劉卓然，梁坤，Bouye Teguedy Mohamed，陶黎明

作者單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230601

在囊膜支持不足情況下植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL）是目前眼科臨床的難題之一。最簡單的矯正視力的方法是通過戴框架眼鏡或角膜接觸鏡矯正，但框架眼鏡存在像差大、不適合單眼無晶狀體眼等不足，而且角膜接觸鏡因其舒適性、耐受性較差及存在潛在并發(fā)癥，都不能被廣泛采用。在有足夠囊膜支持的情況下，晶狀體摘除后將人工晶狀體植入囊袋是最具生理意義和最安全的手術方法；而對于缺乏囊膜支持的情況，植入IOL仍然是矯正視力的首選方法，常見的治療方法包括植入房角支撐型IOL、虹膜或鞏膜固定IOL。目前對于這些不同手術方法的適應證以及相對安全性和有效性還沒有達成共識。本文結合近期研究結果，對這幾種治療方法進行綜述。

1 房角支撐型IOL

1952年Baron首次植入房角支撐型IOL以來［1］，后續(xù)研究對該晶狀體進行了許多改進，在不影響其穩(wěn)定性的情況下，盡可能減少與前房角的接觸面積及對角膜和虹膜的擦碰。閉環(huán)房角支撐型IOL仍不能提供與其他IOL一樣的安全性和有效性，容易引起多種不可逆轉的并發(fā)癥且移除時對周邊組織損傷大［2-3］，目前已經不被允許使用。目前臨床上常用的是開環(huán)彈性房角支撐型IOL，將與角膜水平長徑相匹配的IOL通過房角隱窩的支撐水平放置于前房，這類晶狀體對前房角結構的影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率也比早期閉環(huán)IOL明顯減少［4-5］。有研究顯示一期房角支撐型IOL植入術與二期鞏膜縫合線固定型后房型人工晶狀體（posterior chamber intraocular lens，PCIOL）植入術在并發(fā)癥和視力結果上差異無統(tǒng)計學意義［6］。此術式術后常見并發(fā)癥包括一過性角膜水腫、大泡性角膜病變、眼壓升高、葡萄膜炎和前房積血［6-10］。有研究認為此術式術后視網膜前膜（epiretinal membrane，ERM）形成率較鞏膜縫合固定PCIOL高［7］，但也有很多研究證實其與ERM形成不具有相關性［8-10］。因此，后期需要更多研究進一步證實相關結果。

房角支撐型IOL植入術相對于其他針對囊膜支持不足的IOL固定術而言，手術操作簡單，手術時間短，對玻璃體和視網膜的干擾輕，眼后節(jié)手術并發(fā)癥較少，臨床上多在術者未掌握鞏膜縫線固定的方法或者病人不能承受二次手術的情況下使用，但此手術導致病人角膜內皮細胞失代償?shù)母怕瘦^高，不適用于有角膜內皮細胞少、角膜疾病病史、淺前房、周邊房角粘連或青光眼病人。

2 虹膜固定術

2.1 虹膜縫合固定術McCannel在1976年描述了虹膜縫合固定術［11］，該技術多用于二期PCIOL植入與人工晶狀體脫位后復位。術中用縫合線將襻固定在虹膜中部后方，在縫合時維持IOL囊袋復合體的暫時穩(wěn)定至關重要，可以借助虹膜鏟等器械對囊膜進行支撐，或注射黏彈劑使IOL漂浮在相應位置。當縫合時無囊袋復合體時，通常通過藥物縮瞳來實現(xiàn)IOL的穩(wěn)定。Chang使用Siepser滑結固定襻，對虹膜的牽引力較小［12］。Abyaneh等［13］認為縫合點選在虹膜最周邊部分，可保證術后瞳孔呈圓形，且周邊虹膜活動性低，色素丟失較少；先在角膜上方通過襻與虹膜縫合點的比對，確定縫線在襻上的固定點，縫線固定后再將IOL從主切口拉入瞳孔后方，既保證IOL位置居中，又減少眼內操作，最大限度地保護角膜內皮。多數(shù)術者使用10-0聚丙烯縫合線，也有術者認為9-0縫合線可能是更好的選擇［14］，可以避免縫合線斷裂。虹膜縫合固定術展示了良好的矯正效果，術后常見并發(fā)癥包括瞳孔橢圓形、局限性虹膜萎縮、玻璃體出血（vitreous hemorrhage，VH）、前房積血和IOL脫位［12-15］。虹膜縫合與鞏膜縫合固定脫位PCIOL的對比研究發(fā)現(xiàn)前者具有手術時間短的優(yōu)點，但也存在一過性散光，術后即刻炎癥，脫位復發(fā)早，屈光不穩(wěn)定等缺點［15］。

2.2 虹膜夾IOL第一個虹膜夾IOL由Worst等［16］在臨床上使用。初始的雙凸模型增加了人工晶狀體大皰性角膜病變的風險，為了增加IOL與角膜內皮間的距離引入了改良式的凸凹式IOL，一直被廣泛使用。虹膜夾IOL通過5.5 mm切口植入，爪型襻夾在虹膜中周部的前方或后方。前房植入虹膜夾IOL獲得了理想的視力矯正效果［17-18］，常見的并發(fā)癥有眼壓升高、黃斑囊樣水腫（cystoid macular edema，CME）、傷口滲漏和IOL脫位［17-18］。近年來虹膜夾IOL更多地放置在符合生理結構的虹膜后方，保留正常的前房深度和前房角，距角膜內皮較遠；其拱形設計使其與虹膜有足夠的距離，不需要虹膜切除術來防止瞳孔阻滯。后房植入虹膜夾IOL術后矯正遠視力（correct distance visual acuity，CDVA）相似于或優(yōu)于虹膜縫合PCIOL、二期開環(huán)ACIOL和鞏膜縫合PCIOL等方法［19-21］，術后常見并發(fā)癥包括一過性瞳孔橢圓形、CME、IOL脫位、低眼壓、高眼壓、葡萄膜炎、VH和前房積血［19-23］。Forlini等［24］認為后房植入虹膜夾IOL相關并發(fā)癥的危害與其優(yōu)點相比微不足道，其研究證實瞳孔后虹膜夾IOL術后內皮細胞密度變化差異無統(tǒng)計學意義，術后1個月IOP和內皮細胞計數(shù)明顯下降，而后隨訪至24個月兩者基本保持穩(wěn)定［25］。雖然有研究對病人進行五年隨訪提示瞳孔后組與瞳孔前組在平均CDVA、眼壓、術后并發(fā)癥與平均角膜內皮細胞密度（corneal endothelial cell density，CECD）丟失差異無統(tǒng)計學意義［20］，但也有研究顯示術后1年瞳孔后組的內皮細胞丟失低于瞳孔前組［26］，所以建議當CECD＜1 200/mm2時，傾向于瞳孔后植入。術中經鞏膜隧道植入比經角膜切口有更快的視力恢復和更好的視力結果，因為前者術后通常不需要縫合，誘導散光較低［26］。

上述兩種方法的本質是基于虹膜組織的支撐，均可發(fā)生虹膜炎性反應、瞳孔功能異常、虹膜色素播散等并發(fā)癥，不適用于虹膜嚴重受損、眼前節(jié)結構明顯破壞的病人。此外不可忽視的是，兩者均存在一定的IOL脫位率，IOL一旦完全脫位落入玻璃體腔，可能損傷視網膜，取出手術也更復雜。

3 鞏膜固定術

鞏膜固定術是囊膜支持不足伴有嚴重虹膜損傷的唯一選擇。

3.1 “井”字安全網固定技術Masket等從一種防止眼內硅油前移位的縫合方法［27］及借助其行IOL植入的案例［28］受到啟發(fā)，設計了“井”字安全網固定術［29］。雙針10-0縫合線從角膜緣后約1.5～2.0 mm處進入對接在對側27G注射針中，形成距離約3.0～4.0 mm的平行線，再從垂直方向采取同樣措施，構成的“井”字安全網作為植入和固定IOL過程中的支架，最后從眼內移除。De Novelli等［30］使用9-0縫合線及25G注射針，在4個象限各建立距角膜緣2.0 mm長5.0 mm的鞏膜凹槽，再以凹槽邊緣為穿刺點進行縫合針的穿刺及對接，且術后不取出縫合線并于鞏膜凹槽中固定線結。該方法獲理想的矯正效果，無術中并發(fā)癥，平均隨訪23個月顯示95%的病例IOL位置良好，未觀察到眼壓升高、青光眼或葡萄膜炎［30］。該技術是一種相對低成本和可重復的方法，但還未得到更多醫(yī)師的驗證，臨床選擇使用該手術應持謹慎態(tài)度，并充分預防遠期并發(fā)癥。

3.2 鞏膜縫合固定術Malbran等［31］首次描述了鞏膜縫合固定術。主切口根據(jù)IOL是否可折疊可以是7.0 mm或3.5 mm的角膜切口。最初縫合線直接固定在襻上，隨后開發(fā)了具有小孔襻的IOL，縫合線通過孔固定可以減少潛在的移動。Teichmann等［32］在模型中演示了四種可以避免IOL傾斜的穿線的方法。10-0聚丙烯是最常用的縫合材料，術后降解率范圍為0.5%～27.9%［33-36］，為降低其降解的風險，可以使用9-0、8-0聚丙烯縫合線，CV-8聚四氟乙烯縫合線（Gore-Tex）。有術者采用鞏膜瓣來覆蓋線結，但也有高達73%的縫合線降解的報道，研究認為鞏膜瓣的晚期萎縮引起晚期縫合線降解［37］，因此術中需要保持鞏膜表面的線結小而平坦。在縫合固定點使用兩個單獨的縫合線［33］、鞏膜Z形縫合［38-39］、改良雙合結［40］都提高了IOL的穩(wěn)定性，因此術中線結及縫合不夠穩(wěn)定也是再脫位的原因，不能只將IOL再脫位歸因于縫合線斷裂。

目前常使用有大C形襻的PCIOL的兩點或四點固定術及有四孔襻的PCIOL的四點固定術，也有術者采用六點固定三環(huán)襻一片式IOL［41］。雖然固定點越多，穩(wěn)定性越高，偏心和傾斜的風險也越小，但這必須與通過鞏膜、葡萄膜和玻璃體腔的多次縫合帶來更大的并發(fā)癥風險相平衡。Song等［42］建議有足夠的面積支撐晶狀體襻的判定條件為：殘余囊膜兩側最寬的部分≥角膜長徑的1/4（≥2.5～3.0 mm），囊膜殘留物應該盡可能地用來支撐IOL，甚至可行單襻固定［33］。

有研究證實縫合線固定點在平坦部比睫狀溝更有利［43］，雖然兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但是后者的IOL脫位和瞳孔阻滯的發(fā)生率較高。對于眼軸正常者睫狀溝固定IOL的屈光度應該比囊袋內固定少1.0 D［44］，而平坦部固定因其位置靠前而導致平均等效球鏡度數(shù)差值較大，固定前需要仔細調整縫合線的張力和IOL的位置，過度收緊縫合線可能會導致IOL有更大的前移。

針對虹膜功能喪失，鞏膜縫合固定黑色隔膜人工晶狀體（black diaphragm intraocular lens，BDI）可以通過減少眩光、改善視覺質量以及解決美容問題來提升術后結果。但長期隨訪結果顯示由于完全性無虹膜、眼外傷伴眼球破裂、囊袋殘留、縫線斷裂等原因造成部分BDI前移，甚至與前房甚至角膜內皮直接接觸而造成了嚴重的并發(fā)癥［45］，Li等［46］提出在BDI前再放置兩條10-0聚丙烯縫合線阻止其向前移位，從而防止其與前房角和角膜內皮接觸，減少長期并發(fā)癥。

Sarrafizadeh等［47］提出PCIOL鞏膜縫合固定與房角支撐IOL置換治療IOL脫位在術后視力及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但前者切口較小，出現(xiàn)玻璃體丟失、虹膜損傷、角膜內皮損傷和術后散光的風險較低［48］。鞏膜縫合固定術常見并發(fā)癥包括縫合線斷裂或外露、IOL傾斜或脫位、前房積血、VH、眼壓升高、CME、角膜水腫、葡萄膜炎、一過性低眼壓和脈絡膜積液［33-35，44，49］。

綜上所述，鞏膜縫線后房型IOL固定術是傳統(tǒng)常用且仍在不斷改進中的后房型IOL固定方法。該手術應用歷史較長，IOL的固定位置更符合生理狀態(tài)，較虹膜固定更為穩(wěn)固，是臨床推薦使用的手術方法之一。但是手術操作有一定難度，并且存在遠期IOL脫位的風險。

3.3 鞏膜非縫合固定術近年來，為了避免鞏膜縫線后房型IOL固定術的縫線相關并發(fā)癥、減少IOL遠期脫位風險，非縫合固定術得到廣泛推廣，而且衍生出了多種方法。有研究認為非縫合固定術比傳統(tǒng)的縫線固定法獲得了更好的視力和屈光效果［50］。1997年，有研究首次描述了鞏膜非縫合固定術［51］，因其需要滿足大切口、特殊的IOL及器械等條件而沒有被廣泛接受，但該方法是現(xiàn)代技術的跳板。鞏膜非縫合固定術建議避免使用一片式IOL，其較僵硬的襻會產生眼部摩擦、挫傷等問題導致IOL緩慢脫位，而三片式IOL在視覺中心與襻的交界處有更好的可操作性，與一片式IOL相比襻斷裂率低，并保留了小切口手術的優(yōu)點，所以建議盡量使用三片式人工晶狀體。

3.3.1 鞏膜隧道固定術鞏膜隧道固定術最早是由Scharioth等使用標準三片式PCIOL實施的［52］，術者使用24G套管在距角膜緣1.5～2.0 mm作兩個對稱180°的鞏膜切口，再從鞏膜切口開始制作2.0～3.0 mm的平行角膜緣的鞏膜隧道。用25G夾持鉗夾住襻的末端外化，再拉入鞏膜隧道。隨訪顯示63例病人中96.8%的病例IOL位置居中，無復發(fā)性脫位、眼內炎、視網膜脫離（retinal detachment，RD）或青光眼［53］。有術者使用20G刀做鞏膜切口，用23G套管器械做鞏膜隧道，他們認為更大的長徑可以防止襻在外化過程中斷裂［54］；也有術者認為使用27G套管器械可以降低IOL脫位或術后低眼壓的可能性，對鞏膜較薄的眼睛有好處，例如高度近視或結締組織疾病的病人［55］，因為手術創(chuàng)傷較小，不需要做新的切口進行玻璃體切除，所以更安全、更容易進行，術后隨訪視力良好，無嚴重并發(fā)癥［56-57］。有術者使用25G套管針同時創(chuàng)建鞏膜切口和鞏膜隧道，夾持鉗在單個操作中將襻外化并穿過鞏膜隧道［58］，而Takayama等［59］認為上述套管針不是專門為此設計的，隧道長度可能比其他方法短，襻有移位的潛在風險，他們使用24G改良導管針外化晶狀體襻及30-G針建立鞏膜隧道，過程中不使用夾持鉗，該方法成本與侵入性較低，速度更快。

“Y”字切口技術［60］在距角膜緣2 mm作對稱的“Y”字鞏膜切口，用24G刀在Y字上端作倒三角形的鞏膜瓣，鞏膜瓣下從Y字分叉點處向上方做鞏膜隧道。襻埋入鞏膜隧道后使用8-0尼龍縫合線將襻固定在鞏膜上以防止立即移位，最后縫合鞏膜切口。為解決尾隨襻進入前房困難的問題，在前導襻外化后，用推拉鉤將IOL推到靠近前導襻虹膜后面以及用U型鉤將尾隨襻鉤到瞳孔區(qū)，給操作留有足夠的空間。這項技術不需要大的鞏膜瓣，簡化了襻外化過程，提高了傷口閉合率。

還有術者使用鉤形襻PCIOL［61］，用25G環(huán)狀鉗套住鉤狀襻牽引其外化，再將鉤形襻反向推入鞏膜隧道中。鉤形襻很容易從眼表觀察到，環(huán)狀鉗可以從不同的方向接近鉤形襻，減少襻的變形；并且襻的反折長度是固定的，所以鞏膜隧道內襻的長度是相同的，并起到了防止滑動的作用。

3.3.2 纖維蛋白膠粘合術Agarwal等［62］于2007年提出纖維蛋白膠粘合術，用Gabor等［52］的方法將襻都固定到26G針建立的鞏膜隧道內，最后將鞏膜床晾干，滴上纖維蛋白膠，按壓幾秒鐘將鞏膜瓣粘住，所有角膜切口和結膜切開部位均用纖維蛋白膠封閉。Jacob等［63］提出在囊膜上方進行操作，撕囊后用囊袋鉤為囊袋提供支撐，囊袋中還注入適量的黏彈劑以防止后囊向前移動，用23G針從虹膜下平行于虹膜建立鞏膜瓣下的鞏膜切口。此操作保留了完整的玻璃體表面，避免了對玻璃體的干擾，有助于降低RD和CME等眼后節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率；保留囊?guī)琳峡煞乐拐尺B，并使后房和玻璃體腔之間更好地分離，從而降低眼內炎和IOL震顫的發(fā)生率。

纖維蛋白膠粘合術術中并發(fā)癥包括眼出血、襻變形和襻斷裂，術后并發(fā)癥包括高眼壓、瞳孔阻滯、持續(xù)性前房炎癥、IOL傾斜、CME、復發(fā)性眼出血和RD［64］。OCT長期分析顯示術后IOL定位良好，無明顯的光學傾斜［65］。纖維蛋白膠粘合術與鞏膜縫線固定術的術后視力和屈光效果相當，但前者手術時間更短，可以被認為是更好的手術選擇［66］。

3.3.3 Yamane技術（雙針結節(jié)鞏膜固定技術）2014年，Yamane等［67］使用雙針法，用彎曲的27G針從鞏膜切口進入后房并固定，用夾持鉗將三片式IOL的襻固定在針內，通過抽出針而外化襻再將其埋入鞏膜隧道中。他們在此基礎上提出雙針結節(jié)鞏膜固定技術，襻隨著30G針外化后末端用低溫燒灼形成長徑0.3 mm的球狀結節(jié)，回推到結膜下固定，并介紹了一種固定器械確保針以與角膜緣成20°角、與虹膜表面成10°角插入正確的位置［68］，術后隨訪平均IOL傾斜度是（3.4±2.5）°角，術后并發(fā)癥包括瞳孔阻滯、VH、早期低眼壓、早期高眼壓、CME，無RD、眼內炎或IOL脫位［69］。Yang等［70］使用8-0可吸收縫合線穿入27G針頭，與針頭一起作鞏膜切口，再通過主切口后固定在襻末端燒灼形成小結節(jié)上（1.2倍），牽引襻外化后再次燒灼放大結節(jié)（1.5倍）。改良后前房操作較少，術后并發(fā)癥包括低眼壓、高眼壓，無CME、VH、IOL脫位或眼內炎［70］。術中根據(jù)個體差異將IOL的襻修剪到最佳長度會提供更好的IOL穩(wěn)定性［71］。Bhatia最近提出“MYX”技術，結合了Yamane和X-NIT技術的優(yōu)點，即26G針與襻的銜接在眼的外部進行［72］，該技術縮短了手術時間及學習曲線。

無縫線鞏膜層間后房型IOL固定術可避免縫線相關并發(fā)癥如縫線斷裂等，相較于鞏膜縫線后房型IOL固定術，其長期IOL脫位風險顯著降低，且可用于小兒。但是，相較于其他IOL固定術，該手術方法仍需要更多且復雜的眼內操作，對醫(yī)師的手術技術要求較高，學習曲線長，若操作不當可導致IOL偏位、術后低眼壓以及眼后節(jié)并發(fā)癥。

4 結論

針對囊膜支持不足的手術方法多樣，無論哪種手術方式都是為了解剖學固定人工晶狀體，提高病人視功能。不同的手術方式在技術難度、術中風險和術后并發(fā)癥方面都不盡相同（表1），只要選擇準確，運用得當，都會得到良好的視覺效果。病人的病情存在差異，IOL的選擇主要依賴精確的術前檢查，明確病人術前眼部情況和術中植入的位置。因此臨床醫(yī)生治療此類病人時，需要考慮多項因素，在保持技術簡單性的同時保證病人獲得最好的效果和最少的并發(fā)癥。手術方法的安全性和有效性需要前瞻性隨機研究及仔細、徹底、長期的隨訪來證明。對于新的術式，需要在正確理解設計意義、明白手術要點和可能的手術并發(fā)癥的基礎上學習，不能盲目效仿。

表1 針對囊膜支持不足的IOL固定術不同術式的優(yōu)缺點比較