姜 楠，沈 健*，聶 宏，殷虎明，鄒建偉

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，2.泌尿外科，江蘇 蘇州 215006)

患者女，83歲，血尿20天；膀胱癌術(shù)后2年余，無其他特殊病史。查體：下腹部見手術(shù)瘢痕，余無異常。實驗室檢查：血紅蛋白111 g/L，尿隱血(+++)。腹部CT：膀胱底部見2.7 cm×1.9 cm菜花狀軟組織影，邊緣不光整，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，考慮膀胱癌復(fù)發(fā)。行膀胱癌根治切除術(shù)+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)。術(shù)后第8天，患者訴左下腹疼痛，查體發(fā)現(xiàn)腹壁左側(cè)皮膚造口處原單J管體外段回縮至腹腔內(nèi)，嘗試以止血鉗盲探取出未果。于透視下經(jīng)腹壁造口處插入導(dǎo)絲(RF*GA35153M，Terumo)、導(dǎo)管(451-414H0，Cordis)，反復(fù)嘗試無法進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)(圖1A)；改取經(jīng)皮經(jīng)腎途徑引入12F鞘管(St.Jude)作為工作通道，置入保護(hù)導(dǎo)絲(RF*PA35263M，Terumo)，引入鵝頸圈套器(EN2006020，Merit)，嘗試套住單J管失敗(圖1B)；另引入1條Terumo RF*GA35153M導(dǎo)絲進(jìn)行成袢操作，雖將導(dǎo)絲和單J管收緊，但無法收入鞘管內(nèi)；經(jīng)鞘管注入稀釋對比劑碘克沙醇20 ml使腎盂充分顯影并擴(kuò)張，再經(jīng)鞘管緩慢引入膀胱鏡異物鉗(N2220-1，Hawk)，于透視下抓取單J管后成功取出(圖1C)。拔出12F鞘管，引入8F外引流管(UreSil)至左腎(圖1D)。術(shù)后腎造瘺引流管內(nèi)尿色、尿量正常，5天后患者出院。

圖1 輸尿管皮膚造口處單J管回縮至腹腔內(nèi)，以膀胱鏡異物鉗成功取出 A.透視圖示腹壁左髂窩皮膚造口處單J管回縮、移位，嘗試經(jīng)造口處輸尿管引入導(dǎo)絲導(dǎo)管未獲成功； B.經(jīng)皮經(jīng)腎穿刺置入12F導(dǎo)管鞘，引入鵝頸圈套器套取單J管，亦未成功； C.膀胱鏡異物鉗實物圖； D.以膀胱鏡異物鉗成功取出單J管，于左腎留置8F外引流管

討論輸尿管造口術(shù)后常以單J管作為引流管導(dǎo)出尿液，而單J管回縮移位至腹腔內(nèi)者甚為少見。對此可用止血鉗夾出，或以輸尿管軟鏡輔助，也可利用膀胱鏡經(jīng)皮經(jīng)腎取出；但膀胱鏡鏡身直徑近20F，對腎臟損傷較大。輸尿管下段走行紆曲、折疊，經(jīng)造口處輸尿管逆行取管困難。本例嘗試以止血鉗取出未果后改為經(jīng)皮經(jīng)腎途徑，但腎盂空間狹小，難以調(diào)整鵝頸圈套器，亦未成功；最后嘗試采用非常規(guī)介入器械，即膀胱鏡異物鉗，并成功取出單J管。本例體會如下：①建立12F工作通道，可以滿足取出操作需要；②如介入醫(yī)師不熟悉膀胱鏡異物鉗相關(guān)操作，應(yīng)先于體外模擬夾??；③注入稀釋對比劑可使腎盂充分顯影和擴(kuò)張，便于操作并有助于減少腎盂壁損傷。