熊鑫,黃芬,劉茜（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

吞咽障礙為卒中后并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%-78%，主要是因吞咽肌群不協(xié)調(diào)、吞咽反射延遲導(dǎo)致，患者常伴有嗆咳、誤吸等癥狀，增加肺部感染、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療效果造成不良影響，甚至導(dǎo)致患者死亡[1-2]。因此，對(duì)吞咽障礙程度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)實(shí)際情況制定康復(fù)治療方案，對(duì)重建吞咽功能、促進(jìn)患者康復(fù)有積極意義。既往臨床判斷患者吞咽功能障礙多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，準(zhǔn)確率較低，應(yīng)用效果差[3]。吞咽障礙常用的評(píng)估方法為洼田飲水試驗(yàn)，該方法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)明確，實(shí)用性強(qiáng)，已經(jīng)廣泛用于臨床[4]。洼田飲水試驗(yàn)可準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能，對(duì)吞咽功能障礙程度進(jìn)行明確，并針對(duì)不同程度的功能障礙實(shí)施針對(duì)性吞咽功能訓(xùn)練，以增強(qiáng)訓(xùn)練效果，改善患者預(yù)后[5-6]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)卒中吞咽障礙患者預(yù)后的影響。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2019年1月-2020年12月我院收治的卒中吞咽障礙患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。實(shí)驗(yàn)組男15例，女15例；年齡45-73歲，平均年齡（55.24±4.49）歲；病程2-8周，平均病程（5.48±1.02）周。對(duì)照組男16例，女14例；年齡45-74歲，平均年齡（55.47±4.69）歲；病程2-8周，平均病程（5.32±1.07）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)MRI、CT確診，并存在吞咽障礙；②患者意識(shí)清晰，能夠配合臨床研究；③年齡45-75歲；④自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者仍處于昏迷狀態(tài)；②其他原因?qū)е碌耐萄收系K；③伴有精神疾病或交流障礙；④臟器功能?chē)?yán)重衰竭。

1.3方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)：通過(guò)面對(duì)面方式向患者普及相關(guān)知識(shí)，囑咐患者按醫(yī)囑用藥，科學(xué)合理的飲食，并根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)的展開(kāi)康復(fù)訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：向患者口內(nèi)置入壓舌板，指導(dǎo)患者舌頭向各個(gè)方向伸展；②吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：患者口中放入干凈的吸管，讓患者做吮吸動(dòng)作，重復(fù)數(shù)次。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練：（1）洼田飲水試驗(yàn)：讓患者按照自己的習(xí)慣口服溫水30ml，觀察飲水時(shí)間與嗆咳情況，可分為5級(jí)。5s內(nèi)1次咽下為Ⅰ級(jí)；分別于5s、10s內(nèi)分2次咽下，未出現(xiàn)嗆咳為Ⅱ級(jí)；分別于5s、10s內(nèi)分2次咽下，但出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ級(jí)；超過(guò)2次咽下，且伴明顯嗆咳為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳，未能完全咽下為Ⅴ級(jí)。（2）吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練：①口舌肌群訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行多種表情訓(xùn)練，使患者有關(guān)肌肉的緊張性得到改善，并將舌頭進(jìn)行前、后、左、右、上下卷動(dòng)等活動(dòng)，用壓舌板施壓、滑動(dòng)刺激舌頭，舌頭盡可能伸出，用紗布把持住后進(jìn)行四周運(yùn)動(dòng)，3次/d。②咽部冷刺激：對(duì)患者舌根、腭弓、軟腭、咽后壁使用冷凍的圓形勺柄或棉簽進(jìn)行刺激，刺激時(shí)間3-5s，并告知患者吞咽，強(qiáng)化吞咽反射，3次/d。③發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行“啊”“咦”“嗚”等發(fā)音訓(xùn)練，隨意閉合聲帶，建立聲帶保護(hù)，3次/d。④攝食訓(xùn)練：以交互吞咽、口吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽等方法訓(xùn)練，遵循先易后難，2次/d。⑤呼吸訓(xùn)練：利用呼吸訓(xùn)練器、發(fā)生器輔助訓(xùn)練，嘴巴含住接口，通過(guò)呼氣或吸氣吹起小球并固定在最高處，重復(fù)進(jìn)行，2次/d。⑥心理干預(yù)：增加與患者交流次數(shù)，關(guān)注心理變化，消除負(fù)面情緒，提高患者積極性。兩組均干預(yù)一個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能、生活質(zhì)量及不良事件發(fā)生率。①吞咽功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）[7]評(píng)估兩組患者的吞咽功能，總分46分，分值越高吞咽功能越差。②分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，使用吞咽特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QQL）[8]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，總分150分，分值與患者生活質(zhì)量成正比。③比較兩組不良事件發(fā)生率，包括誤吸、肺部感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1吞咽功能 兩組干預(yù)前吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后吞咽功能評(píng)分均降低，且實(shí)驗(yàn)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 兩組吞咽功能評(píng)分對(duì)比(±s,分)

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2.2生活質(zhì)量 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均升高，且實(shí)驗(yàn)組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s,分)

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2.3不良事件 實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率為3.33%（1/30）低于對(duì)照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

腦卒中為臨床常見(jiàn)疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，該病的治療方法不斷增多，一定程度上提高了治療效果，但患者往往遺留言語(yǔ)、吞咽、肢體等功能障礙，降低了患者生活質(zhì)量[9-10]。吞咽障礙高發(fā)于腦卒中后，卒中嚴(yán)重程度直接影響吞咽障礙發(fā)病情況，患者多存在攝食困難、構(gòu)音障礙等表現(xiàn)，若未進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致誤吸、肺炎等并發(fā)癥，增加治療難度，延長(zhǎng)治療時(shí)間，影響患者康復(fù)，甚至危及患者生命安全[11-12]。因此，對(duì)于卒中吞咽障礙患者要盡早實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲得理想預(yù)后[13]。

臨床相關(guān)研究顯示，卒中吞咽障礙經(jīng)藥物治療并不能取得理想效果，而護(hù)理干預(yù)更利于改善患者癥狀，預(yù)防不良事件發(fā)生，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[14-15]。吞咽障礙病程長(zhǎng)、預(yù)后差，臨床應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際病情制定措施，以提升干預(yù)效果。既往醫(yī)護(hù)人員多依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)判斷患者吞咽障礙程度，并未形成規(guī)范的統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確把握訓(xùn)練時(shí)機(jī)，整體效果較差[16-17]。洼田飲水試驗(yàn)?zāi)軌蛎鞔_吞咽障礙分級(jí)，較其他造影、鼻咽鏡檢查操作更加便捷，患者耐受好、配合度更佳，具有指導(dǎo)性作用。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，是提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的關(guān)鍵[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SSA評(píng)分、不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，SWAL-QQL評(píng)分高于對(duì)照組。這表明卒中吞咽障礙患者采用洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練能夠改善患者吞咽功能，提升生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生，使患者獲得更好的預(yù)后。分析其原因?yàn)?，通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估卒中患者吞咽障礙程度，并實(shí)施口舌肌群訓(xùn)練、咽部冷刺激、攝食訓(xùn)練、心理干預(yù)等康復(fù)訓(xùn)練措施，可提高口部肌肉自主運(yùn)動(dòng)功能，使吞咽肌群的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，更利于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，使患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，積極參與各項(xiàng)訓(xùn)練，獲得更加理想的預(yù)后[19-20]。

綜上所述，與常規(guī)干預(yù)措施相比，卒中吞咽障礙患者采用洼田飲水試驗(yàn)聯(lián)合吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練更利于改善患者吞咽功能，提升生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生，患者預(yù)后更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。