shù)后康復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取老年IFF 患者78 例，病例均來自廣東省中山市中醫(yī)院，入組時間為2017 年1 月至2018 年12 月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合手術(shù)指征；2）接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)；3）事先對研究內(nèi)容、風(fēng)險知情，具有高度配合性，并簽署書面協(xié)議；4）此研究已征得醫(yī)院倫理委員會審批。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在認知缺陷或合并精神疾??；2）合并肝腎疾病等嚴重病變；3）術(shù)前凝血機制異常；4）存在嚴重機體感染或全身性炎癥；5）合并惡性腫瘤。按照隨機數(shù)表法將其分為常模組（n=39）和討論組（n=39）。兩組一般資料（性別、年齡、骨折類型）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

兩組均接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)。在圍手術(shù)期，予以常模組常規(guī)護理：入院后醫(yī)生常規(guī)開出醫(yī)囑，護士按照醫(yī)囑執(zhí)行完成各項檢驗、檢查項目，異常指標(biāo)請?？漆t(yī)生會診后，給出會診意見，擇期手術(shù)。術(shù)前完善各項檢查，利用術(shù)前訪視為患者介紹手術(shù)相關(guān)要點，術(shù)前核對患者資料，麻醉醫(yī)生于術(shù)前一天會診。術(shù)中密切配合醫(yī)生的各項操作，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后觀察患者的病情，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用抗生素及其他藥物，給予其常規(guī)飲食指導(dǎo)及生活護理，并指導(dǎo)其進行關(guān)節(jié)活動及肌肉鍛煉。在出院前，對患者進行出院指導(dǎo)。在圍手術(shù)期，予以討論組快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理，實施流程如下：1）術(shù)前干預(yù)。（1）收治科室聯(lián)合急診科、檢查科室、麻醉科等共同優(yōu)化診治流程，開通綠色通道，急診科送患者快速入住收治科室。醫(yī)生開出檢驗、檢查醫(yī)囑，護士立即執(zhí)行抽血、檢驗、檢查等醫(yī)囑，檢查科室即刻協(xié)助完成各項檢查。（2）患者的檢驗、檢查結(jié)果若無異常，則麻醉師常規(guī)于術(shù)前訪視，麻醉科在患者入院24 h 內(nèi)安排會診、手術(shù)。共同探討病例，共同參與術(shù)前訪視，為患者詳細介紹、講解麻醉的風(fēng)險性、注意要點、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、手術(shù)體位等。觀察患者的情緒變化并評估其心理動態(tài)，及時予以心理疏導(dǎo)，消除其焦慮、緊張等情緒，最大限度減輕不良心理應(yīng)激。（3）實施預(yù)見性護理措施。結(jié)合既往護理經(jīng)驗，對護理過程中可能存在的問題進行分析探討，明確護理問題，包含壓瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染等。評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，實施?？茽I養(yǎng)管理，以改善其機體的營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受度。實施超前鎮(zhèn)痛，以降低術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的用量。2）術(shù)中干預(yù)。術(shù)中加強低體溫護理，合理調(diào)節(jié)手術(shù)室的室溫及濕度，提前預(yù)熱沖洗液及術(shù)中需要輸注的藥液?？刂菩g(shù)中液體的攝入量在500 ～1000 mL 之間，為患者個體化補液。術(shù)中合理調(diào)節(jié)患者的體位，以提高其舒適度。配合麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生對患者進行麻醉及手術(shù)操作，及時處理術(shù)中出現(xiàn)的各種問題。3）術(shù)后干預(yù)。（1）術(shù)后實施醫(yī)護一體化查房制度，共同管理患者，為其制定康復(fù)計劃。（2）利用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛情況進行評估，給予多模式鎮(zhèn)痛。（3）利用睡眠狀況自評量表評估患者的睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑為其使用助眠藥物，保證其充足睡眠，以利于其恢復(fù)。（4）指導(dǎo)患者早期進食，保證營養(yǎng)攝入充足，根據(jù)其實際情況逐漸從流質(zhì)食物過渡至半流質(zhì)食物、普食。（5）觀察術(shù)后的傷口情況，若發(fā)現(xiàn)傷口滲血、滲液應(yīng)及時更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，術(shù)后2 周拆線。（6）指導(dǎo)患者于術(shù)后早期進行肢體運動，術(shù)后6 h 進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、抬臀訓(xùn)練、踝趾關(guān)節(jié)訓(xùn)練及踝泵運動等，并定時協(xié)助其翻身。指導(dǎo)患者于術(shù)后第2 天進行膝關(guān)節(jié)抗阻屈伸訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練等，于術(shù)后第3 天至第4 天在四角助行器的輔助下進行站立及下地活動訓(xùn)練。綜合Harris 髖關(guān)節(jié)評分及日常生活活動能力量表評分，對患者實施離床評定，并為其制定出院計劃。（7）出院前，指導(dǎo)患者在出院后加強進行功能鍛煉，術(shù)后1 ～3 個月進行髖關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，先用四角助行器輔助行走，之后患肢逐步負重，直至棄助行器行走。術(shù)后3 ～6 個月過渡至上下樓訓(xùn)練，并對患者進行防跌倒安全教育、飲食調(diào)護等，囑其定期于門診復(fù)查[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較兩組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后下床活動時間及住院時間。2）比較兩組手術(shù)前后的疼痛程度。采用VAS 對其術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 周的疼痛程度予以評估，評分越低表示疼痛程度越輕[5]。3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，PFNA 內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥包括壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、疼痛評分作為計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較行F 檢驗；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用%表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較

討論組的術(shù)后下床活動時間和住院時間均較常模組更短（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（d，± s ）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的比較（d，± s ）

組別 術(shù)后下床活動時間 術(shù)后住院時間常模組（n=39） 7.26±2.11 16.26±5.02討論組（n=39） 4.88±1.52 13.24±3.84 t 值 3.314 2.984 P 值 0.001 0.003

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛程度的比較

兩組術(shù)前的VAS 評分比較無明顯差異（P＞0.05）。討論組術(shù)后3 d 及術(shù)后3 周的VAS 評分均較常模組更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛程度的比較（分，± s ）

表3 兩組手術(shù)前后疼痛程度的比較（分，± s ）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3 周 F 值 P 值常模組（n=39） 8.69±2.11 5.26±1.42 3.14±1.02 7.632 ＜0.001討論組（n=39） 8.72±2.15 4.33±1.14 2.43±0.76 11.225 ＜0.001 t 值 0.062 3.189 3.485 P 值 0.950 0.002 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討論組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較常模組更低（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

老年人普遍存在骨質(zhì)疏松的情況，其體質(zhì)差，多合并有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致機體處于相對低能量的狀態(tài)，因此在摔倒或受到暴力沖擊后易發(fā)生骨折[6]。IFF 是老年人常見的骨折類型之一。老年人在發(fā)生IFF 后需要臥床較長時間，肢體活動受限，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，顯著降低其生活質(zhì)量，嚴重時可威脅其生命安全，并可引起較嚴重的心理應(yīng)激及心理障礙。PFNA 內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療IFF 的一種有效手段，但在治療中易受到多方面因素的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)手術(shù)耐受度低、圍手術(shù)期心理應(yīng)激、疼痛刺激、機體生理功能紊亂、術(shù)中隱性失血等問題，加之術(shù)后長期臥床，發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，故需要加強圍手術(shù)期護理干預(yù)[7]。本次研究旨在探討快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理對老年IFF 患者術(shù)后康復(fù)效果及預(yù)后的影響，所得結(jié)果與預(yù)期結(jié)果一致。分析原因在于，快速康復(fù)外科護理是通過優(yōu)化整合多學(xué)科理念到快速康復(fù)路徑中，組織不同科室醫(yī)護人員，整合及協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，實現(xiàn)為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，從而可加快其術(shù)后的康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)外科護理作為一種新型的醫(yī)學(xué)理念及護理模式，對傳統(tǒng)的外科圍手術(shù)期護理模式進行了優(yōu)化及改進，并取得了循證醫(yī)學(xué)的肯定[8-9]。預(yù)見性護理是在現(xiàn)代護理理念下形成的一種新型護理模式，其針對性、目的性強，可應(yīng)用護理程序全面評估患者，提前預(yù)知潛在的風(fēng)險，并針對危險因素實施一系列優(yōu)化的護理措施，主動向患者提供責(zé)任化、系統(tǒng)化、規(guī)范化的護理服務(wù)，從而可最大程度地降低護理風(fēng)險，改善患者的預(yù)后[10]。本研究的結(jié)果顯示，討論組的術(shù)后下床活動時間和住院時間均較常模組更短（P＜0.05）。討論組術(shù)后3 d 及術(shù)后3 周的VAS 評分均較常模組更低（P＜0.05）。提示快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理對老年IFF 患者的術(shù)后康復(fù)進程及疼痛緩解均有顯著的促進作用。分析原因如下：在快速康復(fù)外科理念下，以促進患者術(shù)后恢復(fù)為目標(biāo)，圍繞入院、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實施全程護理干預(yù)，護理計劃更具全面性、針對性，可早期識別影響患者康復(fù)的因素，并采取一系列針對性的護理措施，有效減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后早期的飲食干預(yù)可加快患者胃腸功能的恢復(fù)，降低術(shù)后的腸道壓力，對腸道黏膜的屏障功能起到保護作用；術(shù)后實施有效的鎮(zhèn)痛護理，能減輕患者的手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后疼痛的程度；術(shù)后鼓勵患者早期進行康復(fù)鍛煉，有利于促進其胃腸功能的恢復(fù)，防止壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，并能縮短其住院時間，加快其術(shù)后康復(fù)[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，討論組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較常模組更低（P＜0.05）。分析原因如下：在圍手術(shù)期實施快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理，可建立醫(yī)護合作式關(guān)系，利用術(shù)前訪視，了解患者的病情及機體狀態(tài)，并評估護理問題、并發(fā)癥等；術(shù)前強化患者的心理干預(yù)，有效疏導(dǎo)其不良情緒，可穩(wěn)定情緒，降低不良心理應(yīng)激；充分做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，可確保手術(shù)的順利開展，增強手術(shù)室護理質(zhì)量；術(shù)中強化安全意識，通過開展體位管理、壓瘡預(yù)防、手術(shù)環(huán)境控制、輸液安全等護理活動，可對患者潛在及已經(jīng)出現(xiàn)的護理問題給予主動評估，提前制定護理計劃，積極規(guī)避風(fēng)險事件的發(fā)生，達到降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的目的，提高手術(shù)的安全性[13-14]。在陳俊飛[15]的研究中，討論組術(shù)后并發(fā)癥（壓瘡、便秘、肺部感染、靜脈血栓）的發(fā)生率為7.50%，顯著低于常模組的25.00%，這與本研究結(jié)果相一致，充分證實了本研究的可行性及科學(xué)性。

綜上所述，快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理的實施，有利于改善老年IFF 患者的術(shù)后疼痛，有效控制及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)的速率，改善患者的預(yù)后，獲得了理想的護理效果。但本次研究選取的樣本量較小，存在一定的局限性，未來需進一步擴大樣本量，進行多中心、大樣本的研究，以進一步深入分析快速康復(fù)外科聯(lián)合預(yù)見性護理干預(yù)對老年IFF患者遠期預(yù)后的影響。