王 翠

（遂寧市中心醫(yī)院檢驗科，四川 遂寧 629000）

膽道系統(tǒng)急慢性炎癥、結石病變及腫瘤均可引起膽道感染[1]。近年來，膽道感染的發(fā)病率越來越高。此病具有病情來勢兇猛、病程進展快速的特點。發(fā)生膽道感染不可或缺的兩種因素是膽道梗阻和細菌侵襲。因此，膽道感染的治療主要涉及通暢引流、解除梗阻和抗菌藥物的合理使用3 個方面[2]。臨床上一旦懷疑或確診為急性膽道感染，應盡早進行抗感染治療，但膽道感染起病急、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗所需時間較長，臨床醫(yī)生常需在膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗結果出來之前經驗性選擇抗菌藥物[3-4]。膽道感染經驗性抗菌藥物的選擇往往得益于對當?shù)蒯t(yī)院膽道感染病原菌分布及藥敏試驗的總結。至今，我院未進行過膽汁標本病原菌分布及藥敏試驗分析的相關研究。本研究對我院267 例膽道感染患者的病原學及臨床特征進行回顧性分析，了解膽汁標本病原菌分布情況及其對抗菌藥物的敏感性，旨在為臨床治療膽道感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 擇2020 年1 月1 日 至2021 年5 月31 日 遂 寧市中心醫(yī)院收治的267 例膽道感染患者為研究對象。

1.2 方法

通過查閱病歷，收集膽道感染患者的性別、年齡、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗結果、住院天數(shù)、既往膽道手術史、經驗性抗菌藥物使用及膽汁培養(yǎng)陽性后抗菌藥物目標性治療情況等資料。

1.3 納入與排除標準

依據(jù)《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011 版）》[5]，入選患者的癥狀和體征應滿足至少兩項，實驗室檢查炎癥反應指標和肝功能異常，影像學檢查提示存在膽管擴張或狹窄、結石、腫瘤等。排除合并多部位感染的患者以及正在接受糖皮質激素治療的患者。

1.4 膽汁標本病原菌檢測

無菌操作下，用無菌注射器抽取膽汁3 ～5 mL，30 min 內送臨床微生物實驗室，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3 版）[6]將膽汁標本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和沙氏培養(yǎng)基進行細菌、真菌分離及培養(yǎng)。若培養(yǎng)陽性，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)及配套的鑒定、藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結果經AES 專家系統(tǒng)校正，藥敏試驗結果的判讀參考CLSI M100-S26 標準。采用法國生物梅里埃公司的真菌藥敏板條進行真菌藥物敏感性試驗。每例患者只計第1 份標本分離的病原菌，若不同次分離出不同的病原菌，只計算非重復株。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC70603、糞腸球菌ATCC29212、陰溝腸桿菌ATCC700323、葡萄牙假絲酵母菌ATCC34449 均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5 產超廣譜β 內酰胺酶（ESBLs）確證試驗

經全自動微生物鑒定系統(tǒng)初篩為產ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌采用CLSI 推薦的酶抑制劑增強紙片擴散試驗進行產ESBLs 確證試驗。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 軟件進行相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽道感染患者的臨床資料

267 例膽道感染患者中有男116 例，女151 例；年齡14 ～86 歲，平均年齡（60.38±11.57）歲；住院時間1 ～28 天，平均住院時間（8.54±2.37）天；其中有膽囊結石伴膽囊炎113 例，膽管結石伴膽管炎98 例，急性化膿性梗阻性膽管炎12 例，膽源性胰腺炎8 例，肝膽腫瘤16 例，先天性膽總管擴張8 例，既往膽道手術后繼發(fā)感染12 例。

2.2 膽汁標本病原菌分布

267 例膽道感染患者中，185 例送檢膽汁標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，膽汁標本送檢率為69.29%（185/267）。185 例膽道感染患者送檢的膽汁標本中，118 例膽道感染患者的膽汁標本中培養(yǎng)出病原菌，膽汁培養(yǎng)的陽性率為63.78%（118/185）。118例膽道感染患者的膽汁標本中共分離出病原菌134株，其中128 例為單一病原菌感染，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，有革蘭陰性菌89 株，占66.42% ；革蘭陽性菌38 株，占28.36% ；真菌7株，占5.22%。排名前5 位的病原菌依次為大腸埃希菌（34 株，占25.37%），肺炎克雷伯菌（21 株，占15.67%），糞腸球菌（17 株，占12.69%），屎腸球菌（13株，占9.70%），陰溝腸桿菌（11 株，占8.21%）。

2.3 膽汁標本主要革蘭陰性菌藥敏試驗的結果

大腸埃希菌對厄他培南、亞胺培南的耐藥率最低（均為0.00%），其次為阿米卡星（5.88%）和哌拉西林/ 他唑巴坦（8.82%）；34 株大腸埃希菌中，23 株產ESBLs，ESBLs 陽性率為67.65%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南的耐藥率最低（均為0.00%），對阿米卡星和頭孢替坦的耐藥率均為4.76% ；21 株肺炎克雷伯菌中，9 株產ESBLs，ESBLs 陽性率為42.86%。陰溝腸桿菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星的耐藥率最低（均為0.00%），其次為哌拉西林/ 他唑巴坦（9.09%）。詳見表1。

表1 膽汁標本主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.4 膽汁標本主要革蘭陽性菌藥敏試驗的結果

糞腸球菌對克林霉素和奎寧始霉素/ 達福普汀的耐藥率最高（均為100%），其次為紅霉素（35.29%）；屎腸球菌對克林霉素、紅霉素、莫西沙星、芐青霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星的耐藥率均＞60%，對高水平慶大霉素、高水平鏈霉素、左氧氟沙星的耐藥率介于35% ～50% 之間，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。詳見表2。

表2 膽汁標本主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.5 膽道感染患者臨床特征的分布

對267 例膽道感染患者的臨床特征進行分析的結果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術史、有肝炎病史、存在膽道結石等因素與患者膽道感染的關系密切（P＜0.05）。詳見表3。

表3 膽道感染患者臨床特征的分布及構成比

2.6 膽道感染患者抗菌藥物的使用分析

267 例膽道感染患者經驗性使用的抗菌藥物主要為哌拉西林/ 他唑巴坦（164 例，占61.42%），其次為左氧氟沙星（57 例，占21.35%）和頭孢美唑（46例，占17.23%）。118 例膽道感染患者膽汁標本培養(yǎng)陽性后，89 例根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物使用，占75.42%（89/118）。

3 討論

本研究膽汁培養(yǎng)陽性率為63.78%，低于蔡軼倫等[7]報道的75.3%，但高于郁新燕等[8]報道的52.8%，這可能與地區(qū)、醫(yī)院、入選患者病情、膽汁的采集方法、培養(yǎng)儀器的不同有關。

本研究共檢出134 株病原菌，以單一病原菌感染為主，6 例為兩種病原菌混合感染。134 株病原菌中，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。此外，還檢出許多少見菌種，如弗氏檸檬酸桿菌、嗜水/ 豚鼠氣單胞菌、植生烏拉爾菌，這可能與抗菌藥物的廣泛使用造成菌群失調有關。

藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌對阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦、妥布霉素和頭孢替坦的耐藥率較低（為5.88% ～14.76%），但對喹諾酮類、部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率較高（＞60%），這可能與產ESBLs 大腸埃希菌所占比例較高有關。除了氨芐西林和慶大霉素，肺炎克雷伯菌對其他常用抗菌藥物的耐藥率均低于大腸埃希菌。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感性最高。因此，我院臨床醫(yī)生在治療革蘭陰性菌引起的輕、中度膽道感染時，可選用阿米卡星、哌拉西林/ 他唑巴坦等藥物，嚴重感染患者可考慮使用亞胺培南等碳青霉烯類藥物。對應用抗革蘭陰性菌藥物效果不佳的患者，要考慮革蘭陽性菌感染，可以選用高水平慶大霉素和高水平鏈霉素治療，重癥患者可使用萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧治療。

高齡患者（年齡＞60 歲）?；加行呐K病、糖尿病等，易發(fā)生膽道感染[9]；有膽道手術史的患者更容易發(fā)生膽汁反流，增加了致病菌逆行侵入膽道的機會[10]；乙型肝炎病毒可存在于膽道系統(tǒng)中，通過免疫損傷破壞膽道黏膜屏障，引發(fā)膽道感染；存在膽道結石時，膽道系統(tǒng)的壓力會顯著增高，導致膽汁淤積，故膽道感染的發(fā)生率較高。本研究的結果顯示，年齡＞60 歲、有膽道手術史、有肝炎病史、存在膽道結石等因素與患者的膽道感染關系密切，對于具有以上危險因素的人群應給予密切關注和適時干預。

綜上所述，我院膽道感染患者膽汁培養(yǎng)送檢率較低，病原菌分布廣泛。在今后的診療工作中，臨床醫(yī)生在對疑似膽道感染患者進行早期經驗治療的同時，應將留取膽汁標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗作為常規(guī)做法，待膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗結果回報后及時調整抗菌藥物的使用，以提高膽道感染的臨床治愈率。