章富君 湛雅莎 李京秀 彭鼎

變異型心絞痛(variant angina pectoris,VAP)為冠狀動脈痙攣所致的一種急性冠脈綜合征,其發(fā)病常為一過性。動態(tài)心電圖的色譜圖功能可宏觀展示心電圖波形和間期的變化,結(jié)合逆向回放可快速發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)作時的ST-T改變和心律失常等,為臨床診療提供可靠的依據(jù)。動態(tài)心電圖用于常規(guī)心電圖表現(xiàn)不典型的VAP的診斷,也有較高的敏感性。

1 資料與方法

選取2019年4月至2020年7月在池州市第二人民醫(yī)院行動態(tài)心電圖檢查的3 257例患者中的4例典型VAP患者,比較這4例VAP患者與其他患者的色譜圖。分析這4例VAP患者動態(tài)心電圖中色譜圖的特點。VAP診斷標準:靜息時動態(tài)心電圖一過性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化),伴對應導聯(lián)ST段壓低,發(fā)作后完全恢復正常[1]。

采用迪姆動態(tài)心電圖系統(tǒng),其AI可變焦多通道彩色色譜圖的作圖原理是以R波為基準,將QRS波依時間順序進行橫向排列,并以QRS波頂部俯視的方法繪制而成。該色譜圖可與時間散點圖同步顯示,能根據(jù)需要選擇任意時長(通常默認選擇1 h)進行繪制。該色譜圖可以同步顯示三個導聯(lián),通常選擇Ⅱ、V1、V5導聯(lián),因為其覆蓋了大部分心肌,可以直接或間接提示心肌缺血的范圍。色譜圖中波形正向時顯示為紅色,負向時為深藍色,顏色取決于峰谷的大小,同時下方匹配對應的心電圖導聯(lián)(如圖1色譜圖下方可見同步Ⅱ、V1、V5導聯(lián))。

當以時間為橫軸排列的波形發(fā)生峰谷變化時,色譜圖上即可出現(xiàn)相應改變[2],如當前色譜圖對應心電圖導聯(lián)QRS波以R波為主,色譜圖表現(xiàn)為深紅色,反之為深藍色,顏色深淺根據(jù)波形變化幅度而改變。見圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)。

圖1 RR時間散點圖與三導聯(lián)色譜圖

2 典型病例分析

病例1:患者男,57歲,因反復發(fā)作性胸悶來院就診,臨床診斷“不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)”。2019年12月19日14:50行動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖前壁、高側(cè)壁導聯(lián)T波正負雙向。心絞痛反復發(fā)作時,可見T波正?；?、T波高尖、巨R波等變化。在未發(fā)生VAP時(16:14),中央紅色條帶為振幅最大的R波;紅色條帶上方的白色條帶為低矮直立的P波;紅色條帶下方為T波,由于Ⅰ導聯(lián)T波振幅較小,色譜圖上顯示為淺藍色,在V4、V5導聯(lián)T波呈正負雙向,表現(xiàn)為深淺不一的藍色。06:31患者VAP第一次發(fā)作,前降支供血區(qū)域出現(xiàn)巨R波改變。色譜圖中Ⅰ、V4、V5導聯(lián)R波時限增寬,表現(xiàn)為紅色條帶增寬;T波倒置部分振幅加深,表現(xiàn)為深藍色。06:51—09:08心絞痛反復發(fā)作,Ⅰ、V4、V5導聯(lián)T波不同程度地呈高尖直立,色譜圖中T波條帶變?yōu)榧t色。見圖2。

圖2 病例1色譜圖與12導聯(lián)心電圖的典型改變

病例2:患者男,57歲,反復發(fā)作性胸痛,且發(fā)作時伴有肩背部脹痛,臨床診斷為UAP。2019年4月12日11:00行動態(tài)心電圖檢查。從動態(tài)心電圖上可見,多數(shù)時間為正常心電圖;而當VAP發(fā)作時,下壁、側(cè)壁導聯(lián)ST段抬高。該患者在基礎狀態(tài)(17:06)下,Ⅱ、Ⅲ、V6導聯(lián)P波、QRS波群、T波均直立;色譜圖中三個導聯(lián)各有三條紅色條帶,因振幅不同而深淺不一。20:54、08:53患者VAP發(fā)作,Ⅱ、Ⅲ、V6導聯(lián)ST段上斜型或下斜型抬高,色譜圖中ST段條帶變?yōu)榧t色;隨后ST段逐漸恢復至正常,T波漸呈高尖,持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。見圖3。

圖3 病例2色譜圖與12導聯(lián)心電圖的典型改變

病例3:患者男,55歲,反復發(fā)作性胸悶,偶有瀕死感,此次因伴暈厥來院就診,臨床診斷為UAP。2019年8月23日10:28行動態(tài)心電圖檢查。從動態(tài)心電圖可見,多數(shù)時間為正常心電圖;發(fā)病時下壁、前側(cè)壁導聯(lián)呈巨R波改變,ST段抬高?；A狀態(tài)(12:32)下,Ⅱ、Ⅲ、V4導聯(lián)P波、QRS波群、T波均直立,色譜圖中分別為三條因振幅大小不同而深淺各異的紅色條帶。13:10、02:02 VAP發(fā)作,色譜圖中Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)演變?yōu)橐蚓轗波而明顯增寬的紅色R波條帶,下方緊鄰因倒置而呈深藍色的T波條帶;V4導聯(lián)QRS波群無明顯變化,因ST段振幅逐漸增大而出現(xiàn)紅色的ST段條帶。04:29患者VAP再次發(fā)作,Ⅱ、Ⅲ、V4導聯(lián)ST段逐漸抬高,并形成巨R波;色譜圖中紅線處所對應紅框內(nèi)的ST段條帶逐漸演變?yōu)榧t色并增寬,最終演變?yōu)榫轗波紅色寬條帶(位于黃線所對應黃框內(nèi))。此患者VAP發(fā)作時均出現(xiàn)PR間期延長,在色譜圖中表現(xiàn)為P、R波條帶明顯分離。見圖4。

圖4 病例3色譜圖與12導聯(lián)心電圖的典型改變

病例4:患者男,55歲,反復發(fā)作性胸悶不適伴心悸,臨床診斷為UAP。2020年7月16日13:16行動態(tài)心電圖檢查。常規(guī)采用Ⅱ、V1、V5三通道查看色譜圖,發(fā)現(xiàn)Ⅱ?qū)?lián)幾乎無變化,而V1及V5導聯(lián)色譜圖發(fā)生規(guī)律性變化。從色譜圖上初步判斷,V1導聯(lián)ST段由低平轉(zhuǎn)為輕度抬高,同時T波轉(zhuǎn)為直立,V5導聯(lián)T波振幅也相應增大。經(jīng)逆向回放,發(fā)現(xiàn)V1—V5導聯(lián)ST段抬高,以V2—V4導聯(lián)為主,V5導聯(lián)ST段輕度抬高,但是T波振幅較VAP發(fā)作前明顯增大。查閱同步記錄的時間散點圖發(fā)現(xiàn),當VAP發(fā)作時發(fā)生了室性早搏。

在基礎狀態(tài)(18:44)下,V2—V4導聯(lián)T波正負雙向,色譜圖中T波條帶為藍色。22:17—02:00患者VAP頻繁發(fā)作,T波呈不同程度直立,色譜圖中T波條帶變?yōu)榧t色。00:45因ST段抬高,色譜圖中ST段變?yōu)榧t色。見圖5。

圖5 病例4色譜圖及12導聯(lián)心電圖

動態(tài)心電圖呈Wellens綜合征樣T波改變,前壁導聯(lián)T波正負雙向。在檢查過程中心絞痛反復發(fā)作,伴一過性T波正常化及ST段抬高。

3 討論

VAP通常在靜息狀態(tài)下發(fā)病,由冠狀動脈痙攣而非心肌耗氧量增加所致;發(fā)作時常伴有一過性ST段改變(通常為ST段抬高)[3]。研究發(fā)現(xiàn),這種原發(fā)性痙攣的發(fā)生機制與內(nèi)皮功能障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、炎癥反應增加、平滑肌細胞高反應性、氧化應激、遺傳多態(tài)性多基因多態(tài)性、鎂離子異常等因素有關(guān)[4]。VAP發(fā)作時,在ST段抬高至峰值和胸痛消失的情況下易發(fā)生室性心律失常[4]。目前診斷VAP的“金標準”仍是創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(麥角新堿激發(fā)試驗和乙酰膽堿激發(fā)試驗),但因國內(nèi)缺乏相應藥物且試驗風險較大,所以臨床難以開展。聯(lián)合負荷試驗的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗有重要的輔助診斷價值,如冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等,但目前尚缺乏多中心應用的經(jīng)驗。2015年《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》中指出,臨床有靜息狀態(tài)下胸悶或胸痛等可疑癥狀,發(fā)作時心電圖有典型的缺血性改變,排除勞力性胸痛、胸悶癥狀,即可診斷VAP[1]。由此可見,心電圖、動態(tài)心電圖在VAP的診斷中具有重要地位[5-8]。VAP發(fā)作時典型心電圖表現(xiàn)為一過性ST段抬高＞0.1 mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化),伴對應導聯(lián)ST段壓低,發(fā)作后心電圖恢復到發(fā)作前的正常狀態(tài)。只有在極少數(shù)患者中能從常規(guī)心電圖捕捉到VAP發(fā)作時的典型心電圖改變,多數(shù)患者需要進行長程心電圖檢查,并從長程心電圖中記錄到典型的心電圖變化。不同冠狀動脈痙攣患者出現(xiàn)ST-T改變的導聯(lián)不同:右冠狀動脈痙攣常出現(xiàn)在下壁導聯(lián)(如病例3);左側(cè)冠狀動脈痙攣常出現(xiàn)在前間壁、前壁導聯(lián),甚至波及高側(cè)壁(如病例1、2)。這種改變?yōu)橐贿^性的,常持續(xù)數(shù)分鐘甚至數(shù)十秒(病例2),借助色譜圖宏觀觀察波形的改變可以提高檢出率,防止遺漏重要信息[2]。在色譜圖中,P-QRS-T波條帶從上到下依次分布,條帶的不同顏色對應于波形的不同極性和振幅:直立的波形為紅色、倒置的波形為藍色,基線附近的波形為淺藍色或白色,如正常的ST段(如病例3、4)。當出現(xiàn)ST段抬高時,其對應條帶變成紅色;如果ST段抬高明顯,甚至和QRS波融合為巨R波,則出現(xiàn)較寬的紅色R波條帶(如病例1、3)。當T波高聳時,其對應條帶變?yōu)榧t色;相反,若冠狀動脈痙攣導致原本直立的T波倒置,則能觀察到原本紅色的T波條帶變成藍色(如病例1)。當冠狀動脈痙攣解除、心電圖恢復至原有狀態(tài)時,色譜圖又會演變?yōu)樵械臓顟B(tài)。當不同的冠狀動脈發(fā)生痙攣時,其供血的不同心肌組織會因一過性血流減少或中斷而出現(xiàn)不同類型的心律失常:右冠狀動脈痙攣時,常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室阻滯等改變(如病例3),房室阻滯時P波條帶和R波條帶分離[9-10];左側(cè)冠狀動脈痙攣時,可出現(xiàn)室性早搏、室速、心室撲動、心室顫動等[1]。并不是所有VAP患者均表現(xiàn)為典型的ST段及T波改變,部分患者可能僅表現(xiàn)出短時間的ST段輕度抬高或壓低,及T波振幅的規(guī)律性變化,給動態(tài)心電圖診斷帶來困難;而色譜圖則可清晰地反映對應導聯(lián)的ST段及T波振幅的規(guī)律性變化(如病例4),并可通過快速逆向回放明確診斷。

動態(tài)心電圖能準確、完整地記錄VAP發(fā)作時的心電圖改變,其色譜圖功能可以宏觀反映波形的變化和各種間期,并揭示波形變化的規(guī)律性,快速準確地檢出ST-T變化和心律失常[9-12]。正確使用色譜圖可以有效、迅速地發(fā)現(xiàn)VAP心電圖改變,從而提高工作效率、防止漏診。