董小平 陳歡 劉海波 劉芳 段奇峰 桑紅

(南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院皮膚科，南京 210022)

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌，侵犯甲板和/或甲床所致的病變。其中由皮膚癬菌引起的甲真菌病又稱為甲癬。甲真菌病的發(fā)病率占自然人群的2%～18%[1]。在真菌鏡檢的基礎(chǔ)上再做真菌培養(yǎng)，明確病原菌的種類，將為藥物選擇帶來(lái)較明確的方向。

為更好地預(yù)防和治療甲真菌病，了解本地區(qū)皮膚科門診就診者指、趾甲真菌感染情況，本研究對(duì)2020年6月—2021年6月皮膚科門診采集的734例指、趾甲直接鏡檢陽(yáng)性患者從臨床特征到病原學(xué)方面進(jìn)行分析，現(xiàn)將檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年6月—2021年6月來(lái)我院皮膚科門診就診的臨床癥狀典型、真菌直接鏡檢菌絲陽(yáng)性的734名甲真菌病患者。登記一般資料(包括姓名、性別、年齡)，詢問(wèn)病程及用藥史。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照趙辨主編《臨床皮膚病學(xué)》；同時(shí)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的規(guī)定采集標(biāo)本分別進(jìn)行真菌鏡檢、真菌培養(yǎng)和菌種鑒定。菌種鑒定的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用王端禮主編《醫(yī)學(xué)真菌學(xué)——實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指南》的判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2]。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

取材 甲標(biāo)本刮取靠近病甲甲床的碎屑。甲標(biāo)本用手術(shù)刀刮取或剪刀剪取，注意無(wú)菌操作，盡量取病灶與外觀正常交界部位的指、趾甲以及甲下的碎屑。

真菌直接鏡檢 將采集的可疑標(biāo)本置載玻片中央，滴1滴10%復(fù)方KOH溶液，微加熱以不沸騰為度，輕壓蓋玻片。置光學(xué)顯微鏡下先用低倍鏡查找菌體，然后換高倍鏡觀察菌體結(jié)構(gòu)，鏡下觀察甲屑內(nèi)有無(wú)菌絲或孢子。

真菌培養(yǎng)及鑒定 將所有鏡檢陽(yáng)性的標(biāo)本同時(shí)接種于含放線菌酮和不含氯霉素的沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)皿中，每皿平均接種7個(gè)點(diǎn)，28～30℃培養(yǎng)2～4周。如培養(yǎng)皿中有3個(gè)或3個(gè)以上同一種病菌生長(zhǎng)即鑒定為致病，4周以上無(wú)菌落生長(zhǎng)斷定為陰性[3]。根據(jù)菌落的生長(zhǎng)特征、鏡下形態(tài)及生理生化特征進(jìn)行鑒定，酵母菌采用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基以及API20試劑盒鑒定，所有致病菌均鑒定到種。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

734例患者均具有典型的臨床癥狀，直接鏡檢菌絲陽(yáng)性。其中男性497例，占67.7%；女性237例，占32.3%。年齡0～92歲，平均年齡46歲。不同年齡組病例數(shù)見表1。

表1 各年齡段甲真菌病發(fā)病情況

2.2 病程

患者病程(0.3～33)年，病程>10年的患者占10.7%。583例患者伴有其他淺部真菌病，其中手足癬432例(足癬407例)，花斑糠疹5例，體股癬69例。57例患者3個(gè)月前口服過(guò)唑類或丙烯類或其他類抗真菌藥物，其中49例患者此前患過(guò)甲真菌病。246例患者曾外用過(guò)各種抗真菌藥物或各種偏方等非抗真菌藥物。使用抗真菌藥物治療過(guò)的甲真菌病患者共196例，培養(yǎng)陽(yáng)性率為51.2%，與未使用藥物治療的患者培養(yǎng)陽(yáng)性率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 病甲臨床類型

指甲169例，趾甲565例(其中指甲和趾甲合并感染的89例)。趾甲發(fā)病率明顯高于指甲，且拇指/趾甲的患病率高于其他甲。病甲的臨床類型主要是遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(615例)占83.79%；近端甲下型(61例)占8.31%；全甲毀損型(36例)占4.90%；淺表白斑型(23例)占3.11%。

2.4 真菌培養(yǎng)結(jié)果

734例甲真菌患者，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性396例，培養(yǎng)陽(yáng)性率53.95%，共分離出396株致病真菌，皮膚癬菌336株(84.85%)，其中紅色毛癬菌321株，趾間毛癬菌15株。酵母菌52例(13.1%)，其中白念珠菌51株，光滑念珠菌1株。非皮膚癬菌霉菌8株(2.02%)，其中曲霉1株，枝頂孢霉7株。菌種與臨床類型的關(guān)系經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 菌種與臨床類型的關(guān)系

3 討 論

甲真菌病是臨床最常見的甲病，約占臨床所有甲病的50%[4]。研究報(bào)道表明該病發(fā)病率占全球人口的1%～8%[5]，是由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染，最常見致病菌是皮膚癬菌,其次為酵母菌和非皮膚癬菌霉菌(non dermatophyte mould,NDM)[6]。本次的分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)南京地區(qū)甲真菌病以皮膚癬菌最為多見，其次是酵母菌和非皮膚癬菌，皮膚癬菌中紅色毛癬菌為主，其次是趾間毛癬菌。這與國(guó)內(nèi)各地區(qū)的調(diào)查研究的優(yōu)勢(shì)菌結(jié)果類似，但有報(bào)道甲真菌病致病菌為酵母菌居多[3,6]，不同地區(qū)關(guān)于酵母菌和所占的比例的報(bào)道差異比較大。小孢子菌很少引起甲的感染，國(guó)內(nèi)外均有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道小孢子菌屬感染甲板[9],本研究未培養(yǎng)出小孢子菌，可能與地域環(huán)境、氣候等因素有關(guān)。

本次調(diào)查中患者性別比例為2.1∶1，男性明顯多余女性。這與董婧等[7]報(bào)道的女性患者更多不一致，可能與本單位的就診人群主要為部隊(duì)男性官兵有關(guān)，長(zhǎng)期穿皮鞋，訓(xùn)練多出汗多，溫暖潮濕的環(huán)境更有利于真菌生長(zhǎng)。甲真菌病患者的就診年齡多在20～50歲，為71.8%，這與閆偉等[8-9]的報(bào)道一致，這可能與這個(gè)年齡段的人社交、工作、生活等需求多有關(guān)。特別是50多歲的女性患者，由于從事保姆、餐飲等行業(yè)，有很多是養(yǎng)育第三代等需求或長(zhǎng)期從事家務(wù)勞動(dòng)，家人要求盡早治愈以免傳染給嬰幼兒。另外，臨床上遇到嬰幼兒真菌感染的病例時(shí)，詢問(wèn)養(yǎng)育者多數(shù)也存在真菌感染的情況。本次調(diào)查有583例伴有淺部真菌病，其中有432例患有手、足癬。所以，手、足癬患者應(yīng)引起重視，積極調(diào)整生活方式，及時(shí)治療，這對(duì)預(yù)防甲真菌病有重要的意義。

本次調(diào)查共收集734例鏡檢陽(yáng)性的甲真菌病，從臨床類型來(lái)看，DLSO型甲真菌病占83.7%居首位，PSO型次之，TDO型居第3位，提示南京地區(qū)感染甲真菌病以DLSO型為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。

甲真菌病的診斷需要臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，正確的診斷才能指導(dǎo)有效的治療。直接鏡檢及培養(yǎng)是簡(jiǎn)便可行的確診方法，應(yīng)進(jìn)一步向基層普及和推廣[1]。近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)迅速發(fā)展，患者接觸藥物治療信息廣泛，很多在來(lái)院治療前自行治療過(guò)了。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)246例患者曾自行使用過(guò)各種抗真菌藥物或各種偏方等非抗真菌藥物，這為甲真菌的診斷和菌種的鑒別加大了難度。甲真菌病致病菌菌種分布受性別、年齡、氣候等多方面的影響，處在不斷的變化中。真菌培養(yǎng)可準(zhǔn)確鑒定菌種，適合病情反復(fù)發(fā)作的患者,且進(jìn)行藥敏試驗(yàn)有利于醫(yī)生更好地為患者選擇治療藥物，降低疾病復(fù)發(fā)率,促進(jìn)患者康復(fù)[10]。因此，真菌培養(yǎng)及致病菌種的鑒定，對(duì)甲真菌病的治療和預(yù)防都有積極意義。