侯云華，陸 嫻，向 偉，黃佳瑋

（江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院無錫衛(wèi)生分院，江蘇 無錫 214028）

CBL教學(xué)法以臨床案例作為教學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容，學(xué)生可通過學(xué)習(xí)和分析真實(shí)臨床案例來掌握和記憶知識(shí)[1]。BOPPPS教學(xué)模型以學(xué)生為中心，為教師達(dá)成課堂教學(xué)目標(biāo)提供了清晰的教學(xué)思路和有效的教學(xué)模式，其由6個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成：B（Bridge-in）是指導(dǎo)入環(huán)節(jié)、O（Objective）是指傳達(dá)學(xué)習(xí)目標(biāo)環(huán)節(jié)、P（Pre-asses-sment）是指課前預(yù)評(píng)估環(huán)節(jié)、P（Participatory Learning）是指參與式學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)、P（Post-assessment）是指后測環(huán)節(jié)、S（Summary）是指課堂小結(jié)環(huán)節(jié)。臨床思維能力是護(hù)生核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要組成部分，是在掌握臨床護(hù)理理論的基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行全面分析及綜合判斷的一種重要決策能力[2]。內(nèi)科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)的核心課程，是建立在基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)、人文學(xué)基礎(chǔ)上的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，護(hù)生不僅要掌握課程理論知識(shí)，還要根據(jù)理論知識(shí)對(duì)患者實(shí)施全面護(hù)理，對(duì)其他專業(yè)課程的學(xué)習(xí)也有重要影響，因此，在內(nèi)科護(hù)理課程教學(xué)中培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力尤為重要。將CBL教學(xué)法與BOPPPS教學(xué)模型相結(jié)合并運(yùn)用于內(nèi)科護(hù)理課程教學(xué)中，探討對(duì)護(hù)生臨床思維能力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學(xué)院無錫衛(wèi)生分院2018級(jí)護(hù)理專業(yè)4個(gè)班的學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，其中1、4班為對(duì)照組，共81人；2、3班為實(shí)驗(yàn)組，共83人。兩組護(hù)生性別、年齡、護(hù)理專業(yè)課程成績等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組（1）課前準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)組教師與臨床專家選擇疾病典型案例，共同編撰《高職護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理）案例集》，為實(shí)施CBL教學(xué)打下基礎(chǔ)，案例主要包括患者基本信息（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要癥狀、體征、診療過程、一般狀況、心理狀況、輔助檢查等，同時(shí)增加了護(hù)患溝通問題、護(hù)理人文問題及臨床危急情況處理問題等模塊，經(jīng)過多次編撰修改完成。組織進(jìn)行BOPPPS教學(xué)模型專題培訓(xùn)，讓教師熟悉BOPPPS教學(xué)模型，并進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。

（2）課中實(shí)施：實(shí)驗(yàn)組采用CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型的教學(xué)法，護(hù)生在呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、風(fēng)濕、傳染、神經(jīng)系統(tǒng)中各選擇1～3個(gè)病例，以工作任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行項(xiàng)目化學(xué)習(xí)，教師根據(jù)BOPPPS教學(xué)模型進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，教學(xué)安排：①導(dǎo)入：通過圖片、小視頻、社會(huì)大事件等導(dǎo)入課程內(nèi)容，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣。②展示學(xué)習(xí)目標(biāo)：將學(xué)習(xí)目標(biāo)上傳至學(xué)習(xí)通，學(xué)習(xí)目標(biāo)應(yīng)為具體可測量的學(xué)習(xí)任務(wù)，包含知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)及情感目標(biāo)，在教學(xué)過程中，以目標(biāo)為“指揮棒”，并貫穿整個(gè)教學(xué)過程。③前測：通過前測了解護(hù)生知識(shí)、技能等的掌握情況，可通過學(xué)習(xí)通進(jìn)行小測試或提問、小組匯報(bào)等方式進(jìn)行。④參與式學(xué)習(xí)：通過小組討論、角色扮演、課堂講解、線上虛擬醫(yī)院等進(jìn)行參與式學(xué)習(xí)，以案例為主線，按照臨床工作崗位流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括患者的入院、住院、出院等，并了解患者的病因及臨床表現(xiàn)，思考該疾病的發(fā)病機(jī)制及治療要點(diǎn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等，護(hù)生通過課前預(yù)習(xí)對(duì)該疾病已有所了解，再通過組間討論，能進(jìn)一步加深記憶，也有利于護(hù)生掌握重難點(diǎn)知識(shí)，而教師負(fù)責(zé)答疑糾錯(cuò)，同時(shí)重點(diǎn)講解疑難問題。⑤后測：測試學(xué)習(xí)任務(wù)達(dá)成度，可通過口頭匯報(bào)和客觀題作答的形式進(jìn)行。⑥總結(jié)：最后護(hù)生總結(jié)或師生共同總結(jié)，以案例為主線梳理教學(xué)內(nèi)容，教師評(píng)估是否達(dá)成了教學(xué)目標(biāo)。

（3）課后拓展：課后，護(hù)生以病例為中心，再次對(duì)患者的整體護(hù)理進(jìn)行回顧。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，教師按照授課內(nèi)容依次進(jìn)行講授。課前，教師通過學(xué)習(xí)通發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)，護(hù)生進(jìn)行預(yù)習(xí)；課中，教師講授案例，護(hù)生討論，然后進(jìn)行總結(jié)回顧，實(shí)踐時(shí)護(hù)生分組對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，護(hù)生以小組為單位，由教師統(tǒng)一同時(shí)發(fā)放實(shí)踐操作案例，小組成員共同在模擬人上完成實(shí)踐操作，限時(shí)20分鐘內(nèi)完成，在操作中教師會(huì)設(shè)定多種臨床情景，考查護(hù)生的綜合能力及其臨床思維能力。

1.3 考核評(píng)估方法

1.3.1 考核方法 主要采用理論知識(shí)考核和案例分析的方式。兩組均在課程結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)測試，期末試卷由案例分析題等主觀題（30%）和客觀題（70%）構(gòu)成，由課題組統(tǒng)一命題，包括單選題、多選題、案例分析題，總分100分，由課題組教師批閱，并制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。案例分析采用臨床情景模擬的方式，課題組提前設(shè)計(jì)案例、設(shè)定考核場景、遴選表演演員，表演演員根據(jù)案例進(jìn)行培訓(xùn)，合格后方可參與情景表演，護(hù)生以小組為單位，根據(jù)臨床情景進(jìn)行案例分析，主要包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、制訂護(hù)理措施、判定患者病情變化及緊急情況的搶救等，課題組進(jìn)行評(píng)分，考查護(hù)生的學(xué)習(xí)效果及臨床思維能力。

1.3.2 評(píng)估方法（1）考核成績?？己顺煽冇衫碚撝R(shí)（70%）得分和案例分析（30%）得分共同構(gòu)成。

（2）臨床思維能力。根據(jù)宋俊巖[3]的臨床思維評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，課題組設(shè)計(jì)了臨床思維能力評(píng)估量表，量表包括批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力和循證思維能力3個(gè)維度，共15個(gè)條目，其中批判性思維能力維度包括尋找真相、分析能力、臨床處置能力3個(gè)條目；系統(tǒng)思維能力維度包括知識(shí)掌握、病情觀察能力、入院評(píng)估能力、護(hù)理診斷能力、歸類整理信息資料能力、溝通交流能力、健康教育能力7個(gè)條目；循證思維能力維度包括對(duì)循證護(hù)理的知曉度、回答問題的能力、檢索文獻(xiàn)和證據(jù)的能力、評(píng)估文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量的能力、綜合處理證據(jù)與實(shí)踐的能力5個(gè)條目，每個(gè)條目選項(xiàng)由弱到強(qiáng)依次賦值1～10分，得分范圍15～150分，得分越高表明護(hù)生的臨床思維能力越強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)組回收有效問卷83份，有效回收率為100.00%；對(duì)照組回收有效問卷81份，有效回收率為100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示護(hù)生考核成績，兩組考核成績及臨床思維能力評(píng)估量表得分比較均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生考核成績比較

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)、案例分析及總成績均高于對(duì)照組（P＜0.01，見表1）。

表1 兩組護(hù)生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生考核成績比較（±s，分）

項(xiàng)目n 第一學(xué)期 第二學(xué)期案例分析理論知識(shí) 總成績 案例分析 總成績實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組理論知識(shí)83 81 t P 64.27±2.75 60.42±2.31 6.784＜0.001 28.84±1.49 25.47±2.67 8.725＜0.001 93.25±2.37 86.59±2.05 15.253＜0.001 65.19±2.05 61.72±3.07 5.391＜0.001 28.88±1.79 26.51±2.84 6.705＜0.001 94.06±1.96 87.71±2.13 13.297＜0.001

2.2 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各維度得分比較

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床思維能力評(píng)估量表各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各維度得分比較（±s）

表2 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各維度得分比較（±s）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組83 81 n 總分84.75±2.26 74.34±2.04 4.784 0.004批判性思維能力 循證思維能力28.72±5.72 25.82±5.85 2.732 0.018系統(tǒng)思維能力t P 19.09±2.96 14.08±3.27 2.792 0.006 46.91±7.26 32.55±4.23 3.854 0.001

2.3 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各條目得分比較

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床思維能力評(píng)估量表各條目得分均高于對(duì)照組（見表3）。

表3 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各條目得分比較（±s）

表3 兩組護(hù)生臨床思維能力評(píng)估量表各條目得分比較（±s）

維度t批判性思維能力系統(tǒng)思維能力循證思維能力尋找真相分析能力臨床處置能力知識(shí)掌握病情觀察能力入院評(píng)估能力護(hù)理診斷能力歸類整理信息資料能力溝通交流能力健康教育能力對(duì)循證護(hù)理的知曉度回答問題的能力檢索文獻(xiàn)和證據(jù)的能力評(píng)估文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量的能力綜合處理證據(jù)與實(shí)踐的能力條目 實(shí)驗(yàn)組（n=83）6.24±1.05 6.07±1.14 6.16±1.25 6.85±1.01 6.74±1.27 6.54±1.52 6.04±1.48 6.62±1.32 6.85±1.27 6.57±1.67 5.02±1.56 6.81±1.26 6.62±1.53 5.09±1.46 6.22±1.43對(duì)照組（n=81） P 0.046 0.018 0.042 0.031 0.001 0.031 0.026 0.059 0.047 0.005 0.046 0.002 0.012 0.011 0.007 5.07±1.21 5.45±1.12 5.32±1.06 5.45±1.05 5.21±1.14 5.87±1.25 5.18±1.05 5.14±1.15 5.82±1.02 5.45±1.32 4.27±1.08 5.10±1.20 5.38±1.09 4.12±1.12 5.07±1.08 2.372 2.582 2.378 2.732 3.278 2.197 2.547 2.318 2.769 3.482 2.098 3.278 2.834 2.000 2.738

3 討論

3.1 CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型能顯著提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效果

研究發(fā)現(xiàn)，CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型能顯著提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效果，從考核成績來看，無論是理論知識(shí)還是案例分析，實(shí)驗(yàn)組考核成績都顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），究其原因可能與BOPPPS教學(xué)模型以護(hù)生為中心有關(guān)。在全面了解護(hù)生知識(shí)掌握情況的基礎(chǔ)上，課堂教學(xué)主要聚焦于知識(shí)重難點(diǎn)[4]，CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型可讓護(hù)生明確學(xué)習(xí)任務(wù)，有利于提高護(hù)生學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)主動(dòng)性，充分保證了護(hù)生學(xué)習(xí)的有效性。課前預(yù)評(píng)估的目的是使教師掌握護(hù)生的預(yù)習(xí)情況及知識(shí)技能儲(chǔ)備能力，以便教師調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度；參與式學(xué)習(xí)是BOPPPS教學(xué)模型的核心，教師在課堂上采用多樣化的教學(xué)手段，如討論式、角色扮演、虛擬仿真等，通過師生互動(dòng)、生生互動(dòng)，推動(dòng)教學(xué)活動(dòng)的開展，讓傳統(tǒng)的教師“一言堂”轉(zhuǎn)變?yōu)橐越處煘橹鲗?dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)模式。后測可評(píng)估護(hù)生學(xué)習(xí)目標(biāo)的完成度，在課中或課后通過匯報(bào)、小組展示、小測試等方式及時(shí)評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)效果，為教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成提供了保障；課堂小結(jié)通過護(hù)生總結(jié)、教師總結(jié)或師生共同總結(jié)的方式對(duì)該學(xué)習(xí)單元進(jìn)行歸納，理清知識(shí)脈絡(luò)的同時(shí)引出下次教學(xué)內(nèi)容。在教學(xué)過程中，教師以工作任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行項(xiàng)目化教學(xué)，按照護(hù)理崗位流程進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，實(shí)施情景模擬教學(xué)，將學(xué)習(xí)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體可測量的學(xué)習(xí)任務(wù)。首先，教師通過前測了解護(hù)生知識(shí)、技能等的掌握情況，再通過小組討論、角色扮演、課堂教授等進(jìn)行參與式教學(xué)；其次，教師后測掌握護(hù)生學(xué)習(xí)任務(wù)的達(dá)成度；最后，護(hù)生總結(jié)或師生共同總結(jié)，同時(shí)進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。采用CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型能在較短時(shí)間內(nèi)優(yōu)化教學(xué)過程，為課堂教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成提供清晰的思路，有助于提高護(hù)生學(xué)習(xí)效果。

3.2 CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型有助于提高護(hù)生的臨床思維能力

3.2.1 CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型有助于提高護(hù)生的批判性思維能力 批判性思維能力是護(hù)士臨床思維能力的關(guān)鍵組成部分，其能力水平?jīng)Q定著護(hù)士綜合能力[5]。研究結(jié)果顯示，CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型能有效提高護(hù)生的批判性思維能力，實(shí)驗(yàn)組尋找真相、分析能力、臨床處置能力3個(gè)條目得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型以情景案例為主線導(dǎo)入問題，再通過BOPPPS模型進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，情景案例包括多種病情變化的場景，如護(hù)患溝通、護(hù)理人文、臨床危急情況處理等，如在急性白血病患者的護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)中，先導(dǎo)入急性白血病患者相關(guān)案例，分析患者的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)及患者發(fā)生顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病因，并設(shè)計(jì)護(hù)理方案；如在慢性心力衰竭患者的護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)中，先導(dǎo)入慢性心力衰竭相關(guān)案例，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估（患者由于某些誘因發(fā)生了急性左心衰，應(yīng)怎么配合醫(yī)生搶救等），護(hù)生通過多樣化的學(xué)習(xí)方式來探究和解決問題，討論護(hù)理方案的可行性，在這個(gè)過程中，會(huì)極大地激發(fā)護(hù)生的自信心和求知欲[6]。通過案例中患者的病情變化及設(shè)計(jì)護(hù)理方案，能有效提高護(hù)生的邏輯思維能力和問題分析能力。

3.2.2 CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型有助于提高護(hù)生的系統(tǒng)思維能力 系統(tǒng)思維是一種邏輯抽象思維，以系統(tǒng)論、整體觀為基本理論，系統(tǒng)思維有利于護(hù)生運(yùn)用整體觀提升其核心能力及護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技能的掌握程度[7]。研究結(jié)果顯示，CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型能有效提高護(hù)生的系統(tǒng)思維能力，實(shí)驗(yàn)組知識(shí)掌握、病情觀察能力、入院評(píng)估能力、護(hù)理診斷能力、溝通交流能力、健康教育能力條目得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），BOPPPS教學(xué)模型以有效教學(xué)著稱，與CBL相結(jié)合能進(jìn)一步提升知識(shí)的掌握程度，如在慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)中，可選擇慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的相關(guān)案例，讓護(hù)生繪制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理思維導(dǎo)圖，護(hù)生以小組為單位，在線上虛擬醫(yī)院為患者實(shí)施急診護(hù)理，教師重點(diǎn)講解護(hù)生操作有問題的步驟（氧流量的選擇等），講解后，護(hù)生分工合作為患者進(jìn)行急診護(hù)理，護(hù)生通過直播系統(tǒng)可觀察每組操作的優(yōu)缺點(diǎn)。以案例為載體，以BOPPPS模型進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，鼓勵(lì)護(hù)生全程參與課堂活動(dòng)，采用多樣化的教學(xué)方式，使護(hù)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握重難點(diǎn)知識(shí)，進(jìn)一步提升了護(hù)生的知識(shí)運(yùn)用、入院評(píng)估、護(hù)理診斷及設(shè)計(jì)護(hù)理方案的能力；通過情景模擬，培養(yǎng)了護(hù)生的歸類整理信息的能力；通過小組討論匯報(bào)及對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高了護(hù)生的溝通交流能力、健康教育能力。

3.2.3 CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型有助于提高護(hù)生的循證思維能力 循證思維是一種科學(xué)思維，是一種更深層次的臨床思維，有助于提高護(hù)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，需從自身、環(huán)境與政策、患者、外部證據(jù)4個(gè)方面綜合考慮判斷并做出合理決策，從而提高護(hù)理質(zhì)量[8]。實(shí)驗(yàn)組對(duì)循證護(hù)理的知曉度、回答問題的能力、檢索文獻(xiàn)和證據(jù)的能力、評(píng)估文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量的能力、綜合處理證據(jù)與實(shí)踐的能力條目得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型有助于提高護(hù)生的循證護(hù)理能力。如在帕金森患者的護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)中，先導(dǎo)入帕金森患者相關(guān)案例，教師講解教學(xué)目標(biāo)，并采用思維導(dǎo)圖展示患者的整體護(hù)理過程，重點(diǎn)講解重難點(diǎn)部分（帕金森患者的用藥護(hù)理），護(hù)生需在課前查閱相關(guān)資料，了解“帕金森小屋”、帕金森手指操等。整個(gè)教學(xué)過程以典型案例為主線，激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，護(hù)生查閱文獻(xiàn)時(shí)，對(duì)文獻(xiàn)的背景、質(zhì)量、結(jié)果及結(jié)果的意義等進(jìn)行分類歸納和分析，有助于護(hù)生了解和掌握循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)，可提升護(hù)生檢索文獻(xiàn)和證據(jù)、評(píng)估文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量、綜合處理證據(jù)與實(shí)踐的能力。在教學(xué)過程中，護(hù)生相互討論交流、師生共同學(xué)習(xí)可保證學(xué)習(xí)的有效性，在參與式學(xué)習(xí)階段，護(hù)生以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)成果匯報(bào)，教師點(diǎn)評(píng)，護(hù)生繼續(xù)思考、討論，鍛煉了護(hù)生綜合處理證據(jù)與實(shí)踐的能力。

4 結(jié)語

綜上所述，CBL結(jié)合BOPPPS教學(xué)模型通過導(dǎo)入教學(xué)案例，按照護(hù)理流程進(jìn)行教學(xué)，輔以多種教學(xué)方法，能有效提升護(hù)生學(xué)習(xí)效果及其臨床思維能力。但由于本研究納入的樣本數(shù)較少，干預(yù)時(shí)間僅為內(nèi)科護(hù)理課程教學(xué)的一學(xué)年，因此，后期將進(jìn)一步在其他專業(yè)課程中深入研究。