郭琴，孫萍

作者單位：1山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營養(yǎng)科，山西 太原 030001

肥胖是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題之一，肥胖不僅是一種獨立的疾病，也增加了患代謝性疾病、心血管疾病、肌肉骨骼疾病、阿爾茨海默病、抑郁癥和某些類型癌癥的風(fēng)險，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降及預(yù)期壽命減少［1］，因此，肥胖病人需要早期干預(yù)?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年全國18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%［2］。2018年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)表明，在2016年，18歲及以上的成年人中有39%超重，且13%為肥胖。世界多數(shù)人口所居住的國家，死于超重和肥胖的人數(shù)大于死于體質(zhì)量不足的人數(shù)，全球肥胖流行率在1975年和2016年之間增長近3倍［3］，肥胖發(fā)病率的上升趨勢，增加了多種慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險。

目前，肥胖的干預(yù)方式包括生活行為方式、藥物及減肥手術(shù)，但每種減肥方式都有其弊端。飲食是任何生活方式干預(yù)計劃的基石，限制能量和脂肪的飲食計劃是最常見的策略，極低碳水化合物生酮飲食也越來越受到人們的歡迎。生酮飲食限制每天攝入的碳水化合物少于25～50 g，以增強(qiáng)組織在熱量限制期間使用脂肪或酮類作為燃料。生酮飲食通常建議約5%的熱量來自碳水化合物，約75%來自脂肪，20%來自蛋白質(zhì)［4］。生酮飲食最早是在20世紀(jì)20年代在未發(fā)現(xiàn)胰島素之前用于治療糖尿病，也被用來治療兒童難治性癲癇。近年來，生酮飲食已被推廣為減肥飲食。研究指出，生酮飲食可以用于減肥并改善代謝，但目前尚無科學(xué)證據(jù)表明，生酮飲食優(yōu)于其他減肥方案［5］。本研究旨在通過循證醫(yī)學(xué)的方法評價生酮飲食減脂的效果，為超重/肥胖病人生活行為干預(yù)方式提供新的科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類型：生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人的隨機(jī)對照試驗（RCT）；（2）研究對象：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2，年齡≥18歲；（3）干預(yù)措施：試驗組為生酮飲食，對照組為低熱量飲食、低脂飲食、常規(guī)飲食等；（4）結(jié)局指標(biāo)：體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI，至少包含2個結(jié)局指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）綜述、病例報道、會議記錄、試驗原始數(shù)據(jù)不全、回顧性分析；（2）包含其他疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、癌癥、偏頭痛、癲癇等）。

1.3 檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫為：PubMed、EMbase、Cochrane Library、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，并人工檢索所有文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行核對補(bǔ)充，檢索語種為中、英文，檢索時間從建庫至2020年6月，英文關(guān)鍵詞：Ketogenic diet、Atkins diet、obesity、overweight；中文關(guān)鍵詞：生酮飲食、肥胖、超重。

1.4 資料提取和質(zhì)量評價數(shù)據(jù)提取包括：第一作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計、干預(yù)措施、例數(shù)、干預(yù)時間、入組條件、結(jié)局指標(biāo)等。質(zhì)量評價采用Cochrane手冊提供的偏倚風(fēng)險評估表，具體為：序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報告、其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用均方差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

采用χ2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性評價，I2值評估異質(zhì)性大小，若I2＜50%，表明不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2＞50%，表明存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，明顯的異質(zhì)性通過亞組分析或敏感性分析等方法處理，在排除明顯的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果兩名研究員分別進(jìn)行檢索，意見不統(tǒng)一時相互討論，無合理達(dá)成一致方法時由第三名研究員進(jìn)行裁決。初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 003篇，中文47篇，英文956篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀全文，最終納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的一般特征和質(zhì)量評價共納入符合條件的肥胖病人478例，納入的10個研究試驗組均采用生酮飲食，對照組采用低熱量飲食、低脂飲食、常規(guī)飲食等。納入研究的一般特征見表1。

根據(jù)Cochrane手冊，10篇納入文獻(xiàn)的風(fēng)險偏倚圖如圖2。

圖2 風(fēng)險偏倚圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 體質(zhì)量9個研究［6，8-15］報告了生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人后的體質(zhì)量變化，由于統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，以生酮飲食干預(yù)時間長短進(jìn)行亞組分析，各亞組體質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果分別為：生酮飲食干預(yù)≤4周［MD=-1.62 kg，95%CI（-2.18，-1.05）kg，P＜0.000 01］；4周＜生酮飲食干預(yù)≤24周［MD=-5.55 kg，95%CI（-5.87，-5.23）kg，P＜0.000 01］；生酮飲食干預(yù)＞24周［MD=-13.71 kg，95%CI（-18.53，-8.89）kg，P＜0.000 01］?？傮w分析顯示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.89，-4.33）kg，P＜0.000 01］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組體質(zhì)量減少更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 兩組病人體質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果

2.3.2 脂肪質(zhì)量8個研究［6，8-12，14-15］報告了生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人后的脂肪質(zhì)量變化，由于統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，以生酮飲食干預(yù)時間長短進(jìn)行亞組分析，各亞組脂肪質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果分別為：生 酮 飲 食 干 預(yù)≤4周［MD=-0.98 kg，95%CI（-5.08，3.12）kg，P=0.64］；4周＜生酮飲食干預(yù)≤24周［MD=-4.60 kg，95%CI（-4.87，-4.33）kg，P＜0.000 01］；生酮飲食干預(yù)＞24周［MD=-11.67 kg，95%CI（-16.10，-7.23）kg，P＜0.000 01］?？傮w分析顯示［MD=-4.61 kg，95%CI（-4.88，-4.34）kg，P＜0.000 01］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組脂肪質(zhì)量減少更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

圖4 兩組病人脂肪質(zhì)量減少的Meta分析結(jié)果

2.3.3 非脂肪質(zhì)量8個研究［6-8，10-14］報告了生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人后的非脂肪質(zhì)量變化，Meta分析顯示各研究組間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（P=0.03，I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.42 kg，95%CI（-1.41，0.58）kg，P=0.41］，生酮飲食組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性來源于文獻(xiàn)［12，14］。剔除這2篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行Meta分析，各研究組間統(tǒng)計學(xué)不存在異質(zhì)性（P=0.23，I2=27%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.73 kg，95%CI（-2.61，1.15）kg，P=0.45］，生酮飲食組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是生酮飲食組非脂肪質(zhì)量減少更顯著。見圖6。

圖5 兩組病人非脂肪質(zhì)量改變的Meta分析結(jié)果

圖6 剔除文獻(xiàn)［12，14］后兩組病人非脂肪質(zhì)量改變的Meta分析結(jié)果

2.3.4 腰圍5個研究［6，8-11］報告了生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人后的腰圍的變化，各研究組間統(tǒng)計學(xué)不存在異質(zhì)性（P=0.13，I2=44%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示［MD=-7.25 cm，95%CI（-8.96，-5.55）cm，P＜0.00001］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食組腰圍減少更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖7。

圖7 兩組病人腰圍減少的Meta分析結(jié)果

2.3.5 BMI 8個研究［6-8，10-13，15］報告了生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人后的BMI變化，Meta分析顯示各研究組間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大（P=0.04，I2=53%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=-1.85 kg/m2，95%CI（-2.99，-0.70）kg/m2，P=0.002］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食改善BMI更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖8。采用逐篇剔除法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性來源于文獻(xiàn)［6，8］。剔除這2篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行Meta分析，各研究組間統(tǒng)計學(xué)不存在異質(zhì)性（P=0.42，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=-2.00 kg/m2，95%CI（-2.59，-1.41）kg/m2，P＜0.00001］，生酮飲食組與對照組相比，生酮飲食改善BMI更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖9。

圖8 兩組病人BMI減少的Meta分析結(jié)果

圖9 剔除文獻(xiàn)［6，8］后兩組病人BMI減少的Meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚采用漏斗圖對Meta分析結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，各項指標(biāo)Meta分析納入的研究數(shù)過少時，會導(dǎo)致漏斗圖檢驗?zāi)芰ο陆?，從而無法判斷不對稱性的真實性。本次Meta分析各項指標(biāo)納入研究數(shù)滿足9篇及以上進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測。觀察圖形發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量漏斗圖分布基本對稱，提示本次Meta分析發(fā)表偏倚較小。見圖10。

圖10 體質(zhì)量發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，肥胖癥已成為全球患病人數(shù)最多的慢性疾病，預(yù)防和治療肥胖對于減輕個人和社會的疾病負(fù)擔(dān)是必須的。生活行為干預(yù)方式可能是減肥手術(shù)禁忌肥胖病人的最有效的治療手段，最常見的營養(yǎng)模式是復(fù)合/生碳水化合物的增加和脂肪攝入的減少，但在減肥和長期體質(zhì)量維持方面并不有效［16-17］。研究發(fā)現(xiàn)［18-20］，生酮飲食引起的快速和持續(xù)的體質(zhì)量和脂肪質(zhì)量下降與肥胖病人心理健康參數(shù)的改善有關(guān)，這種積極的心理循環(huán)增加了病人對生酮飲食方式的依從性，更有助于這種療法的長期成功，使得低碳水化合物生酮飲食日益成為控制肥胖的一種更成功的營養(yǎng)模式。

本研究主要從體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI五個方面來評價生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人的有效性，Meta分析結(jié)果顯示：生酮飲食干預(yù)后，超重/肥胖病人體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明生酮飲食對肥胖病人減脂有效。減脂過程中，多數(shù)人通過體質(zhì)量判斷自己的減脂效果，肥胖并非單指體質(zhì)量過高，而是指異?；蜻^量的脂肪積累，因此減脂過程中，應(yīng)將脂肪質(zhì)量作為反映減脂效果的另一個指標(biāo)。BMI是最常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標(biāo)準(zhǔn)，但并不是每個人都適用BMI，且BMI不能反映身材狀況。另外，腰圍是判斷腹型肥胖的指標(biāo)，眾所周知，腹型肥胖是冠心病及代謝綜合征的重要危險因素之一，如果體質(zhì)量及BMI未超標(biāo)，但腰圍已超標(biāo)，說明已達(dá)到腹型肥胖，此時如果只以體質(zhì)量或BMI作為衡量減肥的指標(biāo)，容易漏診。體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI四個指標(biāo)側(cè)重點不同，且較對照組均顯著下降，可見生酮飲食在減重方面效果顯著，但本文納入研究干預(yù)時間長短不一，且多數(shù)研究未進(jìn)行隨訪，關(guān)于生酮飲食需具體干預(yù)多久可達(dá)到最佳減脂效果以及體質(zhì)量是否會反彈均未可知。在執(zhí)行過程中，應(yīng)該關(guān)注碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的攝入量，避免不正確的生酮飲食方式引起水分及其他營養(yǎng)元素的流失而影響健康，建議在醫(yī)師或營養(yǎng)師的監(jiān)督及指導(dǎo)下進(jìn)行生酮飲食干預(yù)。雖然生酮飲食具有較好的減脂效果，但是在減脂的同時保持或增加非脂肪質(zhì)量的質(zhì)量是非常重要的，非脂肪質(zhì)量發(fā)達(dá)說明身體強(qiáng)壯，肌肉強(qiáng)健，此時雖然體質(zhì)量高卻不屬于肥胖，Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，生酮飲食組減少非脂肪質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此還需要進(jìn)一步地前瞻性研究生酮飲食對非脂肪質(zhì)量的影響，可通過適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)比例或抗阻力訓(xùn)練增加非脂肪質(zhì)量。

本研究認(rèn)為生酮飲食對于部分肥胖病人來說，是一種有效的減肥手段。本研究采用亞組分析及敏感性分析，異質(zhì)性較小，結(jié)果相對可靠，能夠為醫(yī)師或營養(yǎng)師治療肥胖病人時提供一定的循證學(xué)依據(jù)。但是，本研究也存在很多不足：（1）本研究納入的文獻(xiàn)較少，病例數(shù)相對較少；（2）對照組不完全一致，會產(chǎn)生一定的誤差；（3）檢索的文獻(xiàn)僅限于公開發(fā)表，導(dǎo)致資料不完整，可能存在一定的發(fā)表偏倚；（4）生酮飲食國內(nèi)處于初步研究階段，僅檢索1篇中文，由于地區(qū)差異性，生酮飲食干預(yù)超重/肥胖病人效果可能存在一定的差異。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示生酮飲食干預(yù)后，肥胖病人體質(zhì)量、脂肪質(zhì)量、腰圍、BMI均明顯下降，表明生酮飲食減脂作用是有效的，但仍需更多大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。