張曉娟，郭小彬，楊宏昕

作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)處，內(nèi)蒙古自治區(qū) 呼和浩特 010010

感染是骨傷科常見的并發(fā)癥。引起感染的原因有創(chuàng)傷后創(chuàng)面的污染、手術(shù)后切口感染、內(nèi)固定等植入物引起的感染等［1］。由于感染涉及到骨和軟組織，會導(dǎo)致手術(shù)失敗，住院療程長，住院費用增加，甚至需取出植入的內(nèi)固定等，給精神上、生活上和經(jīng)濟(jì)上帶來沉重的負(fù)擔(dān)［2］。所以正確使用抗菌藥物，防止感染發(fā)生或加重，顯得尤為重要。筆者通過收集內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨傷科分離得586株培養(yǎng)陽性菌株，分析骨傷科傷口分泌物病原菌分布及耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源利用微生物統(tǒng)計軟件，調(diào)取2017年1月至2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨傷科傷口分泌物的陽性菌株586例，剔除同一病人相同部位的分離的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏方法標(biāo)本采集后按常規(guī)培養(yǎng)，挑取純菌落用VITEK 2 Comapct 60全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及最低抑菌濃度（MIC）的測定。藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)、藥敏折點判斷遵循美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）的規(guī)定［3］。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、陰溝腸桿菌ATCC BAA-1143、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布586株微生物培養(yǎng)陽性菌株中檢出革蘭陽性球菌408株，占69.62%；檢出革蘭陰性桿菌171株，占29.18%。革蘭陽性球菌排在前三位的是：金黃色葡萄球菌179株，表皮葡萄球菌109株，糞腸球菌30株。革蘭陰性球菌排在前三位的是大腸埃希菌43株，陰溝腸桿菌39株，肺炎克雷伯菌23株。結(jié)果見表1。

表1 骨傷科傷口分泌物586株病原菌種類及構(gòu)成比

2.2 病原菌耐藥性分析從表2可以看到，我院骨傷科傷口分泌物培養(yǎng)的革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌共同點是對青霉素耐藥率較高，分別是91.06%和97.20%，其次耐藥率較高的藥物是紅霉素和克林霉素，表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌不同點是，其對苯唑西林的耐藥率也較高，達(dá)84.40%；糞腸球菌耐藥率較高的藥物分別是左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和紅霉素，耐藥率均達(dá)到50%，而對青霉素和氨芐西林舒巴坦敏感率較高。革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌耐藥性較高，對氨芐青霉素耐藥率86.05%，對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松和環(huán)丙沙星耐藥率均達(dá)65%以上，對哌拉西林、左氧氟沙星、氨芐西林舒巴坦、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率達(dá)50%以上；肺炎克雷伯菌相對耐藥性稍低，對氨芐青霉素耐藥率是81.82%，其余藥物敏感率均在50%以上；陰溝腸桿菌耐藥性最低，對測定的藥物敏感率達(dá)80%以上（表3）。

表2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率

表3 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.3 性別和年齡分布586株培養(yǎng)陽性菌株病例中，男性病人421例，女性病人165例，男性是女性的2.55倍。年齡分布1～88歲，小于30歲的病人有108例，30～＜50歲的病人有172例，50～＜70歲的病人有229例，≥70歲的病人有77例，其中40～＜70歲年齡段病例數(shù)占比最多，達(dá)56.14%，平均年齡為51.52歲。

2.4 臨床診斷及感染來源我院骨傷科主要收治創(chuàng)傷及四肢損傷的病人，臨床診斷中感染部位最多的病例是手部，其次是皮膚軟組織及足部感染，臨床診斷合并糖尿病或由其引起的肢體感染也較多。感染來源最多的是開放性骨折198例，因傷口有污染，更容易引起感染；其次是社區(qū)獲得性皮膚軟組織感染174例，為糖尿病引起的肢體感染，慢性或隱原性骨髓炎等；閉合性骨折后肢體感染119例；內(nèi)固定術(shù)后切口感染和植入的內(nèi)固定感染也較多，為95例。

2.5 基礎(chǔ)疾病及感染高危因素分析我院586株培養(yǎng)陽性菌株病例中，有基礎(chǔ)疾病的380例，占64.84%，伴有基礎(chǔ)疾病主要為骨折術(shù)后、糖尿病、高血壓、冠心病、痛風(fēng)、肺氣腫、腦梗等。骨折術(shù)后感染有82例，包括切口感染及植入體感染等，所以手術(shù)是導(dǎo)致感染的高危因素之一。對于骨科手術(shù)，術(shù)前預(yù)防用藥時機，抗菌藥物品種選擇，術(shù)中無菌操作，及術(shù)后護(hù)理正確與否都可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，所以要重視術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后每一環(huán)節(jié)的操作，減少感染的發(fā)生。其次是糖尿病，經(jīng)統(tǒng)計糖尿病足及肢體感染有45例，糖尿病病人因糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和（或）不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部潰瘍和（或）深層組織破壞，易導(dǎo)致感染的發(fā)生［4］，所以基礎(chǔ)疾病有糖尿病的病人，在臨床治療中要多加重視。也有研究表明骨科術(shù)后感染的危險因素包括高齡（≥60歲）、長期吸煙酗酒、超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）、有糖尿病史或皮膚黏膜糜爛等，還與病人住院總天數(shù)、術(shù)前預(yù)防用藥，手術(shù)時長、失血、術(shù)中植入物等有關(guān)［5］。

2.6 抗感染治療方案及轉(zhuǎn)歸我院586株培養(yǎng)陽性菌株病例中，抗感染治療選用青霉素及頭孢菌素類藥物269例占45.90%，選用喹諾酮類藥物193例占32.93%，選用克林霉素56例占12.63%，聯(lián)合治療及其他藥物共計68例。408例檢出革蘭陽性球菌的病人，依據(jù)藥敏結(jié)果用藥的有386例，有22例病人雖選用藥敏結(jié)果顯示耐藥的藥物，但病人經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后臨床癥狀在好轉(zhuǎn)，繼續(xù)用原方案治療。171例檢出革蘭陰性桿菌的病人，有126例的病人依據(jù)藥敏結(jié)果用藥，也有45例的病人選用藥敏結(jié)果顯示耐藥的藥物，因病人經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后臨床癥狀在好轉(zhuǎn)，未調(diào)整抗感染方案。586株培養(yǎng)陽性菌株病例中，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)的病人有545例，占93%，總計有67例病人選用藥敏結(jié)果顯示耐藥的藥物，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后，臨床癥狀在緩解，治療方案未調(diào)整。病人疾病總體轉(zhuǎn)歸較好，痊愈占52.13%（即病人出院時感染部位基本好轉(zhuǎn)，不需要繼續(xù)治療）；好轉(zhuǎn)占43.82%（即病人出院時感染部位有好轉(zhuǎn)，還需要口服藥物序貫治療）；其他有部分病例轉(zhuǎn)院，放棄治療或死亡病例。見表4。

表4 抗感染治療藥物選擇及轉(zhuǎn)歸

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院骨傷科傷口分泌物培養(yǎng)以革蘭陽性菌為主占總檢出率的三分之二，而陽性菌中以金黃色葡萄球菌最常見占總檢出率的三分之一，與相關(guān)報道的一致［6-9］。所以金黃色葡萄球菌仍然是我院骨傷科皮膚軟組織感染的主要病原菌。其他研究也表明，金黃色葡萄球菌也是皮膚及軟組織感染最常見病原菌［10-11］。金黃色葡萄球菌是凝固酶陽性葡萄球菌，其毒力較強，耐藥性高，臨床工作中有檢出時，值得我們重視。金黃色葡萄球菌也是社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院感染最常見的病原菌之一，可引起各種類型感染，包括血流感染、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、呼吸道感染以及皮膚和軟組織感染等［12-13］。臨床常表現(xiàn)為引起局部皮膚和皮下組織的紅、腫、熱、痛以及局部功能障礙，嚴(yán)重者會引起全身中毒癥狀，如發(fā)熱、血壓降低等［14］。所以分析金黃色葡萄球菌的耐藥性，為臨床抗菌藥物經(jīng)驗性選藥顯得尤為重要。依據(jù)我院檢出的藥敏結(jié)果分析，金黃色葡萄球菌引起的感染，經(jīng)驗性抗感染不推薦選擇藥物是青霉素、大環(huán)內(nèi)酯和克林霉素，因其耐藥率均超過70%，其中包括青霉素、阿莫西林、氨芐西林等，耐藥率達(dá)91%。而其對苯唑西林耐藥率低是19%，與國內(nèi)外相關(guān)報道相近［6.15］，提示我們抗感染可以選擇一二代頭孢，耐酶青霉素或加酶抑制劑類藥物抗感染，例如頭孢唑林、頭孢呋辛、苯唑西林、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦等。從藥敏結(jié)果可以看到金黃色葡萄球菌敏感率最高的藥物是萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、利福平、呋喃妥因和喹努普汀，敏感率均達(dá)97%以上。表皮葡萄球菌是我們皮膚的正常菌群，檢出率排第二，可能有一部分是定值菌，或污染菌，但其耐藥率較高，對不耐酶青霉素幾乎都耐藥，對紅霉素和苯唑西林耐藥率在80%以上，如果其是致病菌，經(jīng)驗性抗感染不推薦選擇所有青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類；克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑和氟喹諾酮類藥物耐藥率也達(dá)45%以上；可以選擇的敏感的藥物有：利福平、呋喃妥因、喹努普汀、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素。糞腸球菌耐藥性相對較低，耐藥率較高的藥物有：紅霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，耐藥率超過50%，不推薦用于經(jīng)驗抗感染，而青霉素及氨芐西林舒巴坦敏感率都達(dá)93%以上，可以選用經(jīng)驗性抗感染。

本研究結(jié)果顯示，該院骨傷科傷口分泌物培養(yǎng)革蘭陰性菌占檢出的三分之一，與相關(guān)報道的不相同［16-17］。造成這些差異的原因除了與不同醫(yī)院、不同地區(qū)的菌譜和主要病種不同有關(guān)之外，還與臨床采集標(biāo)本的時機、方法和部位正確與否及微生物檢驗人員的檢驗技術(shù)等有一定關(guān)系［18］。我院革蘭陰性桿菌檢出排在前三位的分別是大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌，其次是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，與部分醫(yī)院檢出接近［19］，也有一些醫(yī)院銅綠假單胞菌排在檢出首位［20］，但是前五位常見的病原菌相同。我院檢出的大腸埃希菌，較其他的桿菌耐藥性高，氨芐青霉素耐藥率最高是86%，青霉素類、一代二代頭孢、三代的頭孢曲松及氟喹諾酮類藥物耐藥率均超過60%，不適宜用于經(jīng)驗性抗感染，耐藥率相對較低的藥物有加酶抑制劑如哌拉西林他唑巴坦、頭霉素類如頭孢替坦、碳青霉烯類、丁胺卡那霉素及呋喃妥因，應(yīng)優(yōu)先選擇。檢出的肺炎克雷伯菌對青霉素類耐藥率較高，如氨芐青霉素耐藥率是81.82%，哌拉西林和氨芐西林舒巴坦是36.36%，而哌拉西林他唑巴坦敏感率較高達(dá)90%；其他耐藥率高的藥物有一代頭孢菌素、環(huán)丙沙星、慶大霉素及復(fù)方磺胺甲噁唑，耐藥率20%以上，其余藥物敏感率較高，可以用于經(jīng)驗性抗感染。檢出的陰溝腸桿菌，對常規(guī)的藥物耐藥率較低，都可以用于經(jīng)驗性抗感染治療。

骨傷科病人傷口發(fā)生感染主要通過手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物共同治療。選擇合理的抗菌藥物，不僅可以縮短病人住院療程，降低住院費用，減輕病人痛苦等，還可以減少耐藥菌的產(chǎn)生。依據(jù)以上分析，我院骨傷科發(fā)生感染，常見的病原菌是革蘭陽性菌，臨床實踐中需要結(jié)合病人臨床癥狀、耐藥風(fēng)險、病情嚴(yán)重程度及病人具體情況等，實施個體化治療，經(jīng)驗抗感染可以選擇一二代頭孢菌素，耐酶青霉素或加酶抑制劑類藥物抗感染。而氟喹諾酮類抗菌藥物并沒有比頭孢菌素和氨基糖苷類抗菌藥物有優(yōu)勢，而且此類抗菌藥物對骨折愈合可能有不良影響［21］。如送檢標(biāo)本微生物培養(yǎng)出陽性結(jié)果，需要結(jié)合病人臨床癥狀去判斷培養(yǎng)出的病原菌是定值菌、污染菌還是致病菌，如果是致病菌，依據(jù)藥敏結(jié)果，選用合理抗菌藥物。手術(shù)時，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，選擇合適的抗菌藥物，在規(guī)定的給藥時機給藥，減少術(shù)后感染的風(fēng)險。病人也需要提高自身免疫力，還需要加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后有效護(hù)理，盡量減少感染的發(fā)生［22-23］。