李曉英 陳 璇

（1.武警貴州總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，貴州 貴陽，550003；2.貴陽市公共衛(wèi)生救治中心呼吸內(nèi)科，貴州 貴陽，550000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，PTB）都是臨床上的常見疾病，當(dāng)前其發(fā)病人數(shù)都逐年增加。其中前者也簡(jiǎn)稱慢阻肺，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，伴隨細(xì)胞因子大量釋放，過度激活炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體容易感染結(jié)核桿菌，誘發(fā)PTB。當(dāng)前隨著人口老齡化不斷加劇及生活環(huán)境的日益惡化，COPD合并PTB的發(fā)病率逐年攀升，因其易反復(fù)發(fā)作、病情遷延難愈，可增加患者病死率。HRZE方案為一種常規(guī)抗結(jié)核方案，能迅速進(jìn)入機(jī)體肝腸循環(huán)，達(dá)到最高有效濃度，改善臨床癥狀，減輕肺部負(fù)擔(dān)，對(duì)結(jié)核分枝桿菌等多種病原微生物有強(qiáng)效殺菌作用。但是長(zhǎng)期使用HRZE方案容易使得患者產(chǎn)生耐藥性，影響其他藥物療效，導(dǎo)致治療效果無法提高。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）是一種黏痰溶解劑，作為抗氧化物還原型谷胱甘肽的前體，NAC可以直接清除自由基，改善氧化-抗氧化失衡狀態(tài)，增加機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，彌補(bǔ)常規(guī)抗結(jié)核方案長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性的不足，促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究具體探討與分析了NAC聯(lián)合HRZE方案治療COPD合并PTB患者的療效，以促進(jìn)NAC的使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2022年1月在貴陽市公共衛(wèi)生救治中心診治的COPD合并PTB患者88例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法把患者分為N-乙酰半胱氨酸組與對(duì)照組，每組44例，兩組患者的病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、心率、血壓等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)貴陽市公共衛(wèi)生救治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD合并PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，痰液結(jié)核桿菌陽性，依據(jù)臨床癥狀、胸部X線、體征、病史、肺功能檢查判斷為COPD；②年齡20～80歲；③處于COPD穩(wěn)定期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙者；②合并其他呼吸道傳染性疾病者；③伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；④對(duì)本研究藥物過敏或有過敏史者；⑤合并腫瘤患者；⑥依從性不佳者；⑦育齡期婦女近期有懷孕計(jì)劃者。

1.3 方法

對(duì)照組給予HRZE方案治療，口服異煙肼（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022350，規(guī)格：0.1 g/片）0.3 g，1次/d；口服利福平（生產(chǎn)企業(yè)：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020771，規(guī)格：0.15 g/粒）0.45 g，1次/d；口服吡嗪酰胺（生產(chǎn)企業(yè)：沈陽紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H21022354，規(guī)格：0.25 g/片），0.75 g/次，2次 /d；口服乙胺丁醇（生產(chǎn)企業(yè)：北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020500，規(guī)格：0.25 g/片）0.75 g，1次 /d。

N-乙酰半胱氨酸組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，口服N-乙酰半胱氨酸（生產(chǎn)企業(yè)：海南贊邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080326，規(guī)格：0.6 g/片），0.6 g/次，2次 /d。

兩組患者均治療觀察3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：病灶處吸收≥50%，肺功能恢復(fù)正常，不影響日常工作與生活；有效：病灶處吸收＜50%，肺功能不影響日常生活，但是工作中有影響；無效：病灶處吸收、癥狀體征及以上各項(xiàng)檢查均無改善甚至惡化。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②在治療前后采用肺功能儀檢測(cè)與記錄FVC、FEV等指標(biāo)。

③所有患者在治療前后抽取患者的空腹靜脈血2～3 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IL-6水平，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)公司。

④觀察與記錄所有患者在治療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐、發(fā)熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)發(fā)生率 =（惡心嘔吐+發(fā)熱+皮疹+腹瀉+肝腎功能損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

N-乙酰半胱氨酸組治療后的總有效率為97.73%，高于對(duì)照組的84.19%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者肺功能狀況比較

治療前，兩組患者FVC占預(yù)計(jì)值百分比、FEV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療后，兩組患者FVC占預(yù)計(jì)值百分比與FEV均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），N-乙酰半胱氨酸組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能狀況比較（）

2.3 兩組患者血清IL-6水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清IL-6含量明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），N-乙酰半胱氨酸組也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6水平比較 （，pg/mL）

2.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)情況比較

N-乙酰半胱氨酸組治療期間的惡心嘔吐、發(fā)熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，與對(duì)照組的9.09%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

PTB具有排痰困難、病程長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)等特征，當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵入人體時(shí)，機(jī)體內(nèi)固有的免疫細(xì)胞會(huì)分泌多種炎癥因子參與疾病進(jìn)展與病變過程，加重病情，影響機(jī)體免疫功能，嚴(yán)重影響患者的身心健康。COPD合并PTB患者較單純的慢阻肺或肺結(jié)核患者往往呼吸困難癥狀更重，對(duì)于治療的要求更高。

COPD合并PTB的病理表現(xiàn)為炎癥細(xì)胞滲出、成纖維細(xì)胞聚集，使肺順應(yīng)性降低，肺容量減少，彌散功能降低。HRZE方案治療PTB具有很好的療效，可在迅速溶解黏液、濃稠分泌物的同時(shí)，減少細(xì)菌、病菌損傷氣管黏膜，還能形成保護(hù)膜，從而提高治療效果。本研究顯示，N-乙酰半胱氨酸組治療后的總有效率為97.73%，高于對(duì)照組的84.19%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的FVC，與FEV均高于治療前，N-乙酰半胱氨酸組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；N-乙酰半胱氨酸組治療期間的惡心嘔吐、發(fā)熱、皮疹、腹瀉、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，與對(duì)照組的9.09%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明NAC聯(lián)合HRZE方案治療COPD合并PTB能改善患者的肺功能，提高治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。從機(jī)制上分析，NAC可直接作用于氣管，可減少炎癥細(xì)胞聚集、肺泡上皮細(xì)胞凋亡及膠原沉積，從而促進(jìn)患者病情恢復(fù)，提高病灶吸收、空洞閉合率，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰。

現(xiàn)代研究表明，COPD合并PTB的病理特征是肺泡上皮的損傷和成纖維細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，導(dǎo)致進(jìn)展性肺功能下降。本研究顯示，兩組患者治療后的血清IL-6水平明顯低于治療前，N-乙酰半胱氨酸組也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明NAC聯(lián)合HRZE方案治療COPD合并PTB能有效抑制血清炎癥因子的表達(dá)。從機(jī)制上分析，NAC在化痰的同時(shí)還有抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用，進(jìn)入人體后可迅速脫乙酰而成為半胱氨酸，現(xiàn)代研究表明NAC能夠分解黏蛋白從而降低痰液黏稠度，使呼吸道通暢，從而達(dá)到改善肺功能的作用。

COPD合并PTB的病程進(jìn)展從持續(xù)的炎性反應(yīng)損傷開始，逐漸出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的沉積。HRZE方案的應(yīng)用可有效改善患者咳嗽、咳痰等臨床癥狀，但是長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳。從生物學(xué)機(jī)制上分析，NAC內(nèi)含游離巰基，可將黏蛋白復(fù)合物中的二硫鍵（S-S）降解為巰基鍵，從而溶解黏液，分解黏蛋白，降低黏液的黏度和彈性，阻止黏蛋白分子的集聚，利于肺部和氣道內(nèi)分泌物的清除。不過由于多種因素的影響，本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，分組也比較少，明確的有效結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，NAC聯(lián)合HRZE方案治療COPD合并PTB能有效抑制血清炎癥因子的表達(dá)，改善患者的肺功能，提高治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。