鐘凱華

作者單位：周口市中心醫(yī)院骨科，河南 周口 466000

胸腰椎壓縮性骨折是常見脊柱骨折類型，多由傳導(dǎo)暴力所致，其中不伴脊椎附件、神經(jīng)及腹腔等損傷者又稱單純性胸腰椎壓縮性骨折，該病若無(wú)及時(shí)、有效治療，可引起骨折不愈合、慢性腰背痛、不可逆性神經(jīng)功能損害等后遺癥［1］。目前手術(shù)是治療胸腰椎壓縮性骨折的主要方式，其治療目的在于快速恢復(fù)傷椎丟失高度、重建脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)早期功能恢復(fù)［2］。既往后路短節(jié)段椎弓根螺釘（AF系統(tǒng)）經(jīng)后正中入路是胸腰椎壓縮性骨折主要術(shù)式，其療效基本得到認(rèn)可，但因術(shù)中需廣泛剝離脊旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于早期恢復(fù)［3-4］。而近些年來(lái)隨著微創(chuàng)理念推廣，不同生物力學(xué)特性復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)也逐漸用于臨床，尋找結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、符合力學(xué)原理、固定效果佳的內(nèi)固定系統(tǒng)以及微創(chuàng)手術(shù)入路仍是臨床關(guān)注重點(diǎn)［5］。近年來(lái)將長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路用于單純性胸腰椎壓縮性骨折病人復(fù)位、固定治療，取得了較為滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析周口市中心醫(yī)院2018年1月至2020年8月收治的單純性胸腰椎壓縮性骨折病人臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)創(chuàng)傷史、癥狀體征及影像學(xué)檢查明確單純性胸腰椎壓縮性骨折診斷；單節(jié)段骨折；椎體骨變形分度Ⅱ～Ⅲ度；于傷后2周內(nèi)接受手術(shù)；骨密度檢測(cè)無(wú)明顯骨質(zhì)疏松征象；治療依從性良好；術(shù)后隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊髓或脊神經(jīng)損傷、重要臟器損傷；胸腰椎爆裂型骨折且椎管受累或Frankel分級(jí)［6］A、B、C、D級(jí)；陳舊性、病理性骨折；既往胸腰段手術(shù)史；精神病史；治療依從性差、無(wú)法完成隨訪者。共納入87例病人，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為觀察組（長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路）38例與對(duì)照組（AF系統(tǒng)經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路）49例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折部位、椎體骨變形分度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究術(shù)前病人或近親屬均簽署知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例一般資料比較

1.2 方法手術(shù)由同一組具有豐富脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成，病人行全身麻醉，處俯臥位，先予以手法復(fù)位，并適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)床腰橋高度，使傷椎高度得到一定恢復(fù)。觀察組行長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路手術(shù)，主要步驟如下：C臂透視機(jī)下行傷椎定位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚；以傷椎為中心作一后正中直切口，逐層將皮膚、皮下組織切開；于棘突旁1～2 cm處將腰背筋膜縱行切開，探尋到多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙后（此間隙可直接觸及關(guān)節(jié)突、橫突關(guān)節(jié)），以手指鈍性分離，使上關(guān)節(jié)突、橫突根部暴露；椎弓根螺釘釘點(diǎn)選取骨刀去除橫突后斷面內(nèi)上象限，將腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)適當(dāng)剝離使“人”字嵴顯露，并以此為長(zhǎng)臂椎弓根螺釘（Fresh脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)，山東威高骨科材料股份有限公司）置入釘點(diǎn)；經(jīng)螺釘與連接桿預(yù)留角度及長(zhǎng)臂釘手動(dòng)加強(qiáng)復(fù)位后，在肌間隙兩側(cè)各置入1根引流管，將手術(shù)切口逐層縫合。對(duì)照組采取AF系統(tǒng)經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路，主要步驟如下：以傷椎為中心行后正中直切口，將皮膚、皮下組織、腰背筋膜逐層切開后，于棘突兩側(cè)骨膜下將脊旁肌剝離至椎板，注意避免損傷棘上與棘間韌帶；胸椎橫突暴露后，選取骨刀去除橫突后斷面內(nèi)上象限為椎弓根螺釘置入釘點(diǎn)，將腰椎雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)暴露，以“人”字嵴為釘點(diǎn)將AF系統(tǒng)（臺(tái)灣冠亞生技股份有限公司）置入，結(jié)合椎體壓縮情況調(diào)節(jié)AF連接桿，經(jīng)連接桿預(yù)設(shè)角度及脊柱前縱韌帶作用下完成復(fù)位固定后，在棘突兩側(cè)各置入1根引流管，逐層縫合手術(shù)切口。兩組術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，合并高危因素者抗生素使用可延長(zhǎng)至術(shù)后48 h；術(shù)后3 d指導(dǎo)病人床上進(jìn)行腰背肌鍛煉、下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后1周復(fù)查胸腰段正側(cè)位片，1～2周指導(dǎo)病人在胸腰段硬塑支具保護(hù)下行走訓(xùn)練，并循序漸進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月后拆除支具。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、首次下床活動(dòng)時(shí)間。（2）肌肉損傷：采集病人術(shù)前、術(shù)后3 d外周血標(biāo)本3 mL，以3 000 r/min離心10 min后分離血清備用，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌紅蛋白（myoglobin，Mb）水平。（3）疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［7］記錄病人術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、1周疼痛情況，以0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分別代表無(wú)痛、輕微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極端無(wú)法忍受疼痛。（4）傷椎復(fù)位情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1周行胸腰椎正側(cè)位片檢查，獲得術(shù)前傷椎椎體前緣高度記為H1，然后測(cè)量傷椎鄰近上下椎體高度，取二者平均值，記為傷椎原始高度（H0），獲得術(shù)后1周傷椎椎體前緣高度記為H2，依次計(jì)算術(shù)前、術(shù)后傷椎相對(duì)高度，分別為H1/H0、H2/H0，傷椎復(fù)位率=（H2/H0-H1/H0）/（100%-H1/H0）［8］。（5）矢狀位Cobb角：術(shù)前、術(shù)后1周測(cè)量病人傷椎鄰椎矢狀位Cobb角，即傷椎體上位椎體上終板延長(zhǎng)線和下位椎體下終板延長(zhǎng)線夾角［9］。（6）功能障礙：隨訪3個(gè)月，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）［10］評(píng)價(jià)功能障礙，ODI評(píng)分包括10項(xiàng)問(wèn)題，采用0～5分6級(jí)評(píng)分，ODI值=（實(shí)際評(píng)分之和）/50×100%，若只回答9項(xiàng)，則為（實(shí)際評(píng)分之和）/45×100%，其值越高，意味著功能障礙越嚴(yán)重。（7）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)病人隨訪期間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料用±s描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例（%）列出，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于或低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例圍術(shù)期指標(biāo)比較/±s

表2 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例圍術(shù)期指標(biāo)比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 38手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min 107.35±18.72 90.42±15.84 4.47＜0.001術(shù)中失血量/mL 208.15±50.47 105.82±32.68 10.85＜0.001術(shù)后引流量/mL 193.47±46.96 71.62±18.35 15.11＜0.001首次下床活動(dòng)時(shí)間/d 12.85±4.42 9.72±2.86 3.79＜0.001

2.2 兩組手術(shù)前后血清肌肉損傷指標(biāo)比較術(shù)前，兩組血清CK、Mb水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組血清CK、Mb水平均較術(shù)前升高（P＜0.05），且觀察組血清CK、Mb水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）水平比較/±s

表3 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后血清肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Mb）水平比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 38 CK/（U/L）術(shù)前41.35±11.46 40.86±9.62 0.21 0.833術(shù)后3 d 86.74±23.29 58.21±10.42 7.02＜0.001 Mb/（μg/L）術(shù)前51.95±8.14 49.64±9.72 1.21 0.231術(shù)后3 d 127.83±26.43 92.37±18.85 7.00＜0.001

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較術(shù)后1 d、3 d、1周，兩組疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且觀察組疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）。見表4。

表4 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較/（分，±s）

表4 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較/（分，±s）

注：組間、時(shí)間、交互F值分別為38.00、489.34、8.80，均P＜0.001。①與術(shù)前比較，P＜0.05。②與術(shù)后1 d比較，P＜0.05。③與術(shù)后3 d比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 38術(shù)前7.67±1.64 7.84±1.39 0.51 0.612術(shù)后1 d 4.47±1.21①2.82±0.69①7.52＜0.001 3 d 2.49±0.65①②1.68±0.47①②6.44＜0.001 1周1.33±0.52①②③0.89±0.39①②③4.30＜0.001

2.4兩組手術(shù)前后傷椎高度及復(fù)位情況比較兩組術(shù)前H0、H1/H0及術(shù)后1周H2/H0、傷椎復(fù)位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后傷椎高度及復(fù)位情況比較/±s

表5 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后傷椎高度及復(fù)位情況比較/±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 38術(shù)前H0/mm 26.92±3.04 28.03±2.87 1.73 0.087術(shù)前H1/H0/%53.92±7.67 51.71±6.82 1.40 0.166術(shù)后H2/H0/%93.89±3.17 95.04±2.52 1.83 0.071術(shù)后傷椎復(fù)位率/%87.43±6.82 89.72±5.59 1.68 0.097

2.5 兩組手術(shù)前后矢狀位Cobb角比較術(shù)后1周，兩組矢狀位Cobb角均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且兩組降低幅度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后矢狀位Cobb角比較/（°，±s）

表6 單純性胸腰椎壓縮性骨折87例手術(shù)前后矢狀位Cobb角比較/（°，±s）

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05。其中觀察組矢狀位Cobb角與術(shù)前比較，t=19.93，P＜0.001；對(duì)照組矢狀位Cobb角與術(shù)前比較，t=16.36，P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)49 38術(shù)前矢狀位Cobb角24.47±7.53 25.64±6.42 0.77 0.446術(shù)后矢狀位Cobb角10.32±4.58①9.28±3.72①1.14 0.258降低幅度14.15±6.04 16.36±5.17 1.80 0.075

2.6 兩組術(shù)后功能障礙情況比較術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組ODI值（13.58±4.31）%，對(duì)照組ODI值（14.37±4.64）%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.81，P=0.419）。

2.7 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后，兩組病人均無(wú)繼發(fā)神經(jīng)功能損傷、脊柱后凸畸形加重等手術(shù)并發(fā)癥，臥床期間均未見墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，隨訪期間未見斷釘、斷棒等內(nèi)固定失效情況，且末次隨訪均顯示骨折愈合良好。對(duì)照組有1例術(shù)后切口愈合不良，但分泌物未檢出細(xì)菌，后經(jīng)切口清創(chuàng)縫合術(shù)可達(dá)甲級(jí)愈合。

3 討論

胸腰段處于脊柱生理性后凸與前凸交界位置，是生理應(yīng)力主要集中點(diǎn)，容易發(fā)生骨折［11］。對(duì)于單純性胸腰椎骨折，AF系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)是其重要治療手段，其中以傳統(tǒng)后正中入路應(yīng)用最為廣泛，但在該入路術(shù)中為使椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)清晰顯示，需廣泛剝離脊旁肌自椎板到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，導(dǎo)致脊旁肌醫(yī)源性損傷，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)，甚至造成后遺癥［12］。尋找微創(chuàng)、有效的內(nèi)固定系統(tǒng)及手術(shù)入路成為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

長(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘復(fù)位系統(tǒng)主要組成部分包括螺釘、連接桿、預(yù)彎鈦棒及螺塞，其復(fù)位原理類似于AF系統(tǒng)，均可經(jīng)螺釘同連接桿內(nèi)預(yù)留角度及牽張前后縱韌帶完成骨折復(fù)位；且長(zhǎng)臂可增加力臂，單軸椎弓根螺釘較多椎弓根螺釘復(fù)位力度更強(qiáng)，利于壓縮骨折復(fù)位［13］；此外，較長(zhǎng)的尾部長(zhǎng)臂有助于手動(dòng)復(fù)位，進(jìn)而增強(qiáng)復(fù)位效果［14］。由此可見，長(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘復(fù)位系統(tǒng)在椎體骨折復(fù)位、固定中有一定優(yōu)勢(shì)。Wiltse入路是學(xué)者Wiltse在1968年首次提出的一種經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的脊柱外科手術(shù)入路，后考慮到美觀因素，手術(shù)切口于1988年經(jīng)學(xué)者Wiltse和Spencer從最初棘突旁雙切口改成單一后正中切口，并自皮下組織向兩側(cè)分離至肌間隙部，即現(xiàn)在的Wiltse入路［15］。Wiltse入路相較傳統(tǒng)后正中入路主要優(yōu)勢(shì)在于：其一，Wiltse入路經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙入路，避免了術(shù)中肌肉損傷，可盡可能保持肌肉完整性以及脊柱后方骨性組織、后縱韌帶復(fù)合體完整性。其二，Wiltse入路可經(jīng)自然肌間隙到達(dá)手術(shù)部位，解剖簡(jiǎn)單，能縮短手術(shù)時(shí)間，而且對(duì)肌肉纖維影響小，僅在顯露釘點(diǎn)時(shí)有限剝離肌肉，相較傳統(tǒng)入路持續(xù)牽拉剝離多裂肌，減少了肌肉長(zhǎng)時(shí)間牽拉刺激，可減輕術(shù)中出血；本研究結(jié)果中觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量均明顯低于對(duì)照組，可以體現(xiàn)這一優(yōu)勢(shì)。其三，椎弓根螺釘置入所需外展角同入路角度相符，進(jìn)一步避免了肌肉牽拉性損傷；其四，術(shù)后肌間隙可自然閉合，避免死腔殘留，進(jìn)而降低術(shù)后積血及感染風(fēng)險(xiǎn)，利于早期恢復(fù)［16-17］。

本研究觀察組術(shù)后引流量低于對(duì)照組、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1 d、3 d、1周疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，正體現(xiàn)出Wiltse入路肌肉損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、能減輕疼痛的優(yōu)勢(shì)。CK、Mb是主要存在于肌細(xì)胞的參與能量運(yùn)轉(zhuǎn)、肌肉收縮等過(guò)程的重要激酶，研究指出，肌肉損傷時(shí)肌細(xì)胞中CK、Mb等多種催化酶會(huì)釋放入血，能反映肌肉損傷程度［18］。本研究顯示，觀察組術(shù)后3 d血清CK、Mb水平均較對(duì)照組明顯下降，從血清學(xué)角度反應(yīng)出應(yīng)用長(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路復(fù)位固定對(duì)肌肉損傷小。不過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組雖術(shù)后1周H2/H0、傷椎復(fù)位率較對(duì)照組高，矢狀位Cobb角降低幅度較對(duì)照組大，術(shù)后ODI值較對(duì)照組低，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示長(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路與AF系統(tǒng)經(jīng)傳統(tǒng)后正中入路在復(fù)位病人椎體前緣高度、促進(jìn)功能恢復(fù)方面效果相當(dāng)，可能因?yàn)殚L(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘?shù)膹?fù)位、固定優(yōu)勢(shì)以及Wiltse入路的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)并不足以引起臨床療效變化。此結(jié)果也可能受研究樣本量限制，后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。兩組整體上手術(shù)安全性均較好，僅對(duì)照組出現(xiàn)1例切口愈合不良，與術(shù)中肌肉大面積剝離、切口死腔殘留有關(guān)，后經(jīng)二次清創(chuàng)縫合引流，可達(dá)到甲級(jí)愈合。

不過(guò)長(zhǎng)臂單軸錐弓根螺釘實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有一定不足：其一，單軸螺釘在術(shù)中一側(cè)螺釘置入E角應(yīng)盡可能一致，否則會(huì)增加連接桿置入復(fù)位、固定難度；其二，由于S1椎體螺釘置入角度，其在L5椎體壓縮性骨折復(fù)位中往往并不理想；其三，考慮到連接桿、鈦板均處于距離棘突較近的內(nèi)側(cè)，對(duì)肌肉發(fā)達(dá)的多裂肌可造成一定擠壓，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期肌肉損傷，值得臨床注意［19］。此外，長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)是集長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘良好復(fù)位固定效果以及Wiltse入路對(duì)脊柱后方肌保護(hù)作用為一體，二者若無(wú)有效結(jié)合可能會(huì)失去治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，長(zhǎng)臂單軸椎弓根螺釘經(jīng)Wiltse入路復(fù)位內(nèi)固定是治療單純性胸腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)、有效術(shù)式，相比AF系統(tǒng)傳統(tǒng)后正中入路可減小手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、利于早期恢復(fù)，值得臨床推廣。