孫歡 張文宇 汪文嬌 李小榮

房顫是臨床最常見的心律失常之一,隨著人口老齡化的加劇和便攜式心電監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展,房顫的患病率和檢出率逐年升高。近年來,房顫診治理念發(fā)生轉(zhuǎn)變,我國房顫中心加快建設(shè)并不斷完善,房顫管理取得了較大進(jìn)展。上海當(dāng)前已步入老齡化社會,房顫及其并發(fā)癥(腦卒中、血栓栓塞等)造成了沉重的醫(yī)療和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān),已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1-2]。而當(dāng)前的真實世界中,社區(qū)房顫患病率、抗凝現(xiàn)狀如何,相關(guān)研究并不多。本研究擬通過對上海市浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群采取整群抽樣的方法進(jìn)行橫斷面調(diào)查,通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查等確定房顫患病率,進(jìn)一步收集房顫患者的一般資料、既往病史、化驗指標(biāo)及用藥情況等,以了解房顫患者抗凝現(xiàn)況,從而為房顫的社區(qū)管理和干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021年9至12月采取整群抽樣的方式對上海市某社區(qū)≥60歲人群行健康體檢,包括病史詢問、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查及血液指標(biāo)化驗等。納入標(biāo)準(zhǔn):①≥60歲的社區(qū)人群;②有健康體檢數(shù)據(jù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕接受調(diào)查者;②問卷調(diào)查和體檢等數(shù)據(jù)缺失者。對房顫確診患者,通過電子病歷系統(tǒng)和病史詢問獲知其用藥情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2020年ESC房顫指南和2021年國內(nèi)房顫專家共識,若12導(dǎo)聯(lián)心電圖上p波消失,代之以f波(房顫波),RR間期絕對不規(guī)則,則提示房顫。若體表心電圖記錄到房顫心電圖或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄裝置記錄到房顫心電圖,且房顫持續(xù)時間＞30 s,則可診斷為房顫[1-2]。

1.3 調(diào)查指標(biāo)

調(diào)查指標(biāo)含人口學(xué)資料(如年齡、性別、身高、體重等)、生活習(xí)慣、病史(高血壓、糖尿病、腦卒中、心血管疾病等)、血液學(xué)指標(biāo)(血常規(guī)、生化指標(biāo))及12導(dǎo)聯(lián)心電圖等診斷結(jié)果。對房顫確診者,計算其腦卒中風(fēng)險評分CHA2DS2-VASc和抗凝治療出血風(fēng)險評分HAS-BLED。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示,組間比較用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫患病率

本次橫斷面調(diào)查整群抽樣該社區(qū)內(nèi)9個居委和2個村委的≥60歲人群共9 217人,實際參與調(diào)查者8 739人(94.81%),其中男4 075人(46.63%),女4 664人(53.37%)。本研究共診斷出房顫患者178例,房顫在本研究人群中的患病率為2.04%,男性患病率高于女性(2.50%vs.1.63%,χ2=8.32,P＜0.05),該差異主要在70歲≤年齡＜80歲這個年齡段表現(xiàn)顯著(3.39%vs.1.83%,χ2=6.65,P＜0.05),其他年齡段差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。178例房顫患者中有168例(94.38%)為非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)。

表1 不同年齡段房顫男女患病率及對比

2.2 房顫患者基本臨床特征

房顫患者共178例,年齡(74.1±7.8)歲,其中男102例(57.30%)、女76例(42.70%)。排名前三位的共患疾病為高血壓(84.3%)、糖尿病(39.3%)、冠心病(25.8%),男女兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。男性組的肌酐和尿酸水平均顯著高于女性(P＜0.05)。平均HAS-BLED評分為(2.73±0.91)分,其中106例(59.6%)為高出血風(fēng)險(HAS-BLED評分≥3分),男性評分低于女性[(2.60±0.81)分vs.(2.91±1.01)分,P＜0.05)]。NVAF患者(n=168)平均CHA2DS2-VASc評分為(3.92±1.68)分,且女性組高于男性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 房顫患者基本臨床特征

2.3 房顫抗凝治療情況

在178例房顫患者中,對70例(39.33%)給予口服抗凝藥(oral anticoagulant,OAC)治療,39例(21.91%)給予抗血小板藥物治療,未抗栓治療69例(38.76%)。見圖1。168例NVAF患者中,157例(93.45%)為高栓塞風(fēng)險(CHA2DS2-VASc≥2分)人群,其中61例(36.31%)給予OAC治療。房顫抗凝人群(n=70)中,15例(21.43%)采用OAC中的華法林,55例(78.57%)采用新型口服抗凝藥(new oral anticoagulant,NOAC),應(yīng)用的抗血小板藥物仍以阿司匹林為主。

圖1 178例社區(qū)房顫患者抗凝治療情況

3 討論

房顫是最常見的心律失常,據(jù)估計全球房顫患病率為0.51%,在過去20年中升高了33%[3]。房顫危害極大,CHEN等[4]的一項基于上海市2015—2020年醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的研究顯示,2015年診斷為房顫的患者在5.5年隨訪期間,腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、全身栓塞、出血、心肌梗死、住院期間死亡的發(fā)生 率 分 別 為6.09%、5.74%、1.44%、5.11%、8.41%、12.84%。因此,對危險人群進(jìn)行早期篩查,早期診斷房顫后及時規(guī)范抗凝,能夠降低缺血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率[5]。近期,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院李毅剛教授團隊的研究顯示,65～80歲人群房顫患病率為2.42%[4];首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團隊的研究顯示,中國≥45歲人群的房顫標(biāo)化患病率約為2%[6]。本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群房顫患病率為2.04%,較文獻(xiàn)[4]略低,這可能與納入研究的人群特征有關(guān)。

房顫是導(dǎo)致缺血性腦卒中的獨立危險因素,與非房顫患者相比,房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險增加了4～5倍,因此指南推薦CHA2DS2-VASc評分≥1分的男性或≥2分的女性房顫患者接受規(guī)律抗凝治療[7]。近年來,隨著分級診療制度的完善、醫(yī)保覆蓋面的擴大以及新型藥物和介入治療手段的不斷涌現(xiàn),上海房顫診療水平得到了顯著提高,2015—2020年上海房顫患者中抗凝藥物治療率從19.46%上升至56.57%[4],但在個別社區(qū),如本研究的社區(qū)房顫患者抗凝率依然較低,總體抗凝比為39.32%,即使在CHA2DS2-VASc≥2分的高危NVAF患者中,OAC使用率也僅為36.31%。本研究發(fā)現(xiàn),在OAC藥物中,NOAC占78.57%,華法林占21.43%,NOAC使用率已顯著高于華法林[4],但與導(dǎo)管消融圍手術(shù)期90.4%的NOAC使用率相比尚有一定差距[8]。而令人詫異的是,仍有很大部分人群僅使用抗血小板藥物(21.91%)或未使用任何抗栓藥物(38.76%)進(jìn)行房顫治療。

我國房顫患者中,女性年齡較大、癥狀較多,生活質(zhì)量較差,＜75歲的女性房顫群體往往較少接受節(jié)律控制治療[9]。本研究和筆者既往的研究均顯示,女性患者在肌酐和尿酸指標(biāo)上低于男性[10],但本研究同時顯示,女性栓塞風(fēng)險的CHA2DS2-VASc評分和出血風(fēng)險HAS-BLED評分均高于男性患者,這也提示我們在臨床實踐中要高度關(guān)注女性房顫群體的抗凝和出血管理。正如2020年ECS指南所指出的,有房顫和腦卒中危險因素的患者需要接受OAC治療以預(yù)防腦卒中,較高的出血風(fēng)險本身并不應(yīng)作為有腦卒中風(fēng)險的房顫患者停用OAC的依據(jù),而應(yīng)著眼于消除可改變的出血危險因素,適當(dāng)提高高危患者接受檢查和隨訪的頻率[1]。

綜上,上海市浦東新區(qū)某社區(qū)≥60歲人群房顫患病率為2.04%,社區(qū)常規(guī)體檢篩查對房顫檢出意義重大。目前房顫患病率較高,男性高于女性,整體年齡偏大,腦卒中風(fēng)險高,但房顫抗凝治療率仍較低,需要積極加強房顫的社區(qū)管理和宣教。