徐 凌

（通用醫(yī)療西安醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安，710400）

膽囊的疾病有許多種，例如急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性膽囊穿孔、膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥、膽囊惡性腫瘤等。手術(shù)是治療膽囊疾病的主要方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科應(yīng)用率較高的一種微創(chuàng)術(shù)式，因此具有創(chuàng)傷性小、切口美觀、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，在很大程度上已經(jīng)代替了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。但手術(shù)作為機(jī)體最大的應(yīng)激源，要確保手術(shù)的順利實(shí)施及手術(shù)成功率，因此要求醫(yī)生必須具備高超的操作技能，同時(shí)還需配合高效的手術(shù)室護(hù)理。以往實(shí)施的常規(guī)手術(shù)室護(hù)理措施較少，僅是關(guān)注患者的病情以及簡(jiǎn)單手術(shù)前后護(hù)理，很難滿足患者的心理需求，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)消極心理，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。手術(shù)室護(hù)理路徑是以某種手術(shù)、疾病為研究對(duì)象，以時(shí)間為橫軸所開(kāi)展的一系列具有科學(xué)性、有序性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。有研究表明在手術(shù)室護(hù)理中引入該護(hù)理程序后，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員能夠更快了解和掌握的相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，提高綜合護(hù)理質(zhì)量，明顯的減少護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生。本研究選取2018年9月～2021年7月期間通用醫(yī)療西安醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的78例患者來(lái)進(jìn)行研究，采用對(duì)比研究的方法探討實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用手術(shù)室護(hù)理路徑的效果情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2021年7月期間通用醫(yī)療西安醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的78例患者作為研究對(duì)象。將受試者根據(jù)隨機(jī)抽簽的方法分為對(duì)照組和研究組，各39例。對(duì)照組中，男性21例，女性18例；年齡26～69歲，平均年齡（48.32±3.57）歲；其中膽囊結(jié)石18例，急性膽囊炎11例，膽囊息肉7例，膽囊息肉伴膽結(jié)石3例；病程5～27個(gè)月，平均病程（16.52±3.41）個(gè)月；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)：I級(jí)19例、II級(jí)20例；文化程度：大專（及以上）15例、高中14例、初中（及以下）10例。研究組中，男性20例，女性19例；年齡25～68歲，平均年齡（48.16±3.73）歲；其中膽囊結(jié)石15例，急性膽囊炎12例，膽囊息肉8例，膽囊息肉伴膽結(jié)石4例；病程7～25個(gè)月，平均病程（16.59±3.38）個(gè)月；ASA分級(jí)：I級(jí)21例、II級(jí)18例；文化程度：大專（及以上）16例、高中12例、初中（及以下）11例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者本人及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書(shū)。本研究已獲得通用醫(yī)療西安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診需要進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌癥；②溝通能力良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹部手術(shù)史、不耐受手術(shù)者；②凝血機(jī)制異常者；③具有心肺功能不全、膽囊穿孔、合并腹腔感染、惡性腫瘤者；④精神疾病、有認(rèn)知障礙及不能有效交流者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前訪視中做好宣教工作及患者的情緒疏導(dǎo)，向患者說(shuō)明術(shù)前相關(guān)配合事項(xiàng)及注意事項(xiàng)，回答患者提出的問(wèn)題。術(shù)中進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)后向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)，并給予飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)等。

研究組患者接受手術(shù)室護(hù)理路徑，具體為：①術(shù)前護(hù)理路徑：術(shù)前1 d強(qiáng)化術(shù)前訪視，全面評(píng)估病情，詳細(xì)向患者講解腹腔鏡手術(shù)操作流程、治療優(yōu)勢(shì)及手術(shù)安全性，通過(guò)主動(dòng)溝通、交流等方式了解患者存在的心理問(wèn)題以及誘發(fā)心理問(wèn)題的原因，根據(jù)患者的情緒變化、家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況等給予一定的安慰及鼓勵(lì)，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其配合度。指導(dǎo)患者通過(guò)看電視、聽(tīng)音樂(lè)、玩手機(jī)等方式轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，冥想時(shí)配合深呼吸，盡可能全身心放松。手術(shù)室護(hù)士提前準(zhǔn)備術(shù)中所需儀器、設(shè)備及物品，仔細(xì)檢查所有器械、設(shè)備，保證可以正常運(yùn)行，同時(shí)確保數(shù)量及性能的準(zhǔn)確性。②術(shù)中護(hù)理路徑：巡回護(hù)士術(shù)前1 d仔細(xì)檢查各個(gè)儀器設(shè)備，確保正常運(yùn)行。手術(shù)當(dāng)天患者進(jìn)入手術(shù)室后再次審核病歷及手術(shù)信息，檢查護(hù)理路徑表，簡(jiǎn)要向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程并給予語(yǔ)言安慰及鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者放松身心。手術(shù)開(kāi)始前建立靜脈通路，協(xié)助患者取手術(shù)體位并進(jìn)行相應(yīng)固定，同時(shí)協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。安置腹腔鏡，接通電源，調(diào)整光源及各參數(shù)。與器械護(hù)士配合連接好攝像頭、電凝線、氣腹管等，建立氣腹后調(diào)整腹壓。手術(shù)開(kāi)始后取頭高腳底位，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)并協(xié)助處理。標(biāo)本取出后立刻采用固定液處理預(yù)防污染。器械護(hù)士術(shù)前1 d與巡回護(hù)士共同檢查儀器設(shè)備。手術(shù)當(dāng)天熟練掌握各類器械使用步驟及分類，密切配合手術(shù)醫(yī)生，做到準(zhǔn)確傳遞器械，取出膽囊時(shí)加強(qiáng)手術(shù)切口的保護(hù)，預(yù)防感染。手術(shù)結(jié)束時(shí)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械及物品。③術(shù)后護(hù)理路徑：術(shù)后第1 d入病房巡視，詢問(wèn)患者切口疼痛進(jìn)食、排氣情況，利用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛感，對(duì)于≤3分者，可指導(dǎo)患者以非藥物鎮(zhèn)痛的方法轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，對(duì)于＞3分的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后存在睡眠障礙的患者，護(hù)士告知其睡前30 min以熱水泡腳，睡前不可進(jìn)行劇烈活動(dòng)，不可觀看刺激、恐怖的視頻，有條件的情況下，可在病房放置香薰，幫助入睡。告知患者術(shù)后胃腸功能通氣后，可給予少量流質(zhì)飲食，不可食用牛奶、果汁等，避免加重腸脹氣，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食等，注意增加飲食中蛋白質(zhì)、纖維素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量，遵循少量多餐的飲食原則，禁食刺激、冰冷、辛辣的食物。鼓勵(lì)患者術(shù)后及早下床活動(dòng)，以達(dá)到促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸梗阻的目的。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、手術(shù)室不良事件、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意度。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；②手術(shù)室不良事件包括標(biāo)本污染、消毒治療不合格、手術(shù)器械準(zhǔn)備不足、手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備不足，（不良事件總發(fā)生率 =總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%）；③術(shù)后并發(fā)癥包括感染、內(nèi)臟電灼傷、低體溫和膽漏，并發(fā)癥總發(fā)生率 =總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；④護(hù)理滿意度采用通用醫(yī)療西安醫(yī)院自己設(shè)計(jì)的調(diào)查表來(lái)評(píng)價(jià)，問(wèn)卷從滿意、一般滿意、不滿意三個(gè)級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，其中得分在85～100分范圍內(nèi)可判定為滿意，在75～84分范圍內(nèi)為一般滿意，在0～74分范圍內(nèi)為不滿意，總滿意度 =（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

研究組患者手術(shù)操作時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.2 兩組手術(shù)室不良事件發(fā)生率比較

研究組患者手術(shù)室不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)室不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組患者護(hù)理滿意度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要有：第一，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器的影響不大，避免空氣中的細(xì)菌及塵埃對(duì)腹腔的刺激及污染，同時(shí)手術(shù)結(jié)束前要徹底清洗，保持腹腔清潔。第二、腹腔鏡手術(shù)是真正的微創(chuàng)外科手術(shù)的代表，給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷大大減少，手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快，疼痛尤其輕。手術(shù)后可早早起床，睡眠姿勢(shì)相對(duì)隨意，大大降低了家人陪護(hù)的強(qiáng)度。第三、腹腔鏡檢查可以從不同的角度和方向進(jìn)行檢查，不影響腹部器官，甚至可以看到一些深部位置，達(dá)到視覺(jué)檢查的效果，能有效避免漏診和誤診。手術(shù)由專業(yè)醫(yī)生操作，治療可在短時(shí)間內(nèi)完成。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療膽道系統(tǒng)疾病的有效手段，其有效性及優(yōu)勢(shì)早已得到臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可。但手術(shù)的成功率常受手術(shù)室安全隱患、醫(yī)生技術(shù)水平、護(hù)理配合等多種因素的影響。手術(shù)室護(hù)理對(duì)保證手術(shù)治療工作順利開(kāi)展至關(guān)重要，但常規(guī)的手術(shù)室護(hù)理常缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性及科學(xué)性，因此會(huì)增加手術(shù)室發(fā)生不良事件的可能性。臨床護(hù)理路徑是一種具有順序性、針對(duì)性及實(shí)踐性的臨床服務(wù)，將該護(hù)理模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理中可使手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理路徑開(kāi)展流程化、系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果表明，研究組患者手術(shù)操作時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組更短，術(shù)中出血量較對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者手術(shù)室不良事件發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者護(hù)理滿意度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析具體的原因是：手術(shù)室護(hù)理路徑可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理的不足，使護(hù)理更加全面和細(xì)致，減少隨心性和盲目性，另外也可以增加手術(shù)室護(hù)士的責(zé)任感，明確做自己的職責(zé)，這樣不僅可以保證手術(shù)的效果，還可提升護(hù)理工作質(zhì)量以及患者的就醫(yī)體驗(yàn)。有很多的研究結(jié)果表明手術(shù)室護(hù)理路徑可有效縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥及患者的不良心理，提高患者的治療依從性，改善術(shù)后恢復(fù)狀況，提高手術(shù)治療效果。本研究的結(jié)果是符合這一結(jié)論的。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理路徑可有效預(yù)防及減少手術(shù)室不良事件及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù)速度，從而提高了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的滿意度，值得臨床應(yīng)用。