劉娟，陳浩，高家榮，魏良兵

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230031

國(guó)家基本藥物是指能夠適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施是深化我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一［1］。建立健全國(guó)家基本藥物制度，有益于保障人民群眾的用藥權(quán)益平等，減輕患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)人人都能享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最大程度地維護(hù)患者的生命健康［2］。

我國(guó)自2009年頒布《國(guó)家基本藥物·基層部分》，其后不斷進(jìn)行修訂，并分別于2012年和2018年發(fā)布了修訂版國(guó)家基本藥物目錄，2018年版國(guó)家基本藥物目錄主要是在2012年版目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整完善。例如：品種數(shù)量，由原來的520種增加到685種，其中西藥417種、中成藥268種（含民族藥）；突出常見病、慢性病以及負(fù)擔(dān)重、危害大疾病和公共衛(wèi)生等方面的基本用藥需求［3］。某三甲中醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象多為慢性病人，為更好地了解該院國(guó)家基本藥物的使用現(xiàn)狀，本文對(duì)該院2019―2020年國(guó)家基本藥物的使用情況進(jìn)行梳理分析，為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)實(shí)施國(guó)家基本藥物提供理論數(shù)據(jù)和依據(jù)。

1 資料與方法

通過安徽省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)導(dǎo)出某三甲中醫(yī)院2019―2020年的藥品目錄，包括藥品通用名、2018國(guó)家基藥序號(hào)、采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)金額等數(shù)據(jù)。參照2018版國(guó)家基本藥物目錄，對(duì)該院2019―2020年在用基本藥物品種數(shù)、配備率（指該院基本藥物品種數(shù)占國(guó)家基本藥物目錄品種數(shù)的比值）、藥品總的采購(gòu)金額以及基本藥物采購(gòu)金額構(gòu)成比進(jìn)行匯總和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況某三甲中醫(yī)院2019―2020年國(guó)家基本藥物使用藥物品種數(shù)、基藥配備率、采購(gòu)金額占比情況見表1。

2.2 化學(xué)藥品和生物制品類國(guó)家基本藥物使用情況某三甲中醫(yī)院2019―2020年化學(xué)藥品和生物制品按藥品疾病系統(tǒng)分類，在用基本藥物品種數(shù)，采購(gòu)金額及排序/構(gòu)成比見表2。

2.3 中成藥類國(guó)家基本藥物使用情況某三甲中醫(yī)院2019―2020年中成藥按藥品使用科室分類，在用基本藥物品種數(shù)、采購(gòu)金額及排序/構(gòu)成比見表3。

2.4 某三甲中醫(yī)院2019―2020年采購(gòu)總金額排名情況某三甲中醫(yī)院2019―2020年按采購(gòu)金額排序前10位化學(xué)藥品和中成藥品種見表4，5。

3 討論

3.1 結(jié)果分析由表1可以看出，2019―2020年該院國(guó)家基本藥物的品種配備率為47.30%、47.01%，采購(gòu)國(guó)家基本藥物金額占全院藥品總采購(gòu)金額的比例分別為26.07%、25.50%，總體保持穩(wěn)定。該院為安徽省三級(jí)甲等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家基本藥物采購(gòu)比例要求達(dá)到了安徽省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)≧20%的要求［4］，但基本藥物配備品種數(shù)量占比低于《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào)）的要求［5］，即三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比不低于60%。

表1 某三甲中醫(yī)院2019―2020年國(guó)家基本藥物使用基本情況

由表2和表3中可以看出，該院在用化學(xué)藥品和生物制品類國(guó)家基本藥物2019年品種數(shù)為246種，采購(gòu)金額為9 717.81萬(wàn)元；2020年品種數(shù)為244種，采購(gòu)金額7 609.97萬(wàn)元，品種數(shù)略有下降，但采購(gòu)金額下降了2 107.84萬(wàn)元，同比下降22%；該院2018版國(guó)家基本藥物中成藥在用品種數(shù)沒有變化，連續(xù)兩年都是78種，其中內(nèi)科用藥55種，占在用基本藥物品種數(shù)的71%；中成藥類國(guó)家基本藥物2019年采購(gòu)金額為3 102.31萬(wàn)元，2020年采購(gòu)金額為2 884.18萬(wàn)元，同比下降7%。采購(gòu)金額下降原因可能跟該院2020年政策性藥品（包括安徽省談判藥品、國(guó)家談判藥品、“4+7”集中帶量采購(gòu)藥品等）的使用有關(guān)。從采購(gòu)金額方面看，心血管系統(tǒng)用藥和激素及內(nèi)分泌藥連續(xù)兩年排名前二，排位次序不同，原因可能是該院病人多為心腦血管疾病、糖尿病等慢性病為主，而這些疾病往往需要終身用藥。從品種數(shù)方面來看，化學(xué)藥品和生物制品類各系統(tǒng)用藥品種數(shù)變化不大，中成藥品種數(shù)保持不變。計(jì)劃生育用藥是由社區(qū)或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)分發(fā)，所以該院尚未引進(jìn)。

表2 某三甲中醫(yī)院2019―2020年化學(xué)藥品和生物制品類國(guó)家基本藥物使用情況

表3 某三甲中醫(yī)院2019―2020年中成藥類國(guó)家基本藥物使用情況

由表4和表5中可以看出，該院2019―2020年銷售總金額排名前10位的藥品中，化學(xué)藥品占16種，中成藥品種占13種，中成藥品種數(shù)相對(duì)較集中且穩(wěn)定?；瘜W(xué)藥品中，除腹膜透析液（乳酸鹽）、苯磺酸左氨氯地平片、氯化鈉注射液以外，其他品種都有變化。阿托伐他汀鈣片2019年采購(gòu)金額位居第一，2020年采購(gòu)金額排位在10位以后，原因有可能跟“4+7”相關(guān)藥品的替換有關(guān)。2020年采購(gòu)金額排序前10中增加了甘精胰島素注射液、非洛地平緩釋片、纈沙坦膠囊、鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊、重組人促紅素注射液（CHO細(xì)胞）等心腦血管疾病用藥。中成藥采購(gòu)金額排序前10的品種數(shù)比較集中且穩(wěn)定，以理血?jiǎng)橹?，其中采?gòu)金額較高的中成藥品種主要集中在注射用血栓通（凍干）、百令膠囊、復(fù)方丹參滴丸等心腦血管用藥，這些變化跟該院的疾病譜也是相符的。

表4 某三甲中醫(yī)院2019―2020年采購(gòu)金額排序前10位的化學(xué)藥國(guó)家基本藥物品種

表5 某三甲中醫(yī)院2019―2020年采購(gòu)金額排序前10位的中成藥國(guó)家基本藥物品種

3.2 醫(yī)院實(shí)行基本藥物達(dá)不到要求的難點(diǎn)國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)惠民政策，是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重大改革，對(duì)于解決病人“看病難，看病貴”的問題有重要意義。落實(shí)國(guó)家基本藥物制度是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，同時(shí)也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的使用覆蓋率很高，大部分地區(qū)可達(dá)到60%以上［6］，但在三級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)推進(jìn)實(shí)施基本藥物政策仍面臨較大困難。

從本次統(tǒng)計(jì)來看，2019―2020年該院國(guó)家基本藥物的品種配備率為47.30%、47.01%，完全達(dá)不到《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào)）的要求［5］，即三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比不低于60%。并且該院大多數(shù)基本藥物的使用金額占比較低，除心血管系統(tǒng)用藥、激素及內(nèi)分泌藥及中成藥中內(nèi)科用藥三類基本藥物外，其余各類基本藥物使用金額占比均低于15%。原因分析如下：

3.2.1 中醫(yī)醫(yī)院疾病譜集中該院雖然為省級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，擁有較為齊全的臨床科室，收治的病人及疾病種類復(fù)雜，但其疾病譜相對(duì)比較集中，主要為以心腦血管疾病、糖尿病、風(fēng)濕弊病等慢性病為主。急重癥科、外科、骨科等收治的病人多是疑難、危重病癥，這類疾病對(duì)于藥物的要求相對(duì)較高，導(dǎo)致基本藥物的使用比例偏低。另外，該院擁有品種數(shù)量眾多的院內(nèi)特色中藥制劑，其臨床療效與一些中成藥類似，因此醫(yī)院為了更多地銷售院內(nèi)中藥制劑而減少了中成藥基本藥物的采購(gòu)。

3.2.2 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物制度的認(rèn)知不足醫(yī)生是擁有處方權(quán)的主體部分，是醫(yī)院推進(jìn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要影響因素，在提高基本藥物使用占比中發(fā)揮重要的作用，但仍有部分醫(yī)生對(duì)基本藥物政策認(rèn)知不足［7］，主要有以下幾個(gè)方面：一是對(duì)基本藥物政策的了解偏低，或者不理解基本藥物政策的內(nèi)涵和意義；二是認(rèn)為基本藥物都是價(jià)格偏低的藥物，間接影響其個(gè)人的收入水平；三是認(rèn)為基本藥物價(jià)格普遍偏低，有的甚至低于中標(biāo)價(jià)，藥品質(zhì)量和療效就差，影響病人疾病的治療，間接影響其個(gè)人的名譽(yù)。

3.2.3 部分病人對(duì)國(guó)家基本藥物存在誤解國(guó)家基本藥物是經(jīng)過科學(xué)評(píng)價(jià)而遴選出來的具有代表性的藥物。這些藥物全部通過一致性評(píng)價(jià)，具有療效好、不良反應(yīng)小、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合理、使用方便等特點(diǎn)。但部分病人對(duì)國(guó)家基本藥物存在一定的誤解，主要是一方面多數(shù)病人覺得基本藥物的臨床療效不過關(guān)，認(rèn)為基本藥物價(jià)格過分低廉所以不信任，還有病人認(rèn)為基本藥物可能不良反應(yīng)大等；另一方面，多數(shù)病人對(duì)基本藥物不了解，就醫(yī)時(shí)選擇藥物上還是聽從醫(yī)生的意見，個(gè)別醫(yī)生為了利益可能會(huì)開具價(jià)格比較高的非基本藥物，導(dǎo)致病人不能很好地使用基本藥物［8］。

3.2.4 基本藥物品種嚴(yán)重短缺造成國(guó)家基本藥物品種短缺的原因，一方面是因?yàn)樗幤饭?yīng)不足，價(jià)格偏低等問題出現(xiàn)短缺，而另一方面新藥不斷涌現(xiàn)，替代了基本藥物的品種，致使其使用減少甚至消失［9-10］。從本次統(tǒng)計(jì)可以看出，該院心血管系統(tǒng)用藥和激素及內(nèi)分泌藥連續(xù)兩年穩(wěn)居第一、二，但是一些價(jià)格低的臨床必需的國(guó)家基本藥物，如苯巴比妥片、哌唑嗪片等，在該院經(jīng)常出現(xiàn)藥品短缺，斷貨，不配送等情況，導(dǎo)致這些基本藥物不能被很好地使用。

3.3 改進(jìn)的措施和建議綜合以上分析，為保證國(guó)家基本藥物制度在三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利推進(jìn)，該院已經(jīng)采取以下措施促進(jìn)國(guó)家基本藥物在臨床的優(yōu)先合理使用。

3.3.1 加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的宣傳力度醫(yī)院宣傳部門應(yīng)經(jīng)常舉辦國(guó)家基本藥物的宣教活動(dòng)，可以通過不同的形式，如講座、知識(shí)競(jìng)賽，加強(qiáng)國(guó)家基本藥物使用的培訓(xùn)；或向各個(gè)科室發(fā)放國(guó)家基本藥物藥品目錄集的方式，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物的認(rèn)知度。在以病人為對(duì)象的政策宣傳教育中，應(yīng)該突出國(guó)家基本藥物的經(jīng)濟(jì)性和療效性，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基本藥物不但價(jià)格合理，療效還顯著，消除病人對(duì)國(guó)家基本藥物的誤解。藥學(xué)部在為病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)的同時(shí)，加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的宣傳教育，進(jìn)而糾正病人認(rèn)為基本藥物就是“便宜藥”、貴藥就是好藥、進(jìn)口藥要比國(guó)產(chǎn)藥好的心理，提高病人的用藥依從性。

3.3.2 加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的配備，保證基本藥物的供應(yīng)藥學(xué)部以《基本藥物目錄》為重要依據(jù)采購(gòu)藥品，同時(shí)根據(jù)國(guó)家基本藥物的更新目錄以及臨床需求，及時(shí)更新醫(yī)院藥品目錄，保障基本藥物的供應(yīng)。及時(shí)發(fā)布基本藥物短缺藥品預(yù)警報(bào)告，對(duì)于醫(yī)院院內(nèi)極度匱乏的基本藥物品種及時(shí)進(jìn)行上報(bào)。該院藥學(xué)部每年都選拔優(yōu)秀的臨床藥師去外院進(jìn)修學(xué)習(xí)，加大了臨床藥師的培養(yǎng)。及時(shí)對(duì)國(guó)家基本藥物的使用情況進(jìn)行分析和點(diǎn)評(píng)，針對(duì)不合理的用藥問題，及時(shí)跟臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，并進(jìn)行有效干預(yù)，促進(jìn)國(guó)家基本藥物的合理使用［11］。

3.3.3 建立國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制醫(yī)生優(yōu)先處方基本藥物的行為態(tài)度、主觀規(guī)范等對(duì)基本藥物的使用具有正向影響［12］，因此醫(yī)院應(yīng)建立國(guó)家基本藥物優(yōu)先使用獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，把國(guó)家基本藥物優(yōu)先合理使用的情況納入科室的質(zhì)量考核體系。該院也及時(shí)作出相應(yīng)措施，對(duì)國(guó)家基本藥物使用金額占比低于15%的科室實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，定期對(duì)國(guó)家基本藥物的優(yōu)先合理使用進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果與醫(yī)生的個(gè)人薪酬掛鉤，對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生進(jìn)行處罰和教育等等，以此充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生優(yōu)先使用基本藥物的積極性，提高醫(yī)生對(duì)基本藥物的支持程度，從而提高基本藥物在三級(jí)公立醫(yī)院的使用率。