謝玉鳳 吳國(guó)蘭 翁麗珍 陳曉紅 鄒盛華

(1.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省福州肺科醫(yī)院結(jié)核科，福州 350007；2.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省福州肺科醫(yī)院檢驗(yàn)科，福州 350007)

隨著實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)培養(yǎng)、病理檢測(cè)及免疫學(xué)檢查手段的進(jìn)步，近年來(lái)隱球菌感染受到越來(lái)越多的重視。隱球菌感染多被認(rèn)為是一種機(jī)會(huì)性感染，主要發(fā)生于免疫缺陷患者，以隱球菌性腦膜炎最為多見(jiàn)；但在我國(guó)、日本、韓國(guó)等東亞國(guó)家卻以免疫正常患者多見(jiàn)[1]。本文報(bào)道1例隱球菌性腹膜炎合并結(jié)核性胸膜炎的病例，并結(jié)合隱球菌性腹膜炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男，72歲，以“腹脹伴輕咳2個(gè)月”就診外院，發(fā)現(xiàn)腹腔積液，考慮結(jié)核性腹膜炎可能，于2021年3月9日轉(zhuǎn)診我院。2個(gè)月來(lái)體重減輕約8 kg。水泥場(chǎng)工作，有長(zhǎng)期粉塵接觸史；居住環(huán)境周邊有家鴿等鳥(niǎo)類養(yǎng)殖戶。余病史無(wú)特殊。查體：體溫:37.1 ℃，脈搏:120次/分，呼吸:21次/分，血壓:123/78 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)。神志清楚，心、肺查體無(wú)特殊。腹膨隆，無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾未觸及腫大。雙下肢無(wú)浮腫。2021年2月16日全腹+胸部CT增強(qiáng)：網(wǎng)膜系膜彌漫性病變伴腹腔盆腔積液，結(jié)核性腹膜炎？雙肺少量炎癥/慢性炎癥并部分間質(zhì)增厚、雙肺多發(fā)微、小結(jié)節(jié)。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陽(yáng)性。結(jié)核抗體：陰性(-)。2021年3月5日胸部+腹腔彩超：左胸腔少量積液；腹腔少-中量積液。血常規(guī)：白細(xì)胞4.59×109/L，中性粒細(xì)胞比率76.5%，紅細(xì)胞3.82×1012/L，血紅蛋白109 g/L，血小板282×109/L；生化常規(guī)：總蛋白(TP)85.7 g/L，白蛋白(ALB)39.2 g/L，球蛋白(GLB)46.5 g/L。血清CA125 729.90 kU/L，CA153 47.94 kU/L；T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：CD3 244 個(gè)/μL，CD4 150 個(gè)/μL，CD8 93 個(gè)/μL；RPR及HIV檢查陰性。

2021年3月10日行腹腔閉式引流術(shù)，腹水顏色黃色，渾濁，比重1.029，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，蛋白66.70 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4321.0×106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比76.1%。腹水癌胚抗原(CEA)0.85 ng/mL；甲胎蛋白(AFP)0.76 ng/mL；乳酸脫氫酶(LDH)427 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)71.44 U/L。2021年3月10日予“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”診斷性抗結(jié)核治療，并予潑尼松30 mg/d減輕腸道黏連及護(hù)胃、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等處理。2021年3月18日(腹水)致病菌培養(yǎng)+藥敏：新生隱球菌4+；(腹水)真菌培養(yǎng)及鑒定：新生隱球菌>100 CF(見(jiàn)圖1)；藥敏檢測(cè)“對(duì)兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑敏感”。2021年3月18日始予“氟康唑400 mg，1次/天”抗真菌治療。2021年3月31日腰穿示顱壓正常，腦脊液常規(guī)：微濁，白細(xì)胞數(shù)1×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1 300×106/L，潘氏試驗(yàn)：陰性，葡萄糖：3.52 mmol/L，總蛋白測(cè)定：331.5 mmol/L，氯化物：127.3 mmol/L。腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。血清、腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測(cè)：陰性。腹水、痰、肺泡灌洗液、腦脊液結(jié)核菌相關(guān)病原學(xué)檢查均陰性，于2021年3月26停用抗結(jié)核治療，繼續(xù)予氟康唑抗真菌，門診定期隨訪。腹水吸收。

圖1 腹水培養(yǎng)：大量隱球菌生長(zhǎng) 圖2、3 左側(cè)胸膜病理(HE染色，×40；×100)：肉芽腫性炎伴灶性壞死

2021年7月16日因“咳嗽、氣促、發(fā)熱1周”再次入院，彩超示：左胸腔中-大量積液。2021年7月16日血清結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陽(yáng)性，抗原A(ESAT-6)孔27，抗原B(CFP-10)孔29。胸水常規(guī)示黃色滲出液；胸水：LDH 585 U/L，ADA 70.90 U/L。血清及胸水隱球菌莢膜抗原檢測(cè)：陰性。左下胸膜活檢：肉芽腫炎伴灶性壞死，傾向結(jié)核(見(jiàn)圖2)；特染+深切：抗酸、PAS、六胺銀、黏液卡紅、金胺“0”均陰性。考慮合并結(jié)核性胸膜炎，加用抗結(jié)核治療。胸腹水均吸收。

2 文獻(xiàn)回顧

以“隱球菌”或“隱球菌病”聯(lián)合“腹膜炎”作為為檢索詞通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)進(jìn)行檢索；以“cryptococcus”、“cryptococcosis”聯(lián)合“peritonitis”以及“cryptococcal peritonitis”為檢索詞在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索范圍為1981年1月—2021年11月，限定為全文、個(gè)案報(bào)道，限定語(yǔ)言為英語(yǔ)。

共發(fā)現(xiàn)43篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中中文文獻(xiàn)2篇[2-3]；外文文獻(xiàn)41篇[4-24]，閱讀標(biāo)題及摘要后排除17篇與“腹膜透析”及“側(cè)腦室/腰大池-腹腔分流”相關(guān)的隱球菌腹腔感染，2篇無(wú)腹膜炎相關(guān)依據(jù)，1篇未找到原文，研讀剩余21篇文獻(xiàn)全文后，發(fā)現(xiàn)28例隱球菌性腹膜炎或隱球菌腹腔感染。總計(jì)31例詳情見(jiàn)表1。其中男性21例(67.7%)，女性10例(32.2%)，中位年齡50歲(范圍：23～73歲)，合并肝臟基礎(chǔ)病的患者20例(64.5%)，艾滋病患者7例(22.5%)，發(fā)病前應(yīng)用激素或免疫抑制劑者3例(9.7%)。

表1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：隱球菌性腹膜炎

3 討 論

隱球菌是一種需氧嗜常溫真菌，在樹(shù)木或被鳥(niǎo)糞污染的土壤中被發(fā)現(xiàn)，于19世紀(jì)90年代首次記載[25]。隱球菌中的致病菌主要是新生隱球菌和格特隱球菌。在AIDS患者中,隱球菌的感染率可以高達(dá)30%，而在免疫功能正常的人群中,隱球菌的感染率約為十萬(wàn)分之一[1]。免疫功能正常人群通常比較局限，播散性隱球菌病常見(jiàn)于合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下患者。在本文統(tǒng)計(jì)病例中，除本案例外，其余病例均存在明確基礎(chǔ)病，其中25例(81%)為播散性隱球菌病。本文患者未發(fā)現(xiàn)明確的基礎(chǔ)疾病，但發(fā)病前有勞累伴體重驟降史，這可能擾亂了機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致了隱球菌感染，外周血CD3、CD4、CD8T細(xì)胞的下降也提示該患者存在免疫功能抑制。

病例統(tǒng)計(jì)顯示，隱球菌性腹膜炎多以腹水培養(yǎng)確診，少部分行外科探查手術(shù)后明確。臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯特異性，腹痛12例(38.7%)，發(fā)熱11例(35.5%)，水腫8例(25.8%)，體重明顯減輕2例(6.5%)。其中大部分病例與終末期肝病相關(guān)(65%)，艾滋病患者比例相對(duì)更少(23%)，提示肝硬化腹水可能是隱球菌腹膜炎的誘因。El-Kersh等[10]的文章指出：肝病患者由于白細(xì)胞吞噬功能受損、補(bǔ)體減少、抗生素暴露增加，均可能增加真菌感染風(fēng)險(xiǎn)。另外因消化道出血高危風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致病原體從胃腸道遷移到血流，使患者更容易受到隱球菌感染。

在本組資料中，腹水細(xì)胞數(shù)>500/mm3有11例(52.4%)，中性粒細(xì)胞為主的10例(47.6%)，淋巴細(xì)胞為主的7例(33.3%)，單核細(xì)胞為主的4例(19.0%)。一般認(rèn)為，在考慮細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水細(xì)胞數(shù)增多(>500/mm3)，以中性粒細(xì)胞為主；結(jié)核性腹膜炎或腫瘤則以淋巴細(xì)胞增高為主[26]。本組資料的腹水細(xì)胞學(xué)檢查與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的細(xì)胞學(xué)改變更為接近。

此次統(tǒng)計(jì)病例中，隱球菌血培養(yǎng)陽(yáng)性12例(陽(yáng)性率85.7%)，隱球菌腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性5例(陽(yáng)性率71.4%)，血清隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陽(yáng)性8例(陽(yáng)性率80.0%)?？偹劳雎?2.4%(n=21,2例于愈后失訪)，因診斷滯后尚未予抗真菌治療便死亡的患者占17.2%(n=5,2例治療方案失訪)。統(tǒng)計(jì)死亡率與Barnett等[27]的研究結(jié)果相近。高死亡率除了與患者本身基礎(chǔ)病末期，免疫、營(yíng)養(yǎng)等狀態(tài)差相關(guān)，也與診斷延遲有關(guān)。隱球菌莢膜抗原檢測(cè)在血清和腦脊液中敏感性、特異性高[28]，當(dāng)腹水患者存在免疫抑制狀態(tài)，尤其是肝硬化腹水的患者，可積極完善隱球菌莢膜抗原檢測(cè)以助早期診斷。

隱球菌性腹膜炎因癥狀不特異，且真菌培養(yǎng)敏感性低(55%～80%)，耗時(shí)較長(zhǎng)(3～7 d)，不利于快速診斷[28]。臨床工作中，需提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)隱球菌莢膜抗原檢測(cè)、腹水直接二代測(cè)序等快速檢測(cè)手段可以提高診療效率及準(zhǔn)確性，以改善患者預(yù)后。