施權(quán)峰，宋惠秀，吳小妮，呂厚忠，陳巨鵬，黃海樣，安煒斌，吳俊威

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣東 海豐 516400）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，保守治療的療效欠佳。對(duì)于終末期KOA 患者，目前臨床上多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療[1]。但不少患者在TKA 后的早期會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來隨著康復(fù)治療理念和治療手段的不斷發(fā)展，圍手術(shù)期的康復(fù)管理被認(rèn)為是一種較低成本的能夠幫助患者術(shù)后康復(fù)的有效手段。加速康復(fù)外科（ERAS）理念近年來逐漸運(yùn)用于外科領(lǐng)域，尤其是圍手術(shù)期的康復(fù)管理上[2]。當(dāng)前，在ERAS 理念下以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的集束化管理模式和醫(yī)護(hù)一體化管理模式運(yùn)用較多。但將這兩種管理模式運(yùn)用于TKA 患者圍手術(shù)期康復(fù)管理中的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)尚不清楚。因此，本研究以2021 年1 月1 日至2022 年3 月1 日期間于海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院骨科接受TKA 且符合標(biāo)準(zhǔn)的60 例KOA 患者為研究對(duì)象，在圍手術(shù)期分別給予其ERAS 集束化管理與醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理，評(píng)估二者在TKA 患者圍手術(shù)期康復(fù)管理中的應(yīng)用價(jià)值，為今后KOA 終末期行TKA 患者治療方法和圍手術(shù)期康復(fù)管理措施的改進(jìn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021 年1 月1 日至2022 年3 月1 日期間于海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院骨科接受TKA 且符合標(biāo)準(zhǔn)的60 例KOA 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前診斷為單純性KOA，無嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形、周圍韌帶損傷、肌力異常者；2）術(shù)中使用天津正天膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)系統(tǒng)者；3）無長(zhǎng)期激素服用史、無其他代謝性骨病者；4）治療期間未使用其他方法治療者；5）隨訪期間未發(fā)現(xiàn)其他外傷及代謝性疾病者；6）隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；7）能按要求定期復(fù)查，依從性好，能夠配合課題研究者；8）經(jīng)檢查身體狀況符合手術(shù)要求，由同一位資深骨科主任醫(yī)師行單側(cè)TKA 者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前診斷為非單純性KOA，存在膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、周圍韌帶損傷、肌力異常者；2）合并惡性腫瘤或全身性代謝性疾病者；3）長(zhǎng)期使用激素者；4）拒絕合作，包括不能堅(jiān)持治療、檢查、隨訪或加用其他治療方案者；5）可疑有全身或局部感染者；6）病情危重及由于納入觀察可能加劇病情或其他有悖醫(yī)德不適合納入者；7）對(duì)非甾體類抗炎藥過敏者；8）一切有出血風(fēng)險(xiǎn)者。將所選病例按照隨機(jī)數(shù)表法分為集束組和一體組，每組各有患者30 例。在集束組中，有男性病例6例，女性病例24 例；其年齡最大80 歲，最小53 歲，均值（65.16±2.15）歲；其病程最長(zhǎng)20 年，最短2 年，均值（10.74±1.23）年。在一體組中，有男性病例7例，女性病例23 例；其年齡最大81 歲，最小53 歲，均值（65.20±2.10）歲；其病程最長(zhǎng)20 年，最短2.5年，均值（10.78±1.25）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并于研究開始前為所有病例介紹本次試驗(yàn)，以口頭形式向其本人或其指定的代理人全面、詳細(xì)地介紹本試驗(yàn)的相關(guān)流程和可能的收益及風(fēng)險(xiǎn)，并確保其自愿在“知情同意書”上簽字。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

單純性KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛；2）經(jīng)X 線片檢查（站立位或負(fù)重位）提示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變；3）關(guān)節(jié)緣骨贅形成；4）關(guān)節(jié)液（至少2 次）清亮、黏稠，其中白細(xì)胞（WBC）的數(shù)量＜2000 個(gè)/mL；5）年齡≥40 歲；6）膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間≤30 min/d ；7）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音（感）。

1.3 方法

TKA 均由同一位高年資主任醫(yī)師完成，麻醉方法采取氣管插管全麻麻醉，切口為膝前正中切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)入路，兩組患者均采用相同的手術(shù)方法和技術(shù)，術(shù)中均使用天津正天膝關(guān)節(jié)固定平臺(tái)系統(tǒng)。在圍手術(shù)期，給予集束組患者ERAS 集束化管理，方法是：1）入院前管理。入院前對(duì)患者進(jìn)行一般情況調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)支持，評(píng)估其心理生理狀態(tài)，并向其普及TKA的相關(guān)知識(shí)。2）術(shù)前管理。向患者口頭介紹本試驗(yàn)的相關(guān)流程和可能的收益及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其實(shí)施心理支持，以緩解其焦慮情緒。再次評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和心肺功能，并對(duì)其實(shí)施麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3）術(shù)中管理。根據(jù)循證依據(jù)，采用止血帶等措施來減少患者術(shù)中的出血量，合理為其選擇麻醉方案。4）術(shù)后管理。術(shù)后參照循證依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、本體感覺與平衡功能訓(xùn)練、促進(jìn)步行能力恢復(fù)訓(xùn)練等，預(yù)防并減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。5）出院管理。出院后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，督促其完成相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練。在圍手術(shù)期，給予一體組患者醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理，方法是：1）醫(yī)護(hù)協(xié)同小組化。責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以患者為中心，組建醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)診療小組，使患者從入院到出院均由相對(duì)固定的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為其提供連續(xù)、協(xié)同的診療及護(hù)理服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員通過共同評(píng)估、決策、教育等完善并實(shí)施加速康復(fù)流程方案，并通過醫(yī)護(hù)共同查房、討論、核查及監(jiān)測(cè)，制定患者的診療及護(hù)理路徑，強(qiáng)化加速康復(fù)流程的實(shí)施。2）術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育及安全評(píng)估臨床路徑化。為保證患者術(shù)前準(zhǔn)備的流程化、規(guī)范化，醫(yī)護(hù)一體加速康復(fù)診療小組需組織專家充分討論確定患者需要進(jìn)行的術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目及相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，并制定成規(guī)范的臨床路徑，以提高術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育的針對(duì)性和流程化。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員共同討論制定適合該類患者的安全評(píng)估系統(tǒng)，包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、疼痛評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，以保證加速康復(fù)流程實(shí)施的安全性。3）術(shù)后康復(fù)合作化。責(zé)任醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行共同評(píng)估后，為其制定個(gè)體化的加速康復(fù)流程目標(biāo)，并加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通交流，采用講座和視頻等形式教會(huì)患者促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的方法，強(qiáng)化ERAS 理念，以促進(jìn)加速康復(fù)流程目標(biāo)的達(dá)成。4）傷口治療專業(yè)化。科室成立?？苽谧o(hù)理小組，由傷口?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行傷口管理，包括壓瘡的預(yù)防、手術(shù)切口及造口的護(hù)理等。5）出院隨訪延續(xù)化。責(zé)任醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)及隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別于術(shù)前、術(shù)后第1 天、第4 天、第7 天、第14 天采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛的程度。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其膝關(guān)節(jié)疼痛越強(qiáng)烈。分別于術(shù)前、術(shù)后第7天、第14 天采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)的功能，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其膝關(guān)節(jié)功能越好。采用自制的問卷調(diào)查兩組患者對(duì)圍手術(shù)期康復(fù)管理滿意度，該問卷包括滿意、一般滿意、不滿意三個(gè)選項(xiàng)，統(tǒng)計(jì)各選項(xiàng)例數(shù)，滿意率與一般滿意率之和為總滿意率。

本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，分別以t、χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1 天、第4 天、第7 天及第14 天，集束組患者的VAS 評(píng)分均低于一體組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度的對(duì)比（分，± s）

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度的對(duì)比（分，± s）

組別 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第4 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第14 天集束組（n=30） 7.33±1.34 5.85±0.50 5.02±0.38 3.25±0.41 2.06±0.33一體組（n=30） 7.26±1.25 6.10±0.48 5.26±0.22 3.58±0.33 2.33±0.28 t 值 0.209 1.976 2.994 3.434 3.417 P 值 0.418 0.027 0.002 0.001 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的HSS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7 天及第14 天，一體組患者的HSS 評(píng)分均高于集束組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的對(duì)比（分，± s ）

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的對(duì)比（分，± s ）

組別 HSS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后第7 天 術(shù)后第14 天集束組（n=30）55.80±3.56 68.99±3.75 80.15±1.66一體組（n=30）54.99±2.36 75.40±5.37 86.25±2.59 t 值 1.039 5.360 10.861 P 值 0.152 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者對(duì)圍手術(shù)期康復(fù)管理滿意度的對(duì)比

兩組患者對(duì)圍手術(shù)期康復(fù)管理的總滿意率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者對(duì)圍手術(shù)期康復(fù)管理滿意度的對(duì)比[例（%）]

3 討論

KOA 作為一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，在中老年人群中比較常見。此病患者通常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、異常骨贅形成等臨床表現(xiàn)，還有一些患者會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉無力、增生性滑膜炎等[3]。KOA 是導(dǎo)致老年人殘疾的一個(gè)主要原因。近年來隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的增多，KOA 的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)。KOA 呈現(xiàn)出慢性進(jìn)展的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，同時(shí)也會(huì)加重其家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床上治療KOA 的方法有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。對(duì)于終末期KOA 患者來說，TKA 是其常用且有效的手術(shù)方式之一。通過行TKA，可使患者的持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛得到緩解，改善其膝關(guān)節(jié)的功能，進(jìn)而可使其生活質(zhì)量得到顯著提升[4]。但進(jìn)行TKA 后患者通常會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，包括炎癥反應(yīng)、腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降等。如何有效避免TKA 后出現(xiàn)的各種問題，促進(jìn)患者早日康復(fù)，成為當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容[5]。ERAS 是指在圍手術(shù)期基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)開展的相關(guān)管理/護(hù)理措施，目的是促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)。ERAS 的核心在于減輕患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，避免其術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，促進(jìn)其早日康復(fù)[6]。ERAS 理念最初應(yīng)用于腹部外科手術(shù)中，之后逐漸向關(guān)節(jié)外科延伸。相關(guān)的研究指出，ERAS 能夠利用循證依據(jù)優(yōu)化TKA患者圍手術(shù)期的護(hù)理/管理措施，減輕其術(shù)后疼痛，改善其心理狀態(tài)，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，進(jìn)而可使其術(shù)后住院的時(shí)間縮短，減少其醫(yī)療費(fèi)用，提高其滿意度。現(xiàn)階段，ERAS 在臨床上的應(yīng)用模式較多，ERAS 集束化管理就是其中之一。ERAS 集束化管理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過制定個(gè)性化的管理措施，可使各項(xiàng)診療及護(hù)理工作更具針對(duì)性與整體性，同時(shí)也能提高護(hù)理/管理措施的系統(tǒng)性與全面性，使患者享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而可對(duì)其康復(fù)結(jié)局起到改善作用[7]。相關(guān)的研究指出，在圍手術(shù)期對(duì)TKA 患者實(shí)施集束化護(hù)理，不僅對(duì)其術(shù)后的肢體疼痛有改善作用，同時(shí)也對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到促進(jìn)作用，使護(hù)患之間溝通增加，提升患者參與康復(fù)鍛煉的積極性[8]。

當(dāng)前，隨著臨床研究及實(shí)踐的不斷深入，發(fā)現(xiàn)在ERAS 中護(hù)理人員承擔(dān)著重要角色，不僅涉及患者的健康宣教及對(duì)應(yīng)問題的處理，還涉及各環(huán)節(jié)措施的快速有效落實(shí)。在TKA 患者的圍手術(shù)期，ERAS 的實(shí)施要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到全方位合作，將其自身價(jià)值充分發(fā)揮出來。因此，在TKA 患者的圍手術(shù)期需要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理模式。醫(yī)護(hù)一體化ERAS管理模式的應(yīng)用不僅可使臨床診療及護(hù)理工作的質(zhì)量得到提升，同時(shí)對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極的作用[9]。該模式通過醫(yī)護(hù)人員的全方位合作，能增加醫(yī)生、護(hù)士、患者之間的溝通與交流，且醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)責(zé)任，可充分激發(fā)其主觀能動(dòng)性，使診療及護(hù)理工作質(zhì)量得到顯著提升。在醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理模式實(shí)施的過程中，以往的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系被打破，形成了新的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系。通過這種方式，醫(yī)生能夠及時(shí)得到更加準(zhǔn)確的患者信息，護(hù)理人員也可與醫(yī)生一同對(duì)臨床護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整，另外還可使患者能夠更全面地掌握自身的病情及恢復(fù)狀況[10]。在醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理模式中，治療及護(hù)理措施均能得到及時(shí)、有效的落實(shí)，患者可享受到動(dòng)態(tài)的治療及護(hù)理服務(wù)，這對(duì)其術(shù)后快速康復(fù)有積極的意義。該管理模式的應(yīng)用可使醫(yī)護(hù)之間密切協(xié)作，且分工合理，為圍手術(shù)期患者提供切實(shí)有效的管理及護(hù)理措施。醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行查房及交班工作，可共同商討患者的病情及康復(fù)要點(diǎn)，使護(hù)理人員能夠更加準(zhǔn)確地了解患者的康復(fù)狀況，進(jìn)而可使各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)更加具體化與專業(yè)化，預(yù)防高危因素的出現(xiàn)，避免護(hù)理差錯(cuò)[11]。相關(guān)的研究指出，在TKA 患者圍手術(shù)期實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化快速康復(fù)護(hù)理不僅對(duì)其身體鍛煉的自我效能有提升作用，有效改善其膝關(guān)節(jié)的功能，還可使其更加滿意與認(rèn)可臨床工作[12]。

本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后第1 天、第4 天、第7天及第14 天，集束組患者的VAS 評(píng)分均低于一體組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第7 天及第14 天，一體組患者的HSS 評(píng)分均高于集束組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者對(duì)圍手術(shù)期康復(fù)管理的總滿意率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示這兩種管理模式在TKA 患者的圍手術(shù)期康復(fù)管理中均可取得較為理想的療效，且各具優(yōu)勢(shì)。在ERAS 集束化管理中，手術(shù)之前通過與患者溝通，一方面了解其實(shí)際情況，另一方面也讓其對(duì)手術(shù)情況有所了解，做好術(shù)前各方面的準(zhǔn)備工作，幫助其建立手術(shù)的信心，提高對(duì)手術(shù)的配合度；手術(shù)過程中根據(jù)循證依據(jù)確保手術(shù)順利進(jìn)行，避免不良因素的影響；手術(shù)結(jié)束后結(jié)合循證依據(jù)強(qiáng)調(diào)肢體功能鍛煉的重要性，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有積極作用。在醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理中，組建醫(yī)護(hù)一體化加速康復(fù)診療小組，由醫(yī)生與護(hù)士共同參與患者的診療及護(hù)理工作，術(shù)前制定臨床路徑，使各項(xiàng)工作更加流程化、具體化；術(shù)后同樣也由醫(yī)生與護(hù)士共同制定康復(fù)流程，提高其針對(duì)性與全面性，最終可促進(jìn)患者順利康復(fù)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理與ERAS 集束化管理在TKA 患者的圍手術(shù)期康復(fù)管理中各具優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)一體化ERAS 管理能快速促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而ERAS 集束化管理能減輕患者術(shù)后疼痛的程度，且患者對(duì)這兩種管理模式的滿意度均較高。本研究對(duì)促進(jìn)TKA 后患者的康復(fù)提供了循證依據(jù)。