馬康康，周少英

作者單位：1河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2邯鄲市中心醫(yī)院急診外科，河北 邯鄲 056000

異位胰腺（heterotopic pancreas，HP）是指出現(xiàn)在正常胰腺解剖部位之外的胰腺組織，該組織與正常胰腺缺乏解剖或血管連通。HP于1729年首次被報(bào)道［1］。臨床上異位胰腺相對(duì)較少見(jiàn)，其多數(shù)位于胃與十二指腸，小腸處少見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)道一例因出現(xiàn)急性腹膜炎體征，手術(shù)治療中意外發(fā)現(xiàn)小腸表面腫物，術(shù)后病理報(bào)告為異位胰腺的病例。

1 臨床資料

1.1 病例概況及治療經(jīng)過(guò)男，33歲，主因突發(fā)腹痛1天入院，家族史、個(gè)人史無(wú)特殊。入院后查體：全腹壓痛，伴反跳痛及肌緊張。腹部增強(qiáng)CT提示，腸系膜上動(dòng)脈終末端分支顯影淡，腸系膜密度增高及滲出，腸管管壁增厚水腫，考慮缺血性改變可能性大，占位不除外；不全腸梗阻。見(jiàn)圖1。

圖1 異位胰腺的術(shù)前CT（箭頭所示為可疑占位）

入院當(dāng)日急診在全麻下行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔大量黃白色膿液，抽出約500 mL，距屈氏韌帶處約200 cm小腸表面可及一約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm大小腫物，腫物穿孔并見(jiàn)小腸內(nèi)容物溢出（圖2）。術(shù)中予以切除腫物，術(shù)后給予常規(guī)禁食水、補(bǔ)液、抑酸、化痰等治療。病人恢復(fù)良好，術(shù)后第7天恢復(fù)飲食，病人無(wú)不適。術(shù)后第7天組織病理報(bào)告：（小腸）送檢小腸壁全層高度水腫伴炎性壞死，黏膜下脂肪組織見(jiàn)皂化反應(yīng)，腸管兩斷端黏膜組織水腫伴慢性炎；腸壁外見(jiàn)胰腺組織急慢性炎伴周圍脂肪組織及皂化（圖3）。

2 結(jié)果

術(shù)后恢復(fù)好，切口脂肪液化，間斷換藥后完全愈合，于術(shù)后30 d出院。術(shù)后第90天隨訪，術(shù)后恢復(fù)滿意，無(wú)并發(fā)癥及影像學(xué)檢查異常，繼續(xù)隨訪。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人及近親屬均對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

3 討論

克熱木·如孜等［2］對(duì)68例異位胰腺臨床分析報(bào)道示異位胰腺的診斷率并不高。李寧等［3］對(duì)29例胃腸道異位胰腺文獻(xiàn)報(bào)道中提及HP最多見(jiàn)于上消化道，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異性，術(shù)前確診困難，易被漏診及誤診。這些都提示HP在臨床上屬于是一種相對(duì)少見(jiàn)的先天性異常，多數(shù)無(wú)癥狀者，因缺乏特異性檢查手段，因此診斷比較困難。

HP的發(fā)生可以通過(guò)胚胎學(xué)理論解釋：沿著胰腺胚胎發(fā)育的路徑，當(dāng)胰腺的腹側(cè)和背側(cè)部分接近并融合時(shí)，少量的胰腺組織沉積物會(huì)落在胎兒的前腸中，這些組織隨后在胃腸道中發(fā)育成成熟的HP［4］。從組織學(xué)層面，HP被分為4種類型：Ⅰ型，由典型的胰腺組織，腺泡、導(dǎo)管和胰島細(xì)胞組成；Ⅱ型，由胰管組成的小管類型；Ⅲ型，由腺泡組成（外分泌胰腺）；Ⅳ型，由胰島細(xì)胞組成（內(nèi)分泌胰腺）［5］。

Rezvani等［6］報(bào)道，HP在剖腹手術(shù)中有0.2%概率可被偶然發(fā)現(xiàn)。Zhang等［7］的研究顯示約31%的HP組織是在其他情況下的手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。據(jù)李寧等［8］的文獻(xiàn)報(bào)道，HP的臨床癥狀可歸納為6種類型，分別為隱匿型、出血型、潰瘍型、梗阻型、憩室炎型和腫瘤型，并且其臨床癥狀有可能與組織病理分型有十分密切的關(guān)聯(lián)。盡管大多數(shù)HP病例無(wú)癥狀且呈良性表現(xiàn)，但仍可能發(fā)生惡變或炎癥，進(jìn)而引發(fā)臨床癥狀如局部出血等［9］。由于HP可發(fā)生于胃腸道的任何地方，常見(jiàn)于胃、十二指腸和結(jié)腸，且發(fā)生率分別為27.5%、25.5%和15.9%［10］。而HP也可在食道、Meckel憩室、膽囊、膽道、脾臟、肝臟、肺臟、網(wǎng)膜和腎上腺中被發(fā)現(xiàn)［11-12］。因此根據(jù)HP的病變部位、大小以及是否為其他疾病的伴隨癥狀，約33%～47%的HP病人可伴隨多種臨床癥狀［13］。如食道HP可能會(huì)引起吞咽困難和上腹痛，胃幽門病變可能引起胃梗阻，十二指腸HP可出現(xiàn)消化道梗阻，空腸HP可誘導(dǎo)腸套疊發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻，回腸HP可表現(xiàn)為消化道出血［6，14］。2020年盧加杰等［15］報(bào)道一例回腸異位胰腺致消化道出血，因此值得注意的是，回腸HP是導(dǎo)致消化道出血的疾病中需考慮的病因。

類似于原位胰腺，HP可并發(fā)胰腺炎、假性囊腫形成和惡變等［6］。HP較少惡變，僅占HP的0.7%～1.8%，且多為導(dǎo)管腺癌［16］。Lara等［17］對(duì)1例空腸HP引起浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道中提示位于胃或十二指腸的HP較其他部位HP更易癌變。

HP的診斷較為困難，沒(méi)有特異性檢查可用于直接提示HP，但部分輔助檢查可用于輔助診斷如CT、磁共振成像（MRI）和內(nèi)窺鏡超聲（EUS）［8］。而明確診斷只能通過(guò)疑似病變的組織病理學(xué)檢查得出結(jié)果。HP在CT上的最常見(jiàn)表現(xiàn)是小橢圓形壁內(nèi)腫塊，邊緣微葉狀，腔內(nèi)生長(zhǎng)模式，尤其使用增強(qiáng)CT其診斷特異性相對(duì)較高［18］。HP在MRI中與原位胰腺呈等強(qiáng)度圖像，具有特征性的T1高信號(hào)強(qiáng)度［19］。EUS用于診斷HP的特征性表現(xiàn)為：不規(guī)則邊緣，內(nèi)部微囊管結(jié)構(gòu)和橢圓形［20］。另外，對(duì)于病人而言，采用EUS結(jié)合細(xì)針穿刺（FNA）進(jìn)行HP的診斷具有傷害性小、術(shù)后并發(fā)癥少、臨床診斷價(jià)值高的優(yōu)點(diǎn)［21］。2019年Chin等［22］報(bào)道，其采用EUS-FNA成功診斷了一例無(wú)癥狀的十二指腸HP病人，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

由于多數(shù)的HP病人無(wú)明顯臨床癥狀，且診斷相對(duì)困難，因此針對(duì)HP病人是否采取保守治療或手術(shù)治療，目前尚無(wú)定論。李寧等［8］報(bào)道認(rèn)為無(wú)癥狀HP病人，可采取保守治療，定期隨訪。針對(duì)有癥狀的HP病人，可在EUS-FNA檢查及病理組織學(xué)確診后綜合考慮是否行手術(shù)治療，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除腫物［23］。對(duì)于通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的胃內(nèi)HP，當(dāng)病變大小＞1 cm或伴有阻塞、潰瘍、體重減輕的跡象時(shí)，建議早期手術(shù)治療以防止癌變［24］。另外涂朝勇等［25］通過(guò)對(duì)30例異位胰腺的病例研究提示，對(duì)于有癥狀或術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)HP的病人，手術(shù)治療是較為有效的方法。手術(shù)切除對(duì)于該類病人可發(fā)揮治愈作用，并且也有助于組織病理學(xué)診斷從而排除惡性腫瘤［26-27］。同時(shí)，在條件允許的情況下，建議術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，假如為良性則行局部切除，如為惡性則行根治性切除［8］?；仡櫛纠鼿P病人，其發(fā)病部位為小腸，且為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，因此行手術(shù)切除，且術(shù)后效果較好。

綜上所述，HP在臨床上屬于是一種相對(duì)少見(jiàn)的先天性異常，且缺乏特異性檢查手段。針對(duì)早期無(wú)癥狀HP病人，可采取保守治療，并需定期隨訪［8］。對(duì)于有癥狀的或于術(shù)中意外診斷HP的病人，則建議手術(shù)切除。