繆明 苗立云

氣胸是氣體進入胸膜腔造成的積氣狀態(tài)，常用的治療方法有吸氧、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等。經(jīng)持續(xù)肋間引流7 d后仍存在活動性漏氣時稱難治性氣胸[1]。近年來,細管胸腔閉式引流被臨床廣泛應(yīng)用[2]，包括治療難治性氣胸[3]，但細管負壓吸引聯(lián)合吹氣球訓(xùn)練治療難治性氣胸鮮見文獻報道，現(xiàn)將我院收治的1例老年病人臨床資料報道如下。

1 臨床資料

病人，男，68歲，身高175 cm，體質(zhì)量45 kg, 因“反復(fù)左上胸痛3個月”于2021年6月22日收住我科。病人2年前曾患“左側(cè)氣胸”，住院治愈，查體：瘦高體型，左上胸叩診鼓音，呼吸音消失。入院當日門診全胸片：左側(cè)液氣胸，左肺壓縮約25%(如圖1 A)。住院后囑臥床休息，面罩高濃度吸氧，病人自覺左上胸痛癥狀有好轉(zhuǎn)，6月30日復(fù)查全胸片：左側(cè)液氣胸，左肺壓縮約25%，與前片相仿。7月1日選用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)，胸管水封瓶端水柱液平隨呼吸有波動，囑咐病人劇烈咳嗽才見少量氣泡冒出，7月8日復(fù)查全胸片：左側(cè)氣胸胸腔閉式引流術(shù)后征象，左側(cè)液氣胸，左肺壓縮約35%。當日在三腔水封瓶另一端直接外接負壓-10～-20 cmH2O，行持續(xù)負壓吸引1 d后氣泡停止冒出，但胸管水封瓶端水柱液平一直有波動，繼續(xù)負壓吸引2 d，7 月11日復(fù)查全胸片：左側(cè)氣胸胸腔閉式引流術(shù)后征象，左側(cè)氣胸，左肺壓縮約15%。繼續(xù)持續(xù)細管負壓吸引的同時，病人進行吹氣球訓(xùn)練，指導(dǎo)病人先深吸一口氣緩緩將氣球吹大至直徑10～25 cm，每次吹5～15 min，每天吹3～5次。3 d后水封瓶完全無氣泡冒出，胸管水封瓶端水柱液平停止波動，聽診左上肺呼吸音清晰聞及，予夾閉胸管觀察24 h復(fù)查全胸片見氣胸消失，左肺完全復(fù)張(如圖1B)。

注：A：入院當天左肺壓縮約25%；B：聯(lián)合吹氣球訓(xùn)練后全胸片見左側(cè)氣胸完全消失;C： 病人胸部CT(6月28日)見臟層胸膜增厚。上圖中“→”均為被氣胸壓縮的肺邊緣

2 討論

自發(fā)性氣胸是呼吸科常見急癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性自發(fā)性氣胸多見于瘦高體型男性病人，男性發(fā)病率為18～28/10萬人[1]。該病例為此典型病例，動態(tài)觀察病人胸部X線檢查，氣胸量減少、患肺復(fù)張呈一個漫長艱難的過程，最終經(jīng)持續(xù)細管負壓吸引聯(lián)合吹氣球訓(xùn)練才獲痊愈。病人胸腔閉式引流后胸管水封瓶端水柱液平一直偏高達-10 cmH2O，提示患側(cè)胸腔負壓一直低于正常值(-5 cmH2O)，細管閉式引流容易腔內(nèi)阻塞或腔外曲折影響引流效果[4]，但我們每天多次仔細檢查管路，且胸管水封瓶端水柱液平一直有波動，排除細管不利的影響。將病人此次胸部CT與病人2年前氣胸時CT進行比較，發(fā)現(xiàn)氣胸線明顯增厚(如圖1C)，結(jié)合此次病人氣胸病史長達3個多月未治療，且存在少量胸腔積液，考慮患肺裸露的臟層胸膜長期持續(xù)有少量胸水滲出，其中纖維蛋白沉積和肉芽組織增生導(dǎo)致纖維化出現(xiàn)，胸膜增厚，彈性增加，導(dǎo)致患肺難以復(fù)張。本例病人肺破口愈合后，3個多月來氣胸一直在自然吸收，入院后1周高濃度吸氧加速吸收，但由于胸膜增厚，肺擴張困難，以致胸腔一直處在高負壓僵持狀態(tài)，即使持續(xù)負壓吸引調(diào)節(jié)測壓管胸腔內(nèi)壓達到-20 cmH2O，此時氣胸僅部分吸收，仍剩余15%。我們曾多次臨時中斷管路，胸管直接與50 mL注射器連接，人工抽吸僅約50 mL氣體后，負壓明顯增大，但聽診左上肺呼吸音仍未聞及，提示較大的胸膜腔負壓也難對抗臟層增厚胸膜的回縮力造成的肺復(fù)張困難。

此時加以吹氣球訓(xùn)練，氣球與病人呼吸道形成一個密閉的管腔，用力吹氣后，管腔內(nèi)壓強明顯升高，支氣管、肺泡壁廣泛受壓擴張，氣胸處臟層胸膜內(nèi)側(cè)面受到廣泛的向外的推力(如圖1C箭頭)，與其外側(cè)面受到的胸腔負壓吸引力組合成向外側(cè)的合力,共同對抗已增厚的臟層胸膜的彈性回縮力，使其不斷向外擴張，致部分膨脹不全的肺完全復(fù)張。

臨床氣胸治療中經(jīng)細管閉式引流，特別持續(xù)負壓吸引后效果仍不理想，排除氣胸破口持續(xù)漏氣以及細管腔局部引流不暢因素，臟層胸膜增厚是其常見原因，此時，我們常常會想到更換粗硅膠胸管繼續(xù)閉式引流、胸腔鏡探查治療、胸腔注入致黏劑等，隨著支氣管介入技術(shù)的興起，也可選擇性支氣管堵塞治療難治性氣胸[1]。但上述有創(chuàng)手術(shù)不僅給病人帶來痛苦，昂貴的設(shè)備和耗材還會增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)，而且必須在大醫(yī)院才能進行。此外，老年病人往往存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，難以耐受。即使換用手術(shù)難度相對簡單的粗胸管引流，也存在胸壁局部創(chuàng)傷大、肺膨脹后胸膜受粗管胸內(nèi)段刺激往往疼痛劇烈、拔管后皮膚留有瘢痕等缺陷。雖然細管持續(xù)負壓吸引較粗管產(chǎn)生的負壓要慢且小，但加予吹氣球訓(xùn)練后形成的合力作用效果顯著，且操作簡單，幾乎無成本。細管穿刺內(nèi)科醫(yī)生隨時床邊可進行，風(fēng)險小，拔管后皮膚無手術(shù)殘留瘢痕，病人依從性均較好，更適合基層社區(qū)醫(yī)院老年病人。但也并不是對于所有的自發(fā)性氣胸病人都主張吹氣球訓(xùn)練，當胸腔閉式引流術(shù)后咳嗽時無氣體溢出，病人呼吸平穩(wěn)，胸部X線復(fù)查顯示肺組織及胸膜破裂口已經(jīng)愈合，此時才能進行吹氣球訓(xùn)練，否則會造成自發(fā)性氣胸的再次加重[5]。持續(xù)胸腔負壓吸引也是這樣，應(yīng)在胸膜破口已愈合，肺仍未復(fù)張時使用，并除外支氣管阻塞等因素的存在[6]。本例病人患側(cè)胸腔一直處于高負壓狀態(tài)，氣胸量變化不明顯，考慮肺破口愈合較早。至于胸腔閉式引流后氣胸量一度少量增多，考慮置管時，中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)擴皮器擴張后置入，管外壁與皮膚軟組織間隙短暫增大，另外術(shù)前胸腔處于相對高負壓狀態(tài)，氣體順導(dǎo)管外側(cè)壁漏入所致[7]。

本病例再次提醒氣胸病人宜盡早治療，對于病史較長的原發(fā)性自發(fā)性氣胸合并胸腔積液的病人，要考慮繼發(fā)胸膜增厚影響治療效果，但即使是細管負壓吸引效果不佳，此時加以簡單的吹氣球訓(xùn)練，病人也能獲益。