錢宇龍,肖芳,沈祥（.江蘇大學(xué)附屬?gòu)埣腋郯难筢t(yī)院,江蘇 蘇州 5600;.蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼械谝蝗嗣襻t(yī)院,江蘇 蘇州 5600）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是最常見(jiàn)的甲狀旁腺疾病，一般認(rèn)為是由單發(fā)性甲狀旁腺腺瘤引起的，此外約15%的患者是由甲狀旁腺增生及多發(fā)單發(fā)性甲狀旁腺腺瘤或甲狀旁腺癌引起，臨床會(huì)引起鈣、磷代謝紊亂[1]。近年來(lái)我國(guó)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者呈增多趨勢(shì)，臨床影像學(xué)的定位診斷有助于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床方案的制定，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷指南，臨床診斷方法包括高頻多普勒超聲、CT、MRI等[2]。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲診斷甲狀旁腺病變的價(jià)值，并與其他影像檢查進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月-2021年8月114例接受手術(shù)治療的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，共121個(gè)病灶，病變腫塊最大徑6-51mm，平均（22.4±11.2）mm，其中男36例，女78例，年齡22-83歲，平均年齡（54.3±12.1）歲，受試者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)且病理類型明確，其中甲狀旁腺瘤92例，甲狀旁腺增生18例，甲狀旁腺癌4例。受試者均接受超聲檢查，其中51例接受CT檢查，40例接受MR檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查患者甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均超過(guò)65pg/mL，血鈣超過(guò)2.4mmol/L，血磷不超過(guò)1.6mmol/L。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查 使用Philips iU Elite、iU 33，GE 730，邁瑞昆侖7超聲診斷儀，線陣式高頻探頭，探頭頻率設(shè)置為7.5-12.5MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分暴露頸部，接受頸部橫切和縱切及半環(huán)掃查，著重觀察病變位置、數(shù)目、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、有無(wú)鈣化、液化、血流分型及阻力指數(shù)（resistance index，RI），特別是與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系，根據(jù)血流信號(hào)的強(qiáng)弱分為三種類型：①Ⅰ型：無(wú)血流信號(hào)；②Ⅱ型：可在病灶周圍探及豐富的血流信號(hào)，內(nèi)部血流信號(hào)弱或無(wú)；③Ⅲ型：可在病灶內(nèi)部探及豐富的血流信號(hào)，周圍血流信號(hào)弱或無(wú)。

1.2.2CT檢查 儀器選擇Siemens雙源CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓定為80-120kV，200mA，掃描層厚5mm，二次重建層厚2mm，層間距0.5mm，卷積函數(shù)值30，矩陣521×512。掃描范圍自甲狀軟骨處至胸腔入口處，雙期增強(qiáng)掃描，選擇自動(dòng)高壓注射器于肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，注射速度4mL/s。

1.2.3MR檢查 儀器選擇Siemens 1.5T磁共振成像系統(tǒng)，常規(guī)用SE序列，行矢狀和橫軸T1WI和T2WI檢查，T1WI檢查：TR700-850ms，TE16ms，T2WI檢查：TR1790-3500ms，TE 80 ms，F(xiàn)OV200mm×200mm，層厚3-5mm，矩陣256×160，層距1mm。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分類數(shù)據(jù)變量資料的兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)及確切概率法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同病變類型的病灶平均最大徑及血清PTH值比較 腺癌的病灶平均最大徑最大，腺瘤次之，增生最小，腺癌血清PTH值最大，增生次之，腺瘤最小，各組之間病灶平均最大徑及血清PTH兩兩比較均具有顯著性差異（P均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病變類型的病灶平均最大徑及血清PTH值比較

2.2超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果比較 114例患者（共121個(gè)病灶）病理學(xué)檢出甲狀旁腺瘤92例，甲狀旁腺增生18例，甲狀旁腺癌4例，右上處病灶17個(gè)，左上處病灶19個(gè)，右下處病灶26個(gè)，左下處病灶43個(gè)，異位病變16個(gè)。超聲共檢出111例病變患者，其中83例腺瘤，24例增生，4例腺癌，超聲對(duì)甲狀旁腺下極病變的檢出率明顯高于上極[97.1%（67/69）vs77.8%（28/36），P＜0.05]，超聲對(duì)甲狀腺左側(cè)病變的檢出率與右側(cè)比較不存在顯著性差異[90.3%（56/62）vs90.7%（39/43），P＞0.05]，超聲對(duì)異位病變的檢出率明顯較其他部位更低（P均＜0.05），其中4例誤診（2例誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、2例誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)），16例漏診（4例在上縱膈、7例在前縱膈、5例在甲狀腺內(nèi)），超聲診斷與病理學(xué)診斷結(jié)果比較，得到的敏感度為83.5%（101/121），見(jiàn)表2。

表2 超聲對(duì)不同部位甲狀旁腺病灶檢出率比較

2.3超聲聲像圖特征比較 超聲共檢出83例腺瘤患者，超聲多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，內(nèi)部回聲均勻的低回聲，部分患者的超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的混合回聲，多數(shù)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)[Ⅲ型，占56.6%（47/83）]，部分表現(xiàn)為少許或星點(diǎn)狀血流信號(hào)[Ⅱ型，占43.4%（36/83）]，如圖1所示，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為腺瘤患者，結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。超聲共檢出24例增生，多為多發(fā)，雙側(cè)，表現(xiàn)形態(tài)多樣，分為類圓形、不規(guī)則形、分葉形。內(nèi)部均呈低回聲，少數(shù)可伴有囊性變。絕大多數(shù)可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)[Ⅲ型，占91.7%（22/24）]，極少數(shù)表現(xiàn)為星點(diǎn)狀血流信號(hào)[Ⅱ型，占8.3%（2/24）]。超聲共檢出4例腺癌，超聲形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈低回聲，血流信號(hào)豐富，如圖2所示，術(shù)后病經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為腺癌患者，結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，血流信號(hào)豐富，分布雜亂。

圖1 典型甲狀旁腺腺瘤聲像圖特征?；颊?，女，34歲，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為腺瘤患者，超聲可見(jiàn)左側(cè)甲狀旁腺區(qū)混合回聲（箭頭所指），形態(tài)規(guī)則，邊界清晰（星型示囊性成分）

圖2 典型甲狀旁腺腺癌聲像圖特征?；颊撸?，67歲，術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為腺癌患者，超聲可見(jiàn)左側(cè)甲狀旁腺區(qū)低回聲（箭頭所指），邊界不清晰，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（圖2A），可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，分布雜亂（圖2B）

2.4不同影像學(xué)檢查診斷甲狀旁腺病變的結(jié)果比較 經(jīng)病理學(xué)證實(shí)51例接受CT檢查患者共54個(gè)病灶，40例接受MR檢查患者共42個(gè)病灶；不同影像學(xué)檢查結(jié)果顯示超聲檢出率明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同影像學(xué)檢查診斷甲狀旁腺病變對(duì)比分析

3 討論

甲狀旁腺疾病在歐美等地區(qū)出現(xiàn)較多，被認(rèn)為是繼糖尿病、甲狀腺疾病后的第三大內(nèi)分泌疾病，近年來(lái)我國(guó)該類患者亦呈增多趨勢(shì)[3]。通常甲狀旁腺位于甲狀腺后方、共兩對(duì)，一般情況下甲狀旁腺的位置存在不同程度的變化，甲狀旁腺瘤好發(fā)于下方的一對(duì)甲狀旁腺內(nèi)[4]，相關(guān)文獻(xiàn)[5]顯示超過(guò)90%的甲狀旁腺瘤發(fā)生在甲狀腺下極氣管-食管旁溝。本次試驗(yàn)納入114例患者（共121個(gè)病灶）經(jīng)病理學(xué)證實(shí)下極病灶共69處，特別是左下甲狀旁腺的發(fā)病率最高（占35.5%，43/121），其次為右下（占21.5%，26/121）。

超聲作為一項(xiàng)價(jià)格低廉、安全無(wú)創(chuàng)的檢查方法在近些年取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，其可清晰的顯示病變的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布及與周圍組織、器官的毗鄰關(guān)系，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀旁腺病變的診治，其主要作用是定位甲狀旁腺的病變部位[6]，一項(xiàng)薈萃分析[7]指出，超聲診斷甲狀旁腺腺功能亢進(jìn)的敏感度超過(guò)76%。本次試驗(yàn)結(jié)果得到超聲診斷敏感度為83.5%，與上述結(jié)論[7]吻合。單發(fā)性腺瘤是旁腺病變中最多見(jiàn)的[8]，本研究中單發(fā)性腺瘤占80.7%，超聲顯示病灶伴不同程度的鈣化和液化，有學(xué)者[9]認(rèn)為發(fā)生液化的病變多見(jiàn)于體積較大的腺瘤，且腺瘤越大越易發(fā)生液化，筆者分析其囊性成分，認(rèn)為其可能是由腺瘤增生退行性病變、出血所致，或?yàn)橄袤w中央?yún)^(qū)供血不足、壞死液化所致。臨床結(jié)果顯示[10]甲狀旁腺增生多為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，多為多發(fā)，超聲顯示其形態(tài)多樣，內(nèi)部呈低回聲，絕大多數(shù)患者血流信號(hào)豐富可見(jiàn)。此外，本次試驗(yàn)還注意到增生患者的血清PTH明顯高于腺瘤患者，認(rèn)為增生病變多為多發(fā)，分泌甲狀旁腺激素的功能更強(qiáng)，超聲共發(fā)現(xiàn)24例增生，病灶最大徑較腺癌、腺瘤更小，未發(fā)現(xiàn)鈣化或液化。腺癌發(fā)病率低，僅占甲狀旁腺功能亢進(jìn)的 0.1%-5.0%，超聲形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，呈低回聲，血流信號(hào)豐富[11]，認(rèn)為血流信號(hào)豐富主要是由于腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)迅速，內(nèi)部血供豐富，此外腺癌易鈣化和液化，血清PTH值較腺瘤、增生更大。不過(guò)值得注意的是腺瘤、增生、腺癌在形態(tài)、回聲、血流等超聲表現(xiàn)上存在交叉，因此僅從超聲聲像圖上難以鑒別診斷，本次試驗(yàn)在做出診斷前是結(jié)合了相關(guān)臨床表現(xiàn)及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果得出結(jié)論的。此外，本次試驗(yàn)結(jié)果顯示超聲對(duì)甲狀旁腺下極病變的檢出率明顯高于上極（P＜0.05），超聲對(duì)異位病變的檢出率明顯較其他部位更低（P均＜0.05），這與Johnson[12]等人研究結(jié)果較為吻合，提示單發(fā)性腺瘤好發(fā)于下極腺體，易于檢出，異位的甲狀旁腺分布在甲狀腺內(nèi)、頸血管鞘內(nèi)外、頸根部或縱膈，情況復(fù)雜，檢出率低。

對(duì)于甲狀旁腺病變的檢查除了超聲以外還有CT、MR等[13]，不同影像學(xué)檢查結(jié)果顯示超聲檢出率明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），提示CT、MR對(duì)甲狀旁腺病變檢出敏感度較低，一般不作為首選檢查方式，但臨床可作為對(duì)甲狀旁腺病變?cè)\斷的補(bǔ)充手段，特別是對(duì)于異位甲狀旁腺病變檢查的補(bǔ)充[14]。不過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)指出，核素顯影（一種影像學(xué)方法）對(duì)甲狀旁腺病變與超聲檢出率相當(dāng)，均明顯高于CT、MRI（P均＜0.05），主要認(rèn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者嗜酸性細(xì)胞富含線粒體，易與99Tcm-MIBI結(jié)合，較正常組織濃聚更多的99Tcm-MIBI，易顯影，不過(guò)亦有文獻(xiàn)[15]指出當(dāng)甲狀旁腺病變患者血PTH值正?；蛟龈卟幻黠@時(shí)核素顯像不易顯示。本次試驗(yàn)由于條件限制未將其納入比較，希望后續(xù)研究能夠開(kāi)展。

總之，超聲可為臨床診斷及術(shù)前定位甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者病灶提供重要的參考信息，不過(guò)因病變的復(fù)雜性和多變性，且超聲表現(xiàn)存在交叉，超聲檢查可能出現(xiàn)漏診或誤診，需在做出診斷前結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果得出結(jié)論。