唐薇 歐陽微娜 曾晨卉 范詠梅

左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)是心肌細(xì)胞應(yīng)對慢性壓力或容量超負(fù)荷的病理生理反應(yīng)標(biāo)志,并且與心血管事件相關(guān)[1]。心電圖作為一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡便的檢查工具,在診斷心律失常、心肌梗死、傳導(dǎo)阻滯等方面有其他檢查無法取代的優(yōu)勢,也可用于LVH臨床初篩。最新的Peguero-Lo Presti電壓標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)的Sokolow、Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)廣泛用于LVH的臨床輔助診斷,但近年來多項(xiàng)針對這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究推薦不一[2-3]。

本文探討了心電圖不同電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓相關(guān)性LVH的敏感性和特異性,明確何種標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH最具價(jià)值,比較其在不同性別人群中的診斷效能,并進(jìn)一步研究上述三種標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合診斷的可行性,旨在提高心電圖電壓標(biāo)準(zhǔn)對LVH的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021年10月至2022年3月在湖南省人民醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者161例,其中男84例、女77例,年齡38～99歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即在未服用降壓藥物的情況下,不同日測量血壓3次以上,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[4];②均行超聲心動圖檢查和12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性高血壓患者;②既往有心肌梗死及冠狀動脈病變病史者;③風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病及其他心血管疾病患者;④有其他可引起心臟結(jié)構(gòu)改變的疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度貧血等)病史者;⑤心電圖合并房顫、心室預(yù)激、頻發(fā)早搏、房室阻滯、左束支或右束支阻滯,有起搏器植入手術(shù)史者。本研究已通過相關(guān)倫理審查,符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求,所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖檢查 采用心電工作站(理邦,SE-1515-DP12)記錄心電圖,受檢者取平臥位,同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度25 mm/s,定標(biāo)電壓10 mm/mV),由兩位心電圖醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行心電圖診斷。每份心電圖選擇3個QRS波時間節(jié)點(diǎn),取平均值;分析標(biāo)測各導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅,測量并記錄SV1、RV5、RV6、RaVL、SV3、SD(所有導(dǎo)聯(lián)中最深的S波振幅)和SV4。同時計(jì)算各病例Sokolow、Cornell和Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用心臟多維彩超儀進(jìn)行檢測,受檢者取仰臥位或左側(cè)臥位,利用心尖四腔切面和胸骨旁左心室長軸切面,測量左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、舒張末室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、舒張末左心室后壁厚度(posterior wall thickness,PWT)。根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn),以Devereux校正公式計(jì)算左心室重量(left ventricular mass,LVM)及左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Sokolow電壓標(biāo)準(zhǔn) 選擇V5或V6導(dǎo)聯(lián)中R波振幅較大的導(dǎo)聯(lián),其R波振幅加V1導(dǎo)聯(lián)的S波振幅,即SV1+RV5(RV6),男性≥4.0 mV、女性≥3.5 mV為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3.2 Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn) RaVL+SV3,男性≥2.8 mV、女性≥2.0 mV為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3.3 Peguero-Lo Presti電壓標(biāo)準(zhǔn) SD+SV4(如果最深的S波振幅也出現(xiàn)在V4導(dǎo)聯(lián),則取雙倍SV4振幅),男性≥2.8 mV、女性≥2.3 mV,為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3.4 三者聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足以上三項(xiàng)電壓標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng),即可診斷LVH陽性。

1.3.5 超聲心動圖診斷標(biāo)準(zhǔn) LVMI男性≥115 g/m2、女性≥95 g/m2為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示,分析前進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn),組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。LVH診斷的敏感性及特異性比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果,將LVH確診患者納入LVH陽性組(67例),其中男26例、女41例,平均(67.97±11.20)歲;無LVH者納入LVH陰性組(94例),其中男58例、女36例,平均(65.37±12.70)歲。兩組一般資料如表1所示。兩組在年齡、吸煙史、飲酒史、合并疾病(血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病)、收縮壓、舒張壓等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在IVST、LVDd、PWT,以及LVM等與左心室厚度相關(guān)的指標(biāo)上,LVH陽性組數(shù)值均大于LVH陰性組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組采用單一及聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥大效能比較

采用Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷時,陽性患者32例,敏感性47.8%,顯著高于Sokolow標(biāo)準(zhǔn)(陽性14例,敏感性20.9%)和Cornell標(biāo)準(zhǔn)(陽性13例,敏感性19.4%)。但在LVH陰性組中,Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)特異性僅為73.4%,明顯低于Sokolow標(biāo)準(zhǔn)(特異性94.7%)和Cornell標(biāo)準(zhǔn)(特異性96.8%)。三者聯(lián)合診斷的敏感性最高(陽性39例,敏感性58.2%),顯著高于單一標(biāo)準(zhǔn);而特異性為72.3%,低于單一標(biāo)準(zhǔn)。

上述4種方案診斷LVH的敏感性和特異性比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);三者聯(lián)合診斷的約登指數(shù)顯著高于單一標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 三種心電圖電壓標(biāo)準(zhǔn)及三者聯(lián)合診斷左心室 肥大的敏感性、特異性與約登指數(shù) %

2.3 不同性別患者采用單一及聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥大的敏感性和特異性比較

無論是在男性還是女性患者中,LVH陽性組與陰性組一般臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與左心室厚度相關(guān)的指標(biāo)(IVST、PWT、LVDd、LVM)比較,LVH陽性組均較LVH陰性組明顯增大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3-4。同總?cè)巳旱臄?shù)據(jù)趨勢一致,在男性或女性患者中,Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH的敏感性也高于另兩個標(biāo)準(zhǔn),而特異性更低;三者聯(lián)合診斷的敏感性最高,特異性最低。無論是針對男性還是女性患者,三者聯(lián)合診斷的約登指數(shù)最大,其次為Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn),Sokolow標(biāo)準(zhǔn)和Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)更低。見表5。

表3 男性患者LVH陽性組與LVH陰性組的一般資料比較

表4 女性患者LVH陽性組與LVH陰性組的一般資料比較

表5 男女患者中不同電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷左心室肥大的敏感性、特異性和約登指數(shù)比較 %

續(xù)表

3 討論

原發(fā)性高血壓是中國人的常見疾病,與心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[9],而高血壓相關(guān)性LVH提示較差的心血管疾病預(yù)后[10]。從病理生理學(xué)的角度來看,左心室通過功能和結(jié)構(gòu)的改變來適應(yīng)持續(xù)升高的血壓帶來的血流動力學(xué)超負(fù)荷,進(jìn)而可能導(dǎo)致LVM增加和結(jié)構(gòu)重塑[11]。一旦心室重構(gòu)形成,LVH往往會引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,如房(室)性心律失常、舒張功能障礙、冠狀動脈疾病和充血性心力衰竭等[12-13]。與LVM正常的患者相比,LVH患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高了2～4倍[14]。歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合歐洲高血壓學(xué)會最新發(fā)布的指南中,建議對每位高血壓患者進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評估,包括LVH臨床篩查[15]。

心室肌壁厚度增加的原因是不受控制的高血壓和壓力負(fù)荷升高所引起的終末器官損傷[16]。LVH主要體現(xiàn)在LVM的增加,可通過各種生理信號來檢測[17],最簡便的方法是觀察體表心電圖上檢測到的電壓變化。目前,已有多種基于心電圖的LVH診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方案[18],心電圖診斷的LVH也可以作為心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子[19]。

根據(jù)傳統(tǒng)的Sokolow電壓標(biāo)準(zhǔn),LVH心電圖表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)R波增高(超過2.5 mV),其相應(yīng)右胸導(dǎo)聯(lián)V1的S波加深,滿足SV1+RV5(RV6)男性≥4.0 mV,女性≥3.5 mV[5]。該標(biāo)準(zhǔn)簡單易測,已成為心電圖診斷LVH臨床應(yīng)用最廣泛的電壓標(biāo)準(zhǔn)之一。但該標(biāo)準(zhǔn)僅從心臟橫面反映LVH,QRS波群電壓振幅受心臟與電極接觸距離的影響,電活動的傳導(dǎo)也受皮下脂肪層厚度等因素的影響,因此,當(dāng)心臟轉(zhuǎn)位偏移、體表胸壁厚度、皮下肌肉組織以及導(dǎo)聯(lián)的安放位置等發(fā)生改變時,Sokolow電壓標(biāo)準(zhǔn)就暴露出一定的局限性[20]。Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了心臟在橫面和額面上的電壓投影,通過測量RaVL和SV3值[6]綜合考慮LVH的空間向量,且受胸廓形態(tài)和胸壁厚度的影響較小。但aVL導(dǎo)聯(lián)為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián),QRS波群電壓振幅較小,其反映了額面指向左上向量的大小,而LVH發(fā)生時,由于受左心室解剖位置的影響,增大的往往是指向左后下的向量,因此,限制了Cornell指數(shù)的診斷價(jià)值。2017年P(guān)EGUERO等[7]建立的Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)彌補(bǔ)了Cornell指數(shù)的缺陷,該標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涵蓋了12導(dǎo)聯(lián)中最深的S波電壓振幅加SV4,即SD+SV4。在正常狀態(tài)下,心肌纖維去極化的平均向量主要呈水平方向,代表心尖部除極變化的V3導(dǎo)聯(lián)記錄的QRS波群為等電位線水平。而在LVH患者中,心室向左、向下和向后生長,心肌除極時向量的大小和方向發(fā)生改變,胸前導(dǎo)聯(lián)V3、V4能記錄心尖從后向前的心電除極變化,表現(xiàn)為一個以負(fù)向波為主的QRS波,且S波振幅增大[21]。Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了一個測量某S波振幅最大導(dǎo)聯(lián)的方式,而非測量固定的兩個導(dǎo)聯(lián),使其識別LVH的敏感性提高。近年來多項(xiàng)研究表明,在現(xiàn)有的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中,Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH的敏感性最高,臨床應(yīng)用價(jià)值較高[22-23]。本文結(jié)論與既往研究一致,當(dāng)使用單一診斷標(biāo)準(zhǔn)時,Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH的約登指數(shù)最高,表明其初篩LVH時較其他兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)效果更好。LVH常規(guī)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性受性別、年齡和BMI的影響[24-25]。在不同性別人群中,心臟大小可能不同;在不同年齡和BMI的人群中,皮下脂肪層厚度、各種激素水平、組織傳導(dǎo)性和其他未知因素也存在差異,由此造成同一心電圖標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH的準(zhǔn)確性不同[26]。本研究表明,無論是在男性還是女性患者中,Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)較其他兩個單一標(biāo)準(zhǔn)的敏感性更高。

OKIN等[27]研究表明,與采用任何單一標(biāo)準(zhǔn)相比,聯(lián)合Cornell與Sokolow標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH可以提高風(fēng)險(xiǎn)分層,且心電圖診斷LVH組患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心血管死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加。多標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合診斷時,可以綜合考慮LVH時左心室腔室體積和壁厚、左心室?guī)缀涡螤畹漠惓?、心電圖中綜合向量的改變在各個面上的投影,以及對應(yīng)面的相應(yīng)改變,確保能兼顧LVH病變的各方面改變。由此可見,多種心電圖標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合診斷LVH效果更好,或能更準(zhǔn)確地預(yù)測LVH患者的預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)表明,Sokolow標(biāo)準(zhǔn)、Cornell標(biāo)準(zhǔn)、Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合起來,較使用單一標(biāo)準(zhǔn)更能兼顧LVH的不同病變狀態(tài),使心電圖診斷LVH的敏感性提高,但與預(yù)后相關(guān)的分析仍待進(jìn)一步開展。本研究屬于單中心回顧性研究,存在研究人群單一、樣本量較少等問題,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。本文僅從敏感性及特異性著手推薦診斷標(biāo)準(zhǔn),在后續(xù)的研究中,可以對LVH陽性組進(jìn)行隨訪,分析LVH引起心臟疾病乃至心臟性猝死的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),得出能提示預(yù)后的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

心電圖診斷LVH具有價(jià)廉、簡便、易操作等優(yōu)勢,適用于初級衛(wèi)生保健和LVH的初篩。由于已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性較低,因此建議聯(lián)合應(yīng)用Sokolow標(biāo)準(zhǔn)、Cornell標(biāo)準(zhǔn)和Peguero-Lo Presti標(biāo)準(zhǔn),以提高LVH的檢出率。