金艷婷，郭智琴，王珍

作者單位：武漢市漢口醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430012

開放根治性切除術(shù)（ORC）是臨床治療膀胱癌（BC）的經(jīng)典術(shù)式，可有效延長病人生存時間，降低復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率［1］。資料顯示，ORC盡管可有效改善BC病人預(yù)后，但創(chuàng)傷大，常易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)［2］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡根治性切除術(shù)（LRC）以其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀等優(yōu)勢已成為臨床治療BC的重要選擇［3］。研究證明，胰島素樣生長因子-1（IGF-Ⅰ）及其結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）可作用于相關(guān)信號通道，導(dǎo)致細胞增殖失控，在BC的發(fā)生、進展中具有重要作用［4］。本研究將LRC應(yīng)用于BC病人，在評價其療效的同時探究其對血清IGFBP-3、IGF-Ⅰ的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2014年1月至2018年12月于武漢市漢口醫(yī)院接受治療的BC病人116例，男82例（70.69%），女34例（29.31%）；年齡范圍為46～78歲，年齡（63.18±6.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍為21.43～25.18 kg/m2，BMI（22.94±2.31）kg/m2。病灶位置：膀胱側(cè)壁74例（63.79%），后壁20例（17.24%），頂部14例（12.07%），三角區(qū)8例（6.90%）；組織分級：G1級64例（55.17%），G2級35例（30.17%），G3級17例（14.66%）；病理類型：移行細胞癌112例（96.55%），非移行細胞癌4例（3.45%）；TNM分期：T2N0M0期106例（91.38%），T3N0M0期6例（5.17%），T3N1M0期4例（3.45%）；病灶長徑范圍為7～30 mm，長 徑（18.27±1.93）mm；病 灶 數(shù) 目：單 發(fā)94例（81.03%），多發(fā)22例（18.97%）；納入標準：經(jīng)膀胱鏡活檢、病理檢查及影像學(xué)確診為BC；手術(shù)適應(yīng)證；原發(fā)病灶者；預(yù)期生存＞6個月；知情同意。排除標準：復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移者；手術(shù)禁忌證；免疫性疾?。桓文I功能異常；合并其他惡性腫瘤；依從性差。將上述BC病人依據(jù)隨機數(shù)字表法分為LRC組（n=58）與ORC組（n=58），兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 膀胱癌116例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 ORC組ORC組行ORC。男性病人全麻，取頭低腳高仰臥位。于下腹正中切開，探查腹腔，于髂血管分叉之上將后腹膜切開，顯露輸尿管后將其游離，并于近盆腔位切斷，并行遠端結(jié)扎，行盆腔淋巴結(jié)清掃。于膀胱頂部中線將盆腔腹膜切開，分離盆腔與腹膜達精囊頂部，精囊三角顯露后，將迪氏筋膜后層切開、分離直達前列腺尖部。將精囊血管蒂、膀胱后側(cè)韌帶與陰莖背深靜脈復(fù)合體進行縫扎、切斷后沿前列腺尖部將尿道膜部剪斷，取出切除標本后行回腸膀胱術(shù)，放置引流管，關(guān)閉切口。若病人為女性，則術(shù)中切除陰道部分前壁、子宮及附件，其他操作同男性。

1.2.2 LRC組LRC組行LRC。病人全麻，取截石位，于臍下緣切開，建立人工氣腹及操作孔，探查腹腔，以無創(chuàng)抓鉗推開腸管，于髂血管分叉之上找到輸尿管后將其游離、切斷，部分保留其長度，充分暴露膀胱直腸凹陷，切斷輸精管，精囊徹底分離，游離前列腺后壁并與直腸分離。游離膀胱前壁，充盈膀胱，切開盆內(nèi)筋膜，顯露恥骨前列腺韌帶并切斷，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離、切斷膀胱前列腺后側(cè)韌帶，離斷尿道，切除膀胱及前列腺，女性切除陰道部分前壁、子宮及附件。清掃淋巴結(jié)，行回腸膀胱術(shù)，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 觀察指標觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間等圍術(shù)期指標；術(shù)前及術(shù)后3 d血清γ-干擾素（IFN-γ）、白細胞介素-6（IL-6）等炎性因子；血清IGFBP-3、IGF-Ⅰ等腫瘤因子；術(shù)后并發(fā)癥等指標。以VAS評分法評價術(shù)后疼痛；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測IFN-γ、IL-6；以全自動化學(xué)發(fā)光分析儀（Immulite-2000）檢測IGFBP-3、IGF-Ⅰ。檢測嚴格按照儀器操作規(guī)范以試劑盒說明書操作。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，定量資料以±s表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗、組間比較行獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，率的組間比較行χ2檢驗。檢驗水準α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較LRC組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間等指標均小于ORC組，手術(shù)時間大于ORC組（P＜0.05）。見表2。

表2 膀胱癌116例圍術(shù)期指標比較/±s

表2 膀胱癌116例圍術(shù)期指標比較/±s

注：ORC為開放根治性切除術(shù)，LRC為腹腔鏡根治性切除術(shù)，VAS為視覺模擬評分。

組別ORC組LRC組t值P值例數(shù)58 58術(shù)中出血量/mL 747.68±77.39 448.97±46.65 25.18＜0.001手術(shù)時間/min 276.84±29.85 318.96±33.44 7.16＜0.001術(shù)后VAS評分/分7.46±0.76 5.15±0.54 18.87＜0.001肛門排氣時間/d 4.48±0.47 3.68±0.38 10.08＜0.001住院時間/d 21.86±2.22 17.67±1.92 10.87＜0.001

2.2 兩組炎性因子比較術(shù)前，兩組IFN-γ、IL-6水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組IFN-γ水平均較術(shù)前降低，IL-6水平均較術(shù)前升高（P＜0.05）；術(shù)后3 d，LRC組IFN-γ高于ORC組，IL-6水平低于ORC組（P＜0.05）。見表3。

表3 膀胱癌116例炎性因子比較/（ng/L，±s）

表3 膀胱癌116例炎性因子比較/（ng/L，±s）

注：ORC為開放根治性切除術(shù)，LRC為腹腔鏡根治性切除術(shù)，IFN-γ為γ-干擾素，IL-6為白細胞介素-6。

組別ORC組LRC組t值P值例數(shù)58 58 IFN-γ術(shù)前22.65±2.43 22.44±2.38 0.47 0.639術(shù)后3 d 14.96±1.52 15.84±1.75 2.89 0.005 IL-6術(shù)前27.69±2.90 27.95±2.93 0.48 0.632術(shù)后3 d 130.86±14.93 123.86±13.79 2.62 0.010

2.3 兩組腫瘤因子比較術(shù)前，兩組IGFBP-3、IGF-Ⅰ水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組IGFBP-3水平均較術(shù)前升高，IGF-Ⅰ水平均較術(shù)前降低（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組IGFBP-3、IGF-Ⅰ水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 膀胱癌116例腫瘤因子比較/±s

表4 膀胱癌116例腫瘤因子比較/±s

注：ORC為開放根治性切除術(shù)，LRC為腹腔鏡根治性切除術(shù)，IGF-Ⅰ為胰島素樣生長因子-1，IGFBP-3為胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3。

組別ORC組LRC組t值P值例數(shù)58 58 IGFBP-3/（mg/L）術(shù)前133.48±14.30 132.68±14.24 0.30 0.763術(shù)后3 d 182.61±19.62 179.75±19.57 0.79 0.434 IGF-Ⅰ/（μg/L）術(shù)前4.88±0.49 4.91±0.51 0.32 0.747術(shù)后3 d 2.70±0.28 2.74±0.29 0.76 0.451

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較LRC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.45%）低于ORC組（13.79%）（χ2=3.91，P=0.048）。見表5。

表5 膀胱癌116例術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

作為泌尿系統(tǒng)常見惡性疾病，BC不但發(fā)病機制較為復(fù)雜，且發(fā)病隱匿，一經(jīng)確診多已至晚期，部分病人腫瘤細胞甚至已侵犯至周圍組織或者遠處轉(zhuǎn)移［5］。對于病灶局限于膀胱，或者對周圍組織侵犯范圍較小的病人多行手術(shù)治療，以延長病人生命［6］。LRC、ORC均為治療BC的重要術(shù)式，但LRC具有下述優(yōu)勢［7-10］：①LRC切口小，腹腔暴露少，對腹腔臟器擾動小，可有效避免腹腔感染，緩解機體應(yīng)激，避免炎性因子生成，減少術(shù)后并發(fā)癥。②LRC視野清晰，且具有放大及多角度調(diào)整功能，可準確掌握病灶所在部位及侵襲情況，便于術(shù)中對血管及組織解剖層次的觀察及處理，在實現(xiàn)病灶切除及淋巴結(jié)清掃的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷，有效避免術(shù)中大量出血，減輕病人術(shù)后疼痛。③LRC對病灶擠壓力度小，可有效避免擠壓病灶導(dǎo)致的腫瘤經(jīng)體液微轉(zhuǎn)移。④LRC術(shù)中以電凝、超聲刀止血，對膀胱側(cè)韌帶及陰莖背深靜脈復(fù)合體的有效處理，以二氧化碳氣腹能夠增加腹腔壓力，均可有效減少術(shù)中出血量。

在本研究中，LRC組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均小于ORC組，說明LRC治療BC創(chuàng)傷小，可減少并發(fā)癥，便于術(shù)后恢復(fù)，較ORC更具優(yōu)勢。但因LRC鏡下操作復(fù)雜，故其手術(shù)時間相對較長。炎性反應(yīng)與惡性腫瘤的發(fā)生進展關(guān)系密切［11］。IFN-γ可識別腫瘤細胞，誘導(dǎo)分泌多種抗炎因子，趨化免疫因子，抑制腫瘤血管生成及腫瘤細胞增殖［12］。正常狀態(tài)下血清IL-6水平較低，腫瘤細胞及炎性反應(yīng)可促進其表達［13］。本研究術(shù)后3 d，LRC組IFN-γ高于ORC組，IL-6水平低于ORC組，說明LRC可有效切除病灶，術(shù)后炎癥反應(yīng)相對較輕。

研究證明，細胞周期、增殖及凋亡失控是導(dǎo)致并惡性腫瘤進展、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素［14］。作為生長因子，IGF-Ⅰ可經(jīng)激活相關(guān)通道的路徑加快合成DNA速度，抑制細胞凋亡，促進細胞增生［15］。IGF-Ⅰ可促進表達周期素D1，干預(yù)細胞周期，促進其由G1期向S期轉(zhuǎn)化，從而縮短細胞周期，加速細胞增殖［16］。IGF-Ⅰ可經(jīng)PI3K/Akt信號通道提高細胞增殖及侵襲能力［17］。資料顯示，腫瘤細胞可生成IGF-Ⅰ，IGF-Ⅰ可結(jié)合其受體，經(jīng)旁分泌及自分泌方式發(fā)揮促進自我增殖的作用［18］。IGFBP-3為IGF-Ⅰ的結(jié)合蛋白，與IGF-Ⅰ具有較強的親和力，可競爭性結(jié)合IGF-Ⅰ受體，抑制IGF-Ⅰ活性，在抑制腫瘤細胞增殖的同時，誘導(dǎo)其凋亡［19］。IGFBP-3可不經(jīng)IGF-Ⅰ路徑直接干預(yù)細胞增殖［20］。IGFBP-3可降調(diào)IGF-Ⅰ局部水平，抑制細胞增殖［21］。Mourmouras等［22］證明，IGF-Ⅰ的IFG-IEa、IGF-ⅠEb等轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物呈表達增強，IGF-ⅠEc表達降低，且與BC的組織學(xué)和（或）臨床特征關(guān)系密切。Ali等［23］發(fā)現(xiàn)，IGFBP3水平改變是尿路上皮性BC發(fā)生的風(fēng)險因素。在本研究中，術(shù)后3 d，兩組IGFBP-3水平均較術(shù)前升高，IGF-Ⅰ水平均較術(shù)前降低，且術(shù)后3 d兩組IGFBP-3、IGF-Ⅰ水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示LRC可有效切除BC病灶，抑制生成IGF-Ⅰ，促進IGFBP-3生成，可達到與ORC一致的效果。

總之，LRC可有效切除BC病灶，改善IGFBP-3、IGF-Ⅰ水平，對機體凝血功能影響小，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，療效與ORC一致，且創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推薦。