農(nóng)鈞良

（橫州市人民醫(yī)院肝膽、外周血管外科，廣西 南寧，530300）

原發(fā)性肝癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病因素復(fù)雜，為多因素、多步驟所導(dǎo)致的一種肝臟上皮或間葉組織癌變，患有病毒性肝炎、肝硬化的患者是極高危人群，通常表現(xiàn)為原因不明的肝區(qū)疼痛、肝大、消瘦、乏力、長期午后低熱等癥狀。其中手術(shù)治療為大部分原發(fā)性肝癌患者的首選方案，在臨床實際治療過程中，一方面肝臟的雙重血液供應(yīng)導(dǎo)致其有著非常復(fù)雜的供血系統(tǒng)；另一方面，肝臟內(nèi)儲存著大量的血液，有著人體總量14%的血容量，因此對于如何能有效地減少術(shù)中出血量以及降低對患者肝功能的損傷成為肝癌切除術(shù)治療成敗的關(guān)鍵因素。目前臨床上一般常用間歇性Pringle法（IPM法），此法是外科醫(yī)生Pringle于1908年首次提出的，即在肝切除中采取阻斷肝十二指腸韌帶，從而在術(shù)中有效控制出血量的方法。此后，逐漸有學(xué)者提出采用半肝血流阻斷法，并認(rèn)為采用半肝血流阻斷可有效減少患者術(shù)中出血量，同時有助于保護(hù)患者肝功能。到目前為止，越來越多的肝血流阻斷方式被提出，但是臨床工作者對于各種肝血流阻斷方式的選擇仍存在著一定分歧，難以形成一個統(tǒng)一的臨床施行方案，但在這為數(shù)眾多的方式中，以半肝血流阻斷法以及IPM法最為常用。為了進(jìn)一步提高肝血流阻斷的有效性，并減少肝損傷，本研究探討半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用及對患者肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2022年3月橫州市人民醫(yī)院收治的肝癌切除術(shù)患者105例作為研究對象。按照治療方法將患者分為聯(lián)合組35例、半肝血流阻斷組38例、單純IPM組32例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)橫州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。

表1 三組患者臨床資料比較[n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均采取肝切除術(shù)；③肝功能分級Chlid A、B級；④腫瘤分級為Ia～I(xiàn)Ia。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝臟或鄰近大臟器手術(shù)史；②合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；③本次手術(shù)聯(lián)合機(jī)體其他大臟器切除；④術(shù)前行肝動脈化療栓塞術(shù)或射頻消融術(shù)。

1.3 方法

半肝血流阻斷組給予半肝血流阻斷法。使用血管夾夾持患者肝門部解剖Gisson鞘，持續(xù)阻斷一側(cè)肝動脈及門靜脈。聯(lián)合組給予半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法，在半肝血流阻斷的基礎(chǔ)上聯(lián)合IPM法，IPM法即阻斷肝十二指腸韌帶，直至患者肝動脈遠(yuǎn)端搏動消失后使用小血管鉗固定，肝動脈血流每次阻斷15 min，然后松開5 min，直至手術(shù)結(jié)束。單純IPM組行IPM法。

三組患者圍術(shù)期均采取常規(guī)檢查，包括實驗室檢查、心電圖、腹部CT/MRI、胸部X線等，必要時采取三維重建。術(shù)后患者清醒后，取半臥位，改善呼吸功能并減輕切口疼痛；給予營養(yǎng)支持，如靜脈輸入高滲葡萄糖、適量胰島素以及維生素B族、維生素C、K等，待患者腹脹減輕、腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后可少量喂食清水，若患者無惡心、嘔吐等癥狀，可逐漸過渡到流食、半流食，5～7 d后，可開始進(jìn)普食；鼓勵患者早期活動，無法下床的患者可協(xié)助進(jìn)行床上活動，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、預(yù)防肺部并發(fā)癥、改善血液循環(huán)、促進(jìn)胃腸蠕動功能恢復(fù)；對于術(shù)中失血量不超過總血容量30%的患者，不給予全血輸入。術(shù)后密切觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、膽汁漏等；當(dāng)患者性格行為變化時，應(yīng)警惕肝性腦病，對患者發(fā)生的并發(fā)癥及時進(jìn)行針對性的護(hù)理治療；術(shù)后第1天、第3天、第5天行肝功能及其他生化指標(biāo)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較三組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量。

②比較三組患者手術(shù)前后不同時期肝功能指標(biāo)變化，分別比較術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d三組患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）水平。

③比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽汁漏、腹腔出血。 并發(fā)癥發(fā)生率 =并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較

三組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)中出血量明顯低于半肝血流阻斷組和單純IPM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而單純IPM組與半肝血流阻斷組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較 （）

2.2 三組患者肝功能指標(biāo)比較

三組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d ALT、AST以及TBIL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、表4、表 5、表 6。

表3 三組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)比較 （）

表4 三組患者術(shù)后1 d肝功能指標(biāo)比較 （）

表5 三組患者術(shù)后3 d肝功能指標(biāo)比較 （）

表6 三組患者術(shù)后5 d肝功能指標(biāo)比較 （）

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

三組患者術(shù)后胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽汁漏以及腹腔出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 三組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

肝癌切除術(shù)是目前治療原發(fā)性肝癌最為常用的治療方式，而術(shù)中大出血是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，同時學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者大出血后輸血治療是導(dǎo)致患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素。因此，對于肝癌切除術(shù)患者而言，嚴(yán)格控制患者術(shù)中出血量是臨床工作者共同關(guān)注的焦點。目前控制肝癌切除術(shù)患者術(shù)中出血的主要方式為入肝血流阻斷。但是，入肝血流阻斷會導(dǎo)致肝組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，致使肝組織損害以及出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。因此如何有效減少入肝血流阻斷后引起的肝組織缺血、缺氧損傷及缺血-再灌注損傷已成為全世界學(xué)者研究的熱點。

IPM法是臨床上常用的用于入肝血流阻斷的方法之一，該術(shù)式不僅具有操作簡單易行，而且手術(shù)時間短暫，對患者身體素質(zhì)要求不高。但是近些年來，隨著IPM法在臨床上的運用次數(shù)增多，臨床樣本率變大，IPM法的缺陷以及短板逐漸展現(xiàn)在臨床工作者的面前，包括增加腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險、導(dǎo)致缺血再灌注損傷、引發(fā)胃腸道淤血等。后期發(fā)展起來的半肝血流阻斷法雖然可有效減少患者術(shù)中缺血再灌注損傷，但是仍然存在肝門解剖時的血管損傷以及膽管損傷等問題。有學(xué)者的一項前瞻性隨機(jī)對照研究報道指出，無論是半肝血流阻斷還是IPM法，在肝癌切除術(shù)中應(yīng)用時，患者的術(shù)中出血量并未發(fā)現(xiàn)過于顯著的差異，但經(jīng)過一段時間的術(shù)后護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，相較于應(yīng)用半肝血流阻斷法的患者，IPM法阻斷后的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且患者術(shù)后肝功能也恢復(fù)更差。

為了進(jìn)一步尋求有效的肝血流阻斷方式，本研究探討分析半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用及對患者肝功能的影響。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯低于半肝血流阻斷組，與其他學(xué)者相關(guān)研究報道結(jié)果相似。提示半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用，能夠有效降低患者術(shù)中出血量。分析原因，主要由于在離斷肝實質(zhì)時健側(cè)肝臟出血較多，因此采取半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法后，出血量得到了更為有效的控制。此外，本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 三組患者術(shù)后胸腔積液、肺部感染、切口感染、膽汁漏以及腹腔出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示采取半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法在肝癌切除術(shù)應(yīng)用，并沒有加重患者肝功能的損傷，也未提高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的肝血流阻斷方式。但是由于本研究納入樣本量相對較小，研究結(jié)果可能存在偏差，提示后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以獲得更為可靠的臨床研究結(jié)論。

綜上所述，對于原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)患者，采取半肝血流阻斷法聯(lián)合IPM法進(jìn)行肝血流阻斷，與單純的半肝血流阻斷法比較，可顯著降低患者術(shù)中出血量，且并不增加患者肝功能損傷及術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。