李享，高東艷，李鳳姣，馬歡

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西 太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，山西 太原 030001

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來已經(jīng)成為婦科治療多種良惡性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。腸道是腹腔臟器內(nèi)面積最大的器官，其微血管的生理結(jié)構(gòu)使得其易受氣腹帶來的炎癥反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)，缺血缺氧，缺血再灌注等因素帶來的影響［3-5］，其中炎癥反應(yīng)在氣腹時和氣腹解除后持續(xù)存在，炎癥因子的釋放發(fā)揮著重要作用。緊密連接蛋白-1（Claudin-1）蛋白是腸上皮緊密連接的重要組成部分，廣泛表達(dá)于腸上皮細(xì)胞，并以其屏障形成能力而聞名，被認(rèn)為在緊密連接完整性中起著重要作用［6-7］。最新數(shù)據(jù)顯示，2012―2015年我國年齡≥18歲人群高血壓患病率達(dá)27.9%，與以往進(jìn)行的5次全國高血壓抽樣調(diào)查結(jié)果相比，我國高血壓患病率總體呈現(xiàn)出升高趨勢［8-9］。高血壓與免疫異常有關(guān)，其促炎與抗炎環(huán)境失衡，使得腸黏膜屏障功能更易受到影響［10］。本研究擬通過對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)合并原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）病人與非高血壓病人血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Claudin-1及術(shù)后排氣時間測定，探討腹腔鏡二氧化碳?xì)飧箤ψ訉m肌瘤合并EH病人腸道黏膜屏障的影響，為手術(shù)期間腸屏障功能保護(hù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6―12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院擬在全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的多發(fā)性子宮肌瘤合并EH病人20例，納入EH組，同期相同病例的非高血壓病人20例，納入對照組；EH組病人均符合第九版內(nèi)科學(xué)原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)規(guī)律內(nèi)科治療，單用或聯(lián)合應(yīng)用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素域受體拮抗劑，血壓控制≤160/100 mmHg。兩組病人美國麻醉學(xué)家協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級，年齡范圍為45～60歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，術(shù)前心電圖、血生化指標(biāo)、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)，心、肺、腎功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓病人；②有消化道疾病的病人；③近期有影響消化系統(tǒng)功能的用藥史；④嚴(yán)重的心血管疾病或其他系統(tǒng)性疾病。中止標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開腹；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③病人或其監(jiān)護(hù)人要求自行退出者。所有病人知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 主要儀器邁瑞Mindray麻醉機(jī)WATO EX-65、邁瑞Mindray監(jiān)護(hù)儀BeneView T9、羅氏cobas b221血?dú)夥治鰞x、白洋G20型臺式高速離心機(jī)、Rayto RT-6100酶標(biāo)分析儀等。

1.3 方法兩組病人入室后開放外周靜脈，輸注乳酸林格液；連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）等生命體征。全麻誘導(dǎo)采用靜脈推注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，同時使用面罩人工輔助通氣吸純氧3 min，待呼吸肌完全松弛后給予氣管插管并連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg、吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。術(shù)中靜脈微量泵入丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1，間斷靜脈推注羅庫溴銨0.15 mg/kg，維持BIS在45～55之間；術(shù)中通過整麻醉深度和輸液量，間斷小壺給藥麻黃堿6 mg或甲氧明1 mg使平均動脈血壓維持于基礎(chǔ)血壓的±20%。所有病人消毒鋪單后均采用頭高腳底位并行人工氣腹，氣腹壓力均設(shè)定為12～14 mmHg，氣腹關(guān)閉后恢復(fù)水平位。

1.4 觀察指標(biāo)兩組病人分別于麻醉誘導(dǎo)前10 min（T1），解除氣腹后1 h（T2），解除氣腹后24 h（T3）抽取橈靜脈血5 mL，用3 000 r/min離心20 min，取血清-80℃保存，2周內(nèi)檢測血清Claudin-1蛋白和TNF-α的含量，并記錄兩組病人術(shù)后排氣功能恢復(fù)的時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時點(diǎn)觀測資料的比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較兩組病人一般資料和手術(shù)情況比較，年齡、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），EH組收縮壓和舒張壓均高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 多發(fā)性子宮肌瘤40例基本情況比較/±s

表1 多發(fā)性子宮肌瘤40例基本情況比較/±s

組別對照組EH組t值P值例數(shù)20 20年齡49.85±3.42 51.60±3.95 1.50 0.143體質(zhì)量指數(shù)26.09±4.85 25.17±2.57 0.75 0.456手術(shù)時間132.50±36.18 138.00±33.81 0.50 0.622麻醉時間174.25±43.08 175.00±35.58 0.06 0.952基礎(chǔ)收縮壓121.60±8.19 143.40±8.31-8.36＜0.001基礎(chǔ)舒張壓72.65±8.09 83.30±12.24-3.25 0.002

2.2 兩組Claudin-1蛋白含量和TNF-α含量比較兩組不同時間點(diǎn)的TNF-α、Claudin-1比較采用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示EH組TNF-α高于對照組，T2時刻最高，T3時刻次之，T1時刻最低（P＜0.01），EH組Claudin-1低于對照組，T2時刻最低，T3時刻次之，T1時刻最高（P＜0.01），三個時間點(diǎn)之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間和時間無交互作用。見表2。

表2 多發(fā)性子宮肌瘤40例不同時段腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、緊密連接蛋白-1（Claudin-1）含量比較/（ng/L，±s）

表2 多發(fā)性子宮肌瘤40例不同時段腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、緊密連接蛋白-1（Claudin-1）含量比較/（ng/L，±s）

組別對照組EH組組間比較F，P值時間比較F，P值交互作用F，P值例數(shù)20 20 TNF-α T1 10.24±1.09 11.57±1.20 15.19，＜0.001 25.27，＜0.001 0.11，0.881 T2 11.77±1.43 13.30±1.57 T3 11.15±1.15 12.55±1.93 Claudin-1 T1 110.40±8.42 99.60±11.84 12.27，0.001 131.95，＜0.001 0.76，0.464 T2 95.56±10.26 83.16±14.56 T3 99.35±10.72 86.10±12.70

2.3 兩組術(shù)后排氣時間比較EH組及對照組排氣時間分別為（20.35±3.20）h、（16.85±2.60）h，EH組長于對照組（t=-3.80，P＜0.01）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)時，為獲得寬闊的視野和操作空間，通常使用二氧化碳?xì)怏w形成12～15 mmHg的人工氣腹，氣腹以及氣腹所致的缺血再灌注均會增加機(jī)體炎癥與應(yīng)激反應(yīng)［11］。氣腹對機(jī)體的生理影響已經(jīng)達(dá)成共識，腸道作為腹腔內(nèi)臟器中面積最大的器官，其微血管的解剖結(jié)構(gòu)使其更易受到影響［12-13］。彭斌、顧志成［14］通過大鼠氣腹模型證實(shí)了二氧化碳?xì)飧故垢吣c黏膜屏障功能損傷，且該損傷與腸黏膜氧化應(yīng)激有關(guān)。既往研究結(jié)果表明Claudin-1蛋白的表達(dá)對缺氧和炎性細(xì)胞因子都很敏感，并且影響著腸黏膜屏障的功能；雷彎等［15］在大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，二氧化碳?xì)飧购蟠笫笱錞NF-α水平顯著升高，并且腸黏膜發(fā)生了病理性改變，提示氣腹所致的大鼠腸黏膜損傷與炎癥反應(yīng)有關(guān)，其機(jī)制是TNFα作為核心因子通過激活肌球蛋白輕鏈激酶，使細(xì)胞收縮而造成緊密連接蛋白分布異常及表達(dá)下降，腸黏膜通透性增加。但以上結(jié)果多局限于動物實(shí)驗(yàn)，仍有待臨床研究。在本實(shí)驗(yàn)中，與T1時刻比較，T2、T3時刻兩組病人TNF-α含量均增高（P＜0.01），證實(shí)了氣腹時機(jī)體釋放的炎性因子顯著增高，炎性反應(yīng)增強(qiáng)；而兩組病人Claudin-1含量均減低（P＜0.01），提示了氣腹引起的腸道黏膜屏障功能損傷可能是由于炎癥因子的釋放增強(qiáng)抑制了腸道黏膜上皮重要的緊密連接蛋白Claudin-1蛋白表達(dá)，該結(jié)果與之前的動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相符。

隨著對高血壓發(fā)生機(jī)制的研究，證實(shí)了高血壓的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子息息相關(guān)，高血壓病人促炎與抗炎環(huán)境失衡，血管壁炎癥介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷參與了高血壓的形成，而TNF-α因其在心血管疾病的發(fā)展中具有廣泛的病理生理作用，得到了更多的應(yīng)用［16-17］。Kumar等［18］研究發(fā)現(xiàn)高血壓會導(dǎo)致氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，使機(jī)體TNF-α水平顯著升高。Kim等通過實(shí)驗(yàn)證明高血壓病人血清中多種炎性反應(yīng)介質(zhì)增高，使得腸道炎癥和通透性增加。在本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果中，T1時刻EH組TNF-α含量高于對照組，Clandin-1含量低于對照組，提示氣腹形成前子宮肌瘤合并EH的病人與非高血壓病人相比，處于一個炎癥激活的狀態(tài)中，腸道黏膜屏障發(fā)生了障礙，耐受性減低，筆者認(rèn)為正是這樣的病理生理狀態(tài)使得合并EH的病人在氣腹時腸黏膜屏障更易受到損傷。本實(shí)驗(yàn)表明，在同一時刻EH組TNF-α的含量高于對照組，Claudin-1含量低于對照組；且與T2時刻相比兩組病人的Claudin-1在T3時刻雖然有所回升，但EH組回升更慢，提示合并EH的病人氣腹時炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，腸黏膜屏障損傷更顯著，證實(shí)了既往研究的推測。

最后比較兩組病人排氣功能恢復(fù)時間，EH組長于對照組，提示合并EH的病人氣腹后胃腸道運(yùn)動功能恢復(fù)時間延長，這可能與氣腹引起腸道黏膜屏障功能受損影響了腸道收縮和運(yùn)動功能有關(guān)［13］。對于如何對婦科腹腔鏡手術(shù)合并EH的病人進(jìn)行合理的干預(yù)，改善病人預(yù)后，仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧箷ㄟ^增加炎癥因子的釋放加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，并抑制腸道黏膜屏障的Claudin-1蛋白的表達(dá)使病人腸道黏膜屏障功能損傷；而當(dāng)病人合并EH時，氣腹引起的腸道黏膜屏障損傷加重，排氣功能恢復(fù)時間延長。