胡愛玲 衡媛 趙旭初 王東 佟釗 杜雅麗 趙云旺 王娜

(1.秦皇島市第一醫(yī)院藥學(xué)部，秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，秦皇島 066000)

尿路感染是臨床常見的感染性疾病之一，臨床可表現(xiàn)為從無癥狀性感染到伴有敗血癥的急性腎盂腎炎等不同程度的感染[1]。尿培養(yǎng)陽(yáng)性是尿路感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般無法做到快速診斷，早期的經(jīng)驗(yàn)性抗感染對(duì)治療尿路感染具有重要意義。其感染的致病菌主要是細(xì)菌, 近年來隨著激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的大量應(yīng)用以及侵入性操作的增加,尿路感染真菌感染率逐年上升。有研究顯示念珠菌屬是僅次于腸桿菌引起導(dǎo)尿管伴隨尿路感染的菌群[2]。為及時(shí)了解本機(jī)構(gòu)念珠菌尿路感染的流行病學(xué)及藥敏結(jié)果，為臨床合理用藥提供參考，本研究收集 2018—2020年212例患者尿路念珠菌感染的菌種分布、耐藥性情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

篩選我院2018年1月—2020年12月念珠菌尿路感染病例，統(tǒng)計(jì)這些患者清潔中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，同一患者同一菌株作1次計(jì)算。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診或疑診為念珠菌尿路感染患者；②培養(yǎng)結(jié)果為念珠菌且進(jìn)行藥敏試驗(yàn)者。真菌尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①清潔中段尿培養(yǎng)桿菌定量≥105/mL、球菌≥104/mL或真菌陽(yáng)性；②有尿路刺激征、發(fā)熱、菌血癥等；③有膿尿(尿沉渣鏡檢>5個(gè)WBC/HP)。具備一項(xiàng)即可診斷[3-4]。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

中段尿的接種、培養(yǎng)、分離嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行。采用法國(guó)生物梅里埃公司Vitek 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)鑒定真菌類別及抗菌藥物敏感性，藥敏試驗(yàn)采用MIC法。藥敏結(jié)果折點(diǎn)判斷按照CLSI M27[5]。兩性霉素B的MIC≥8 mg/L 為耐藥,MIC≤2 mg/L為敏感；氟胞嘧啶的MIC≥32 mg/L為耐藥，MIC≤4 mg/L為敏感；伊曲康唑的MIC≥1 mg/L為耐藥，MIC≤ 0.125 mg/L為敏感；氟康唑的 MIC≥64 mg/L為耐藥，MIC≤8 mg/L為敏感；伏立康唑的MIC≥4 mg/L 為耐藥，MIC≤ 1mg/L為敏感。質(zhì)控菌株為由衛(wèi)部臨床檢驗(yàn)中心提供的白念珠菌(ATCC90029)。

1.3 患者資料

將來自風(fēng)濕免疫科、腎臟內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老年病科、康復(fù)科、疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、呼吸科、內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房等患者納入內(nèi)科進(jìn)行資料分析；來自泌尿外科、燒傷科、神經(jīng)外科、介入科、婦產(chǎn)科、骨科、普通外科、外科重癥監(jiān)護(hù)室等患者納入外科進(jìn)行資料分析；將外科重癥監(jiān)護(hù)室及內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室納入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行資料分析，將上述其余病房納入普通病房進(jìn)行資料分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，SPSS 11.5 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況

2018—2020 年212例泌尿系感染患者共檢出 256株，其中單一感染患者186例，混合感染26例。男性 102例，女性110 例，平均年齡為 71.7±14.2。內(nèi)科151例，男性69例，女性82例，平均年齡為73.8±12.2歲；外科65例，男性37例，女性28例，平均年齡為 67.6 ± 17.3 歲。其中4例男性混合感染患者有內(nèi)外科轉(zhuǎn)科現(xiàn)象各1次，共多計(jì)數(shù)4次。212例泌尿系感染患者中大都合并基礎(chǔ)疾病，前3位為心血管疾病(58.0%)、糖尿病(50.5%)、腦血管疾病(41.2%)合并兩種以上基礎(chǔ)疾病患者145例。具體疾病分布見表1。256株分離菌中，分離率前 3 位科室為ICU(45.3%)、呼吸內(nèi)科(15.6%)、腎臟內(nèi)科(8.6%)，前 3 個(gè)科室占陽(yáng)性分離率的 69.5%，具體科室分布情況見表2。

表1 212例患者基礎(chǔ)疾病構(gòu)成分布

表2 256株念珠菌分離菌科室來源分布

2.2 念珠菌檢出情況

256株分離菌中，180株菌株來源于內(nèi)科，76株來源于外科，其中白念珠菌101株、熱帶念珠菌76株、光滑念珠菌31株占分離株的前3位，比例分別為 39.4%、29.6%、12.1%，前3種念珠菌占總分離菌的81.2%(見表3)。對(duì)分離自外科和內(nèi)科的菌株構(gòu)成進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)科以白念珠菌為主，外科以熱帶念珠菌為主，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.99、14.76，P<0.05)，見表4。

表3 256株念珠菌分離菌科室來源分布

表4 分離自內(nèi)科和外科尿液樣本主要菌株構(gòu)成比較

2.3 主要菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：主要念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B完全敏感，敏感性均為100%，但對(duì)氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑敏感性不同(見表5)。

表5 主要分離念珠菌對(duì)5種抗真菌藥物的敏感率

其中白念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性均為100%。光滑念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性分別為87%、38.7%、90.3%。內(nèi)科和外科、ICU及普通病房敏感性無顯著性差異。近平滑念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性分別為63.3%、54.5%、63.3%。其中在外科及重癥監(jiān)護(hù)病房，對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均表現(xiàn)出了嚴(yán)重的耐藥性。熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感性最低，分別為43.4%、17.1%、42.1%，且對(duì)氟康唑及伏立康唑的耐藥性在外科病房和重癥監(jiān)護(hù)病房表現(xiàn)的更為嚴(yán)重(χ2=9.909，11.685，4.570，5.856，P<0.05，見表6～8)。

表6 尿液樣本中分離的光滑念珠菌對(duì)常用藥物敏感率比較

表7 尿液樣本中分離的近平滑念珠菌對(duì)常用藥物敏感率比較

表8 尿液樣本中分離的熱帶念珠菌對(duì)常用藥物敏感率比較

3 討 論

目前研究認(rèn)為真菌性尿路感染主要指念珠菌感染，其中以白念珠菌感染最常見[6]。本研究顯示，256 株分離菌中，占前3位的優(yōu)勢(shì)菌株分別為白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌，白念珠菌占比為39.4%，雖為最高，但與胡躍世等[7]、李曉君等[8]、鐘芳靈等[9]報(bào)道相比，數(shù)據(jù)有所下降。其中內(nèi)科白念珠菌占比(43.9%，79/180)顯著高于外科(28.9%，22/76))。其原因可能考慮與內(nèi)外科患者本身特點(diǎn)及治療方法不同相關(guān)。

近年來非白念珠菌近引起的念珠菌感染已成為一個(gè)新問題[10]，本研究發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌檢出率呈上升趨勢(shì)，其在外科占比(46.1%，35/76)顯著高于內(nèi)科(22.8%，41/180)。分析發(fā)現(xiàn)外科病房非白念珠菌感染比例(71.1%，54/76)己超過白念珠菌感染比例(28.9%，22/76)。與王興剛等[11]研究結(jié)果相近。熱帶念珠菌具有強(qiáng)大的產(chǎn)生物膜能力以及耐滲透性等特點(diǎn)[12]，使其容易在導(dǎo)尿管、氣管等生物器械中存活。有文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管(導(dǎo)尿管、雙J管、腎造瘺管等)[7]、有創(chuàng)性操作、腹部手術(shù)[10]、激素及抗菌藥物的使用、入住 ICU等是真菌感染的危險(xiǎn)因素[13-14]；由于在外科患者的診療過程中多有侵入性診療手段，有創(chuàng)性操作破壞了患者原有的生理屏障，使條件致病真菌有機(jī)會(huì)進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部。與此同時(shí)，熱帶念珠菌分泌的其他毒力因子包括磷脂酶[15]、蛋白酶[16]、溶血因子[17]及凝固酶[18]都可以抵抗宿主的免疫系統(tǒng)。故外科有創(chuàng)操作及熱帶念珠菌的生理特性可能是使本次統(tǒng)計(jì)熱帶念珠菌占比升高的兩個(gè)原因。

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，主要念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B完全敏感，敏感性均為100%。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的結(jié)果一致。但對(duì)氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑敏感性不同。本次分離的主要念珠菌對(duì)伊曲康唑的敏感率在 5 種監(jiān)測(cè)藥物中最低，一方面伊曲康唑作為抗真菌藥物在臨床上使用廣泛，另一方面與真菌酶的活性增長(zhǎng)相比,伊曲康唑的抗菌效力已經(jīng)降低[19]，從而造成耐藥性的增高。熱帶念珠菌對(duì)唑類的敏感性是主要念珠菌中最低，顯著低于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)[20]。且對(duì)氟康唑及伏立康唑的耐藥性在外科病房和重癥監(jiān)護(hù)病房表現(xiàn)得更為嚴(yán)重。研究表明影響熱帶念珠菌對(duì)唑類藥物耐藥的因素包括ERG11(編碼細(xì)胞色素P450羊毛甾醇14a去甲基化酶)；UPC2(調(diào)節(jié)ERG11基因的表達(dá))；CDR1[編碼ATP結(jié)合盒(ABC)家族的流出蛋白]；MDR1[主要促進(jìn)器超家族(MFS)家族的流出蛋白編碼]基因的突變和/或過度表達(dá)[10,21]。

目前臨床上氟康唑因其以原型經(jīng)尿排出，為治療敏感菌株尿路感染的首選[22]。氟胞嘧啶因其不良反應(yīng)和單藥使用易發(fā)生耐藥，故建議聯(lián)合用藥。兩性霉素B推薦用于難治性感染，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能。兩性霉素B脂質(zhì)體、其他現(xiàn)有唑類和棘白菌素類因尿中藥物濃度低而不推薦使用。根據(jù)本研究，我院念珠菌尿路感染內(nèi)科外科主要菌株不同，內(nèi)科以白念珠菌為主，外科以熱帶念珠菌為主。疑似念珠菌泌尿系感染時(shí)，內(nèi)科患者可選擇氟康唑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，同時(shí)需要警惕熱帶念珠菌的可能，等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情進(jìn)展尤為重要。而對(duì)于外科患者及重癥患者建議應(yīng)考慮首選兩性霉素B和/或氟胞嘧啶進(jìn)行治療。