張劍飛 沈鶴 邱建宏 趙新鴻 李方龍 常顏 張微微

病人,女性，63歲。因壓力性尿失禁術(shù)后5年，排尿困難1年，于2020年5月13日到我院就診。病人5年前因壓力性尿失禁在外院行經(jīng)陰道閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O)手術(shù)治療，術(shù)后病人訴治療效果可。4年前病人反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。尿常規(guī)檢查提示：白細胞++。診斷為泌尿系感染，給予抗感染治療。1年前出現(xiàn)排尿費力，行泌尿系超聲檢查未見明顯異常。排尿困難較前明顯加重，仍反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。尿常規(guī)：白細胞+++。泌尿系超聲未見明顯異常。膀胱尿道鏡：見尿道內(nèi)口附近一結(jié)石，大小約1.0 cm，棕黃色，類圓形，較固定，活動度差，用膀胱鏡不能推入膀胱內(nèi)，結(jié)石與尿道3點和9點處相鄰處可見少許網(wǎng)狀異物。診斷為：(1)吊帶侵蝕尿道；(2)尿道結(jié)石；(3)泌尿系感染。經(jīng)控制泌尿系感染后，在椎管麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)中將尿道結(jié)石擊碎后見吊帶外露，吊帶已經(jīng)侵入后尿道腔內(nèi)，成網(wǎng)狀橫跨在后尿道3點至9點處，長約1.0 cm。后更換為等離子電切鏡用棒狀電極將侵入尿道內(nèi)吊帶自根部將其切除。術(shù)后留置尿管1周后拔除，病人排尿通暢，未見壓力性尿失禁復(fù)發(fā)。術(shù)后2個月復(fù)查膀胱尿道鏡見尿道黏膜光滑。

討論壓力性尿失禁(stress urinary incontinence SUI)是指咳嗽或者打噴嚏等腹壓增加時出現(xiàn)尿液不自主由尿道外口流出[1]。手術(shù)是目前治療中重度壓力性尿失禁的主要方法，以“吊床理論”為基礎(chǔ)的無張力尿道懸吊術(shù)已經(jīng)成為國際公認的治療壓力性尿失禁的行之有效的治療手段[2]。吊帶侵蝕尿道并繼發(fā)結(jié)石形成為較罕見的并發(fā)癥，吊帶侵蝕是指吊帶通過對組織施壓、切割等作用引起自身暴露、突出以及穿孔，是尿道懸吊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥之一[3]。根據(jù)侵蝕發(fā)生的部位分為陰道侵蝕、膀胱侵蝕和尿道侵蝕，侵蝕總的發(fā)生率約為6%，其中尿道侵蝕發(fā)生率為2.7%，侵蝕的平均發(fā)生時間為10.9個月[4-5]。臨床表現(xiàn)為吊帶侵入尿道形成異物，可反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染，導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛，嚴重時可伴有發(fā)熱。繼發(fā)尿道結(jié)石形成，可導(dǎo)致排尿困難，嚴重時可出現(xiàn)尿瘺、尿失禁等。膀胱尿道鏡檢查并結(jié)合手術(shù)病史可明確診斷。尿道侵蝕的原因分析包括：(1)材料本身的特性：目前常用的吊帶為聚丙烯人工合成材料，為體內(nèi)置入異物，不排除病人對聚丙烯材料的排異反應(yīng)，進而引起吊帶侵蝕尿道；(2)吊帶過緊，張力太大，尿道局部受壓，沒有做到真正的無張力，吊帶的慢性切割力逐漸侵入尿道；(3)感染因素：術(shù)前手術(shù)部位慢性炎癥或者局部感染未控制，準備不足，術(shù)中無菌操作不嚴，手術(shù)操作經(jīng)驗不足，損傷大，出血多等均可能導(dǎo)致感染發(fā)生；(4)游離陰道黏膜和尿道周圍間隙，多尿道平面的過度解剖使尿道周圍組織過薄，或者術(shù)中尿道損傷未及時發(fā)現(xiàn)；(5)穿刺路徑過高，使吊帶懸吊角度減小，張力增大，形成慢性切割力，導(dǎo)致吊帶侵蝕尿道[6]。吊帶侵蝕尿道可行腔內(nèi)微創(chuàng)治療，如繼發(fā)尿道結(jié)石，可行膀胱鏡下氣壓彈道碎石術(shù)或者鈥激光碎石將結(jié)石擊碎清除，突入尿道的吊帶可用等離子電切鏡或者鈥激光、剪刀等方式將其切除，術(shù)后留置尿管1～2周，待尿道黏膜覆蓋創(chuàng)面后可拔除尿管。腔內(nèi)治療既可切除侵蝕尿道的吊帶，恢復(fù)正常排尿，同時因其手術(shù)創(chuàng)傷小，僅處理腔內(nèi)吊帶，尿道周圍吊帶形成的周圍組織纖維化未受到影響，因此，出現(xiàn)尿失禁復(fù)發(fā)的幾率較小。腔內(nèi)微創(chuàng)治療是治療吊帶侵蝕尿道的值得推薦的行之有效的治療方法之一[7]。