宋永樹

胃癌是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一[1]。我國(guó)癌癥發(fā)病率逐年攀升，癌癥的防控形勢(shì)也越來越嚴(yán)峻。老年病人生理功能儲(chǔ)備較低，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，常伴有合并癥，可導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，需要謹(jǐn)慎管理[2-4]。有研究表明，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，而不增加胃切除術(shù)后病人的風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)是影響腹部手術(shù)后恢復(fù)的主要因素[6]。ERAS指南建議在胃手術(shù)后第1天開始口服營(yíng)養(yǎng)[7]。有研究表明，胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)的可行性，證明腸道功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥沒有增加[8]。本研究探討胃癌切除術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)的老年病人對(duì)早期口服營(yíng)養(yǎng)的耐受性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2020年12月在我院接受胃癌手術(shù)的病人169例。均為胃癌切除術(shù)后早期接受口服營(yíng)養(yǎng)的病人。排除52例，包括未行胃切除的病人18例，出血或穿孔而接受急診手術(shù)12例，其他惡性腫瘤聯(lián)合手術(shù)3例，資料不完整19例。本研究納入了病人117例。我們將117例病人分為年齡>70歲和年齡≤70歲的兩組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病人臨床病例特征比較

二、方法

1.手術(shù)方法 ：所有病人均根據(jù)胃癌診療指南進(jìn)行胃切除和淋巴結(jié)清掃[9]。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后，進(jìn)行Billroth Ⅰ，Billroth Ⅱ或Roux-en-Y胃空腸吻合術(shù)。全胃切除術(shù)后，進(jìn)行Roux-en-Y食管空腸吻合術(shù)或連續(xù)性空腸間置代胃術(shù)(雙通道)。近端胃切除術(shù)后，進(jìn)行食管-殘胃吻合、間置空腸吻合、間置空腸儲(chǔ)袋吻合及雙通道吻合等。

2.術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)不耐受的定義：由于不良腹部癥狀的發(fā)生而需要中斷口服飲食。記錄有關(guān)不耐受性發(fā)生時(shí)間，相關(guān)腹部癥狀以及發(fā)生不耐受后禁食時(shí)間的數(shù)據(jù)。對(duì)于出現(xiàn)不耐受的病人，將口服飲食恢復(fù)的時(shí)間記錄為飲食開始的第1天。

3.術(shù)后管理及口服營(yíng)養(yǎng)液方法：術(shù)后采用ERAS進(jìn)行管理，根據(jù)臨床檢查，飲食史，體重減輕和實(shí)驗(yàn)室檢查，在手術(shù)前定期評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于診斷為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人，使用靜脈全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持4～7天。術(shù)后第1天予清流質(zhì)飲食，第2天半流飲食，逐漸過渡至正常飲食。有發(fā)熱征象時(shí)不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。應(yīng)用成品營(yíng)養(yǎng)制劑，傳統(tǒng)的“清流質(zhì)”和“全流質(zhì)”飲食不能夠提供充足的營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)，不建議常規(guī)應(yīng)用

4.口服不耐受處理方案 ：當(dāng)病人出現(xiàn)早期口服營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)需要中斷口服飲食，根據(jù)相關(guān)癥狀給予對(duì)癥處理，如給予胃腸減壓、腹部熱敷物理治療,并應(yīng)用抑制胰酶分泌藥物,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療,同時(shí)口服或胃管內(nèi)注入石蠟油,并多次低壓灌腸等輔助處理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.早期口服營(yíng)養(yǎng)不耐受 ：術(shù)后出現(xiàn)口服營(yíng)養(yǎng)不耐受21例，占17.9%。大多數(shù)病人(47.6%)在術(shù)后前2天出現(xiàn)不耐受。在21例病人中，腹部平片上顯示異常結(jié)果10例，提示胃淤滯或腸梗阻。年齡>70歲組和年齡≤70歲組不能耐受的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。發(fā)生不耐受后的平均禁食時(shí)間為(2.8±2.4)天，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最常見的腹部癥狀是腹脹。年齡>70歲組比年齡≤70歲嘔吐發(fā)生率更高，分別為2.4%和 1.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組術(shù)后結(jié)果比較見表3。年齡>70歲組的全身并發(fā)癥發(fā)生率較高(14.6% vs 5.3%，P=0.011)；但兩組局部并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(17.0% vs 14.5%，P=0.082)，平均住院時(shí)間年齡≤70歲組和年齡>70歲組分別為14.5天和13.5天(P=0.240)。當(dāng)我們分別比較吻合口相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，兩組吻合口漏，出血和狹窄的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P=0.384)。

表2 兩組早期口服營(yíng)養(yǎng)不耐受比較

表3 兩組術(shù)后結(jié)果比較

討論

本研究比較接受胃切除的病人對(duì)早期口服營(yíng)養(yǎng)的不耐受性，結(jié)果表明，117例病人中有21例對(duì)胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)不耐受，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡>70歲組吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口漏，出血或狹窄無(wú)顯著增加，術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)可以安全地用于胃切除術(shù)后的老年病人。有研究表明，胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)的安全性和可行性[8]。然而，以前的研究主要集中在住院時(shí)間或術(shù)后并發(fā)癥，以證明早期口服營(yíng)養(yǎng)的可行性和安全性。由于胃切除術(shù)后腹部癥狀相對(duì)頻繁，許多胃腸外科醫(yī)生仍然擔(dān)心病人對(duì)早期口服營(yíng)養(yǎng)的耐受性，需要保證良好的耐受性才能安全地應(yīng)用早期口服營(yíng)養(yǎng)。大多數(shù)病人在發(fā)生不耐受后2～3天內(nèi)能夠恢復(fù)口服飲食。有研究報(bào)道，術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)與常規(guī)喂養(yǎng)的飲食耐受性沒有顯著差異[10-12]。然而，這些研究用的是不同的標(biāo)準(zhǔn)來定義不耐受性，如鼻胃管重新插入，胃腸相關(guān)癥狀的發(fā)生率、腹脹、惡心或嘔吐等。我們的研究嚴(yán)格定義了與口服飲食有關(guān)的不耐受性，即由于不良胃腸道癥狀而中斷至少一餐。這種方法旨在客觀地確定與胃腸道不耐受相關(guān)的口服飲食方案的偏差。有研究表明，腹部手術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)的臨床益處。Lewis等[6]的一項(xiàng)涉及13項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期口服營(yíng)養(yǎng)可減少住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。Willcutts等[13]的一項(xiàng)薈萃分析包括8項(xiàng)關(guān)于上消化道手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和7項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，早期口服營(yíng)養(yǎng)顯著縮短了住院時(shí)間，吻合口漏、再次手術(shù)或再入院率沒有顯著增加。早期口服營(yíng)養(yǎng)與較短的住院時(shí)間和較早的腸道功能恢復(fù)相關(guān)，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥[8]。

ERAS指南建議胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)闆]有任何不良事件報(bào)告[14]。胃外科手術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食具有安全性，有利于術(shù)后康復(fù)[15-16]。術(shù)后第1天進(jìn)食并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，且可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。早期經(jīng)口進(jìn)食有助于減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[17]。因此，除腸道功能障礙、吻合口漏、腸梗阻或胃排空延遲風(fēng)險(xiǎn)等病人外，建議胃手術(shù)后第1天可予清流質(zhì)飲食，第2天半流飲食，然后逐漸過渡至正常飲食[17]。老年手術(shù)病人免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)狀況差或體力活動(dòng)減少。此外，老年病人更可能表現(xiàn)出各種合并癥，這可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[18]。盡管存在這些擔(dān)憂，但我們的研究結(jié)果表明，早期口服營(yíng)養(yǎng)可以安全地用于接受胃切除術(shù)的老年病人。

除了不耐受之外，吻合口的安全性也是阻礙外科醫(yī)生在胃切除術(shù)后積極采用早期口服營(yíng)養(yǎng)的主要因素。該因素在全胃切除術(shù)后尤其重要，因?yàn)槭彻芸漳c吻合術(shù)被認(rèn)為更容易發(fā)生吻合口漏。本研究中，早期口服營(yíng)養(yǎng)吻合口漏的發(fā)生率僅為3.4%，與之前有關(guān)胃切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的研究報(bào)道相當(dāng)[19]。之前曾有報(bào)道全胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(包括吻合口漏)并未顯著增加[20]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，上消化道手術(shù)后早期喂養(yǎng)可以增加傷口愈合和吻合口強(qiáng)度[21]。許多研究已經(jīng)很好地證明了與早期口服營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的吻合口安全性。

總之，早期口服營(yíng)養(yǎng)應(yīng)作為ERAS的一個(gè)組成部分實(shí)施。我們的研究表明，老年病人胃切除術(shù)后早期口服營(yíng)養(yǎng)的不耐受發(fā)生率沒有顯著差異。早期口服營(yíng)養(yǎng)可以安全地用于接受胃切除術(shù)的老年病人。