楊明 郝應(yīng)祿 梁梅 王鵬宇

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展,房顫的治療手段也越來越多樣化,在節(jié)律控制方面,導(dǎo)管消融經(jīng)過多年實(shí)踐的驗(yàn)證,奠定了房顫一線治療領(lǐng)域中的重要地位［1］。盡管消融導(dǎo)管等工具不斷改進(jìn),晚期肺靜脈電位恢復(fù)傳導(dǎo)依然是房顫復(fù)發(fā)的主要因素［2,3］。如何在安全的前提下實(shí)現(xiàn)肺靜脈前庭透壁性損傷、減少房顫復(fù)發(fā)［4］,依然是電生理術(shù)者一直在不斷努力解決的問題。消融指數(shù)(Ablation Index,AI)是預(yù)測消融損傷質(zhì)量的一個(gè)新的參數(shù),其在加權(quán)公式中整合了貼靠壓力、功率、消融時(shí)間這3 個(gè)對消融損傷產(chǎn)生主要效果的參數(shù)信息,在臨床前期的研究中被發(fā)現(xiàn)可以準(zhǔn)確估計(jì)消融損傷深度［5］。AI 被整合在了Carto3 三維標(biāo)測系統(tǒng)中,房顫導(dǎo)管消融采用功率模式、逐點(diǎn)消融的方法,每個(gè)消融點(diǎn)均能計(jì)算出獨(dú)立的AI 值。從理論上講,設(shè)置恰當(dāng)?shù)腁I 目標(biāo)值可以形成足夠的消融深度,提高肺靜脈單圈隔離成功率并減少遠(yuǎn)期肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)［6］,因此,本研究前瞻性探索預(yù)設(shè)的AI 目標(biāo)值是否能夠在不增加手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)提高肺靜脈單圈隔離成功率,并減少遠(yuǎn)期肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年6 月就診于玉溪市人民醫(yī)院并首次行導(dǎo)管消融的100 例非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組,每組50 例。所有患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［±s,n(%)］

表1 兩組患者一般資料比較［±s,n(%)］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 術(shù)前48 h 行食管超聲排除左房血栓。研究組根據(jù)AI 目標(biāo)值指導(dǎo)進(jìn)行導(dǎo)管消融,對照組采取常規(guī)方法進(jìn)行導(dǎo)管消融。具體如下。

所有導(dǎo)管消融均在局部麻醉下進(jìn)行,依據(jù)患者個(gè)體條件,穿刺部位包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。在Carto3 三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下,使用壓力監(jiān)測射頻消融導(dǎo)管(ThermoCool SmartTouch?,Biosense Webster),設(shè)置建模分辨率為14,直接使用消融導(dǎo)管在FAM 模式下構(gòu)建左房及肺靜脈建剖模型。設(shè)置消融功率30～35 W,冷鹽水導(dǎo)管灌注流速17～30 ml/min,消融溫控43℃,導(dǎo)管貼靠壓力5～20 g,行雙肺靜脈前庭電隔離。消融線均應(yīng)用VisiTag 模式進(jìn)行標(biāo)記,VisiTag采點(diǎn)設(shè)置為穩(wěn)定時(shí)間8 s、導(dǎo)管位移2 mm、平均貼靠壓力5 g,關(guān)閉FOT。手術(shù)終點(diǎn)為Lasso 環(huán)形標(biāo)測電極(Lasso,Biosense Webster)不能在肺靜脈前庭記錄到肺靜脈電位［7］。

研究組采用逐點(diǎn)消融的方法,VisiTag 標(biāo)記消融點(diǎn)(VisiTag 采點(diǎn)設(shè)置同對照組),預(yù)設(shè)右肺靜脈前壁AI 值450,頂部及底部均為400,右上肺靜脈后壁400,右下肺靜脈后壁350,左肺靜脈頂部450,嵴部500,底部400,左下肺靜脈后壁350。見圖1。對照組亦采用逐點(diǎn)消融的方法,VisiTag 標(biāo)記消融點(diǎn),消融過程中不顯示消融點(diǎn)AI 值。

圖1 顯示雙側(cè)肺靜脈隔離消融環(huán)每個(gè)區(qū)域所使用的AI 目標(biāo)值

1.3 術(shù)后隨訪及研究終點(diǎn) 所有患者術(shù)后6 h 均皮下注射1 次低分子肝素抗凝,其后橋接華法林或直接啟用新型口服抗凝藥,維持抗凝至少2 個(gè)月,服用華法林患者門診隨訪維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2.0～3.0 之間。術(shù)后服用β 受體阻滯劑或胺碘酮,胺碘酮至多服用3 個(gè)月。之后對患者進(jìn)行門診、電話、微信等方式隨訪,要求患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查心電圖及動態(tài)心電圖,期間若有心悸癥狀及時(shí)就近復(fù)查心電圖或動態(tài)心電圖。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管消融術(shù)3 個(gè)月的消隱期后,無持續(xù)時(shí)間＞30 s 的癥狀性或無癥狀性房性快速性心律失常發(fā)作［8］。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、消融時(shí)間、放射劑量、肺靜脈完全隔離、上腔靜脈隔離、三尖瓣峽部線性消融)、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(急性心包填塞、腦梗死、食管心房瘺、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷)發(fā)生率、竇性心律維持率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier 曲線表示。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融結(jié)果 兩組患者術(shù)中均成功實(shí)現(xiàn)肺靜脈完全隔離；術(shù)前或術(shù)中電生理檢查發(fā)現(xiàn)合并三尖瓣峽部依賴典型房撲患者,一并行三尖瓣峽部線性消融；術(shù)中電生理檢查明確上腔靜脈起源房顫患者,同時(shí)行上腔靜脈隔離；兩組上腔靜脈隔離、三尖瓣峽部線性消融發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組手術(shù)時(shí)間(88.3±27.6)min、放射劑量(24.7±12.3)mGy 與對照組的(92.7±23.1)min、(23.5±14.8)mGy 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組消融時(shí)間(52.8±12.6)min短于對照組的(58.9±16.4)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較［ ±s,n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)情況比較［ ±s,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05；“-”表示無數(shù)據(jù)

2.2 并發(fā)癥 所有接受導(dǎo)管消融的房顫患者中,急性心包填塞發(fā)生率為1.0%(1/100),心包穿刺引流后血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定,術(shù)后24 h 拔除心包引流管。未觀察到腦梗死、食管心房瘺、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷等消融相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者急性心包填塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 隨訪結(jié)果 經(jīng)過12 個(gè)月的隨訪,對照組有44 例(88.0%)維持竇性心律,研究組有43 例(86.0%)維持竇性心律。兩組患者竇性心律維持率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09,P=0.77＞0.05)。兩組患者術(shù)后12 個(gè)月隨訪中無心律失常生存的Kaplan-Meier 曲線見圖2。

圖2 兩組術(shù)后12 個(gè)月隨訪中無心律失常生存的Kaplan-Meier 曲線

3 討論

本研究目的在于探究使用預(yù)設(shè)的AI 目標(biāo)值是否能在不增加并發(fā)癥的前提下提高術(shù)后竇性心律維持率,經(jīng)過1 年的隨訪發(fā)現(xiàn),使用本研究預(yù)設(shè)的AI 目標(biāo)值并沒有提高術(shù)后竇性心律維持率。盡管一些研究顯示形成一定深度的消融損傷需要足夠的導(dǎo)管貼靠力［9,10］,但是僅依靠壓力貼靠這一指標(biāo)并不一定能改善結(jié)果,因?yàn)橄趽p傷深度不僅僅取決于導(dǎo)管與組織的接觸,還取決于能量施加和能量輸送的持續(xù)時(shí)間［11-14］。AI以加權(quán)方程的方式將壓力貼靠、消融功率以及消融時(shí)間結(jié)合在一起,在動物模型中顯示AI 值與消融深度相關(guān)［15］。

眾所周知,左房各部位厚度有較大差異,左肺靜脈嵴部較厚,而頂部和后壁稍?。?6］,因此,如何預(yù)設(shè)合適的AI 值,既能保證消融的透壁性,又避免臨近臟器的損傷,不同電生理中心方法和經(jīng)驗(yàn)都有差異。國內(nèi)大部分電生理中心大多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)設(shè)左房不同消融部位的AI 值,不同術(shù)者根據(jù)長期實(shí)踐再進(jìn)行調(diào)整。若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)預(yù)設(shè)的AI 值不能實(shí)現(xiàn)阻滯,則在接下來的實(shí)踐中逐漸增加該部位的AI 值,直到取得理想的消融結(jié)果。以往的實(shí)踐中,術(shù)者通過局部電位變化來判斷消融效果［17］,相當(dāng)一部分病例術(shù)中雖然實(shí)現(xiàn)了肺靜脈電位的隔離,但是在隨訪過程中房顫復(fù)發(fā),晚期肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)被認(rèn)為是一個(gè)主要的原因［18］。要實(shí)現(xiàn)肺靜脈電位的永久性隔離,那么就必須達(dá)到足夠深度的消融損傷［19,20］。AI 作為一種判斷消融深度的方法,隨著個(gè)人實(shí)踐的不斷拓展,數(shù)據(jù)的不斷積累,在手術(shù)操作中逐漸增加AI 目標(biāo)值,就有可能達(dá)到更理想的消融結(jié)果。

當(dāng)然,從應(yīng)用中也體會到,對于不同的術(shù)者、不同的患者而言,其預(yù)設(shè)的AI 值也有差異。首先,肺靜脈前庭隔離的消融線偏肺靜脈或者偏心房,不同術(shù)者就存在差異。消融線偏肺靜脈,心房壁較薄,那么較低的AI 值就能實(shí)現(xiàn)阻滯,若選擇的消融線偏心房,由于心房壁較厚,就需要更高的AI 值才能實(shí)現(xiàn)阻滯。因此,不同術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自己的操作經(jīng)驗(yàn)逐漸摸索、調(diào)整合適的AI 預(yù)設(shè)值。另外,由于沒有較合適的工具進(jìn)行左房不同部位的心房壁厚度測量,對不同年齡、性別、體重的患者均采用相同的AI 預(yù)設(shè)值是否恰當(dāng)也值得探討。本研究發(fā)現(xiàn),部分低體重、尤其是女性患者,在足夠的壓力貼靠下,往往較短的放電時(shí)間、較低的AI 值就能實(shí)現(xiàn)肺靜脈前庭的隔離,而體重較重的患者如果按照一般AI 值進(jìn)行消融,很難實(shí)現(xiàn)單圈隔離。因此,在臨床應(yīng)用中如何更好地結(jié)合性別、年齡、體重、甚至局部阻抗變化等因素,進(jìn)行個(gè)體化的AI 值設(shè)定,也是值得探索的內(nèi)容。

若按照預(yù)設(shè)AI 值不能實(shí)現(xiàn)局部阻滯,在第二次接受手術(shù)或補(bǔ)點(diǎn)消融時(shí),可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)逐漸增加AI 值,直至達(dá)到滿意的消融結(jié)果。但是,在應(yīng)用AI 進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融的過程中,尚無有效的手段判斷對于不同部位是否存在過度消融的情況。因此,AI 并不一定能減少房顫導(dǎo)管消融中消融相關(guān)并發(fā)癥。

本研究中,盡管兩組手術(shù)時(shí)間、放射劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但研究組消融時(shí)間(52.8±12.6)min 短于對照組的(58.9±16.4)min,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)AI 指導(dǎo)下的消融點(diǎn)在導(dǎo)管壓力貼靠偏小的情況下往往放電時(shí)間會延長,這樣導(dǎo)致該點(diǎn)的消融損傷更深,更有助于實(shí)現(xiàn)永久性透壁損傷。若沒有實(shí)現(xiàn)單圈隔離的肺靜脈,在進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融時(shí),也可以優(yōu)先到AI 值偏低的區(qū)域?qū)ふ衣c(diǎn),一定程度上也能為術(shù)者提供方便。

在AI 指導(dǎo)下進(jìn)行陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融,不一定能提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)后竇性心律維持率。但是,通過術(shù)者根據(jù)個(gè)人應(yīng)用體會逐漸調(diào)整AI 預(yù)設(shè)值,進(jìn)行自我反饋,能夠逐步提高肺靜脈單圈隔離的成功率。AI作為一種對消融損傷進(jìn)行量化的工具,在臨床實(shí)踐不斷的自我反饋、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中,有可能提高肺靜脈永久阻滯的機(jī)會,從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后更高的竇性心律維持率。應(yīng)用AI 是否能降低消融相關(guān)并發(fā)癥,則需要更多研究來進(jìn)一步探索。