黃浩佳 胡海波

1 臨床資料

患者 女，50歲。因“卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）封堵術(shù)后偏頭痛持續(xù)加劇6個(gè)月”，2021年7月20日就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院門診?；颊哂?個(gè)月前因“多發(fā)性腦梗死，偏頭痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）提示PFO直徑2 mm，未行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transoesophageal echocardiography，TEE）檢查；經(jīng)顱多普勒聲學(xué)造影（contrast transcranial doppler，cTCD）及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）均提示中量右向左分流（right to left shunt，RLS），肺動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）未見明確肺動(dòng)靜脈瘺，在當(dāng)?shù)匦蠵FO封堵術(shù)中未探查到PFO，遂行房間隔穿刺后置入25/25 mm PFO封堵器1枚。術(shù)后偏頭痛并無(wú)緩解，半年內(nèi)發(fā)作次數(shù)反而增加，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后一直服用阿司匹林及氯吡格雷，癥狀未見緩解。術(shù)后6個(gè)月外院復(fù)查cTTE提示大量RLS存在，復(fù)查TEE未見明確過(guò)隔血流（聲學(xué)造影陽(yáng)性），為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。

術(shù)前行TTE檢查提示PFO封堵術(shù)后改變（圖1），cTTE檢查提示大量RLS存在（圖2），診斷為“多發(fā)性腦梗死，偏頭痛，PFO封堵術(shù)后殘余分流”。術(shù)前查體：心率75次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前區(qū)未聞及明顯心臟雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。知情同意下家屬積極要求造影及介入探查是否存在殘余RLS（residual RLS，rRLS）。對(duì)患者完善術(shù)前檢查后，于2021年7月26日局部麻醉下穿刺右股靜脈，先行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量肺動(dòng)脈壓為28/14（20）mmHg。術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器右心房盤面與房間隔貼合不良，6 F MPA2導(dǎo)管可以自由進(jìn)入封堵器右心房傘盤與房間隔間的間隙，行選擇性造影可見傘盤與房間隔之間間隙存在，未見明確過(guò)隔血流。進(jìn)一步采用9 F輸送鞘管進(jìn)行間隙內(nèi)選擇性造影時(shí)，可見封堵器近上緣細(xì)線樣過(guò)隔血流進(jìn)入左心房，證實(shí)了術(shù)后rRLS的存在（圖3）。采用0.035 in（1 in=2.54 cm）泥鰍導(dǎo)絲（260 cm）探查通過(guò)rRLS裂隙后，將導(dǎo)絲及4 F輸送鞘管送入左上肺靜脈，置入4 mm×4 mm Amplatzer Ⅱ代動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（ADO Ⅱ）封堵rRLS裂隙成功（圖4）。封堵術(shù)后即刻復(fù)查cTTE未見明顯RLS（圖5）。術(shù)后患者偏頭痛癥狀明顯緩解，隨訪半年無(wú)癥狀復(fù)發(fā)加重，無(wú)再發(fā)卒中。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示卵圓孔未閉封堵術(shù)后改變

圖2 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影提示大量右向左分流

圖3 封堵器周圍選擇性造影提示細(xì)線狀殘余分流

圖4 置入ADO Ⅱ封堵器封堵殘余分流（兩封堵器形態(tài)）

圖5 rRLS 封堵術(shù)后即刻復(fù)查cTTE 未見右向左分流

2 討論

經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)在預(yù)防再發(fā)性卒中治療上優(yōu)于藥物治療，且對(duì)卒中伴隨的偏頭痛癥狀也有一定緩解作用，其臨床療效已得到多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證實(shí)［1-5］。然而，多項(xiàng)觀察性研究顯示封堵術(shù)后rRLS發(fā)生率可達(dá)10%～20%［6］。7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示PFO封堵術(shù)后1年rRLS發(fā)生率為4.5%～13.9%［1-4，7-9］。尤其是中大量rRLS，是遠(yuǎn)期再發(fā)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。rRLS的存在可造成患者卒中復(fù)發(fā)、偏頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不緩解，甚至加重，嚴(yán)重影響PFO封堵術(shù)的療效。導(dǎo)致rRLS產(chǎn)生的因素很多，結(jié)合文獻(xiàn)以及本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，rRLS的產(chǎn)生主要與PFO復(fù)雜解剖特征及封堵器選擇兩方面因素有關(guān)［11-12］。PFO封堵術(shù)后rRLS按其發(fā)生部位和形態(tài)可分為四型：Ⅰ型，隧道型rRLS，與封堵器造成原發(fā)隔與繼發(fā)隔間歇性擺動(dòng)、封堵器貼壁不良、封堵器受纖維組織牽拉變形有關(guān)，最為多見；Ⅱ型，封堵傘相關(guān)磨蝕性rRLS，一般術(shù)后早期未探及rRLS，隨訪中（6個(gè)月內(nèi)）重新出現(xiàn)rRLS；Ⅲ型，封堵器外側(cè)rRLS，一般由于封堵器無(wú)法完全覆蓋PFO裂隙（封堵器太小、行房間隔穿刺術(shù)），或者封堵器右盤傘部分嵌入到PFO隧道里造成；Ⅳ型，與術(shù)前漏診有關(guān)，如術(shù)前合并小房間隔缺損、篩孔狀房間隔、肺動(dòng)靜脈瘺等未能提前診斷。

本病例初步考慮為Ⅰ型加Ⅲ型rRLS，在外院行PFO封堵術(shù)時(shí)因?yàn)檫^(guò)隔困難而采用了房間隔穿刺術(shù)，房間隔穿刺術(shù)會(huì)增加PFO封堵術(shù)后中大量rRLS發(fā)生率以及腦缺血事件發(fā)生率［13］。其原因是房間隔穿刺點(diǎn)定位不一定精準(zhǔn)，與PFO左心房或右心房開口的距離無(wú)法精準(zhǔn)估計(jì)和判斷，造成PFO左心房或右心房開口未能被封堵器完全覆蓋（Ⅲ型rRLS），另外，通過(guò)房間隔穿刺術(shù)置入的封堵器對(duì)房間隔組織的向心力夾合力不足，容易造成封堵器貼壁不良，影響內(nèi)膜化，從而造成rRLS（Ⅰ型rRLS）［14-15］。為了避免術(shù)后rRLS的發(fā)生，應(yīng)該：（1）盡量避免采用房間隔穿刺進(jìn)行PFO封堵；（2）根據(jù)卵圓窩解剖形態(tài)，選擇合適大小的封堵器，盡量避免選擇過(guò)大封堵器［6］。

PFO封堵術(shù)后如果出現(xiàn)再發(fā)卒中、偏頭痛不緩解甚至加重等臨床癥狀，應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)了rRLS，可盡快通過(guò)cTCD、cTTE、TTE甚至卵圓窩選擇性造影去確定殘余漏的位置和大小，一旦確診，應(yīng)及時(shí)處理。傳統(tǒng)外科開胸修補(bǔ)是有效的處理方式，但需要開胸、體外循環(huán)，創(chuàng)傷大，患者接受度差。介入封堵rRLS是比較理想的處理方式，但相對(duì)于第1次封堵，由于rRLS往往形態(tài)不規(guī)則、也缺乏合適的專用封堵器械，技術(shù)上有一定難度。ADO Ⅱ封堵器由于材質(zhì)柔軟、可塑性強(qiáng)、可用4～5 F細(xì)鞘管輸送，適合一些隧道狀、裂隙狀缺損的封堵。本病例采用該封堵器成功完成了PFO封堵術(shù)后rRLS的二次封堵，取得了滿意的臨床療效，為PFO封堵術(shù)后rRLS的處理提供了新的思路和策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突