王佳蘭，張風(fēng)肖，林瑋，耿雅璐

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫性疾病，臨床上常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累。其發(fā)病原因尚未完全明確，已有證據(jù)表明遺傳、環(huán)境(紫外線、藥物、化工產(chǎn)品及病原微生物等)及雌激素等因素與其發(fā)病有關(guān)。有研究表明，EB病毒感染可誘發(fā)SLE易感個體發(fā)病。潛伏EB病毒感染再激活可導(dǎo)致SLE易感者及SLE患者多種自身抗體的產(chǎn)生。目前，關(guān)于EB病毒與SLE發(fā)病關(guān)系的研究已有眾多報道。然而，EB病毒如何參與SLE發(fā)病的機(jī)制目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，本文就EB病毒在SLE發(fā)病中作用的研究進(jìn)展做一綜述。

1 EB病毒

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是由Epstein和Barr等于1964年在1例非洲淋巴瘤患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)的Y亞科皰疹病毒，又稱人類皰疹病毒4型，屬雙鏈DNA病毒，基因組長172 kb。EBV主要通過唾液傳播，也可通過輸血或器官移植等途徑傳播。EBV有增殖性感染和潛伏感染兩種感染形式。增殖感染時，病毒產(chǎn)生大量病毒顆粒，表達(dá)早期抗原EA、病毒衣殼抗原VCA及膜抗原MA等增殖周期抗原。B淋巴細(xì)胞是EBV的主要靶細(xì)胞，EBV主要通過病毒包膜糖蛋白gp350/gp220與B細(xì)胞表面上的c3d補(bǔ)體受體分子(CD21或CR2)結(jié)合，啟動病毒進(jìn)入細(xì)胞的過程。在潛伏感染狀態(tài)時，EBV通過表達(dá)核抗原(EBNA- 1、- 2、- 3A、- 3B、- 3C、-LP)、小RNA(EBER- 1和EBER- 2)及潛伏膜蛋白(LMP- 1、2、3)等逃避機(jī)體的免疫識別。在此期間，EBV作為游離附加子的形式長期存在于受感染的細(xì)胞核內(nèi)。EBV在人群中普遍易感，約90%的成人血清EBV抗體陽性，除原發(fā)EBV感染可致傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)外，還引起慢性活動性EBV感染(CAEBV)和EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥等非腫瘤性重癥EBV相關(guān)疾病。此外，EBV還與淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌等腫瘤性疾病相關(guān)。

2 EB病毒和SLE

1971年，Evans首次報道SLE患者EB病毒抗體水平較高，提出了SLE的發(fā)病可能與EB病毒感染有關(guān)。自此報道以來，眾多相繼的血清學(xué)和基因組學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)EB病毒感染與SLE的發(fā)病存在密切關(guān)聯(lián)。近期，Han等納入116例SLE患者和76例健康對照，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中抗EBV-VCA(IgM、IgG)和EBNA(IgG)抗體，采用實時定量PCR檢測EBV DNA載量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLE患者增殖性EBV病毒感染率較高。EBV在SLE患者中感染較為普遍，且多呈現(xiàn)增殖性感染，其發(fā)生率約為39.66%。一項囊括2 814例SLE患者，以4 048例健康個體為對照組的Meta分析顯示，與對照組相比，SLE患者血清中的EBV蛋白抗體顯著升高。一項橫斷面研究顯示，活動期SLE患者EB病毒載量明顯高于非疾病活動期患者。這與EBV的增殖性感染與SLE病情活動指標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)評分呈正相關(guān)的報道相一致，以上發(fā)現(xiàn)提示，EBV感染加重或促進(jìn)了SLE的疾病發(fā)展，設(shè)法控制EBV感染或為SLE的疾病緩解助力。

3 EB病毒在SLE發(fā)病中的作用機(jī)制

3.1 導(dǎo)致機(jī)體免疫功能缺陷

3.1.1 B淋巴細(xì)胞：EBV原發(fā)感染后，機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體和細(xì)胞免疫應(yīng)答。前者可防止外源性EBV再感染，但不能完全清除細(xì)胞內(nèi)潛伏的EBV，后者在限制原發(fā)感染及慢性感染中發(fā)揮作用。在體內(nèi)潛伏的病毒與宿主免疫保持相對平衡狀態(tài)，當(dāng)免疫力低下或受外界環(huán)境刺激時，EBV可再度被激活。

EBV的持續(xù)感染是在B細(xì)胞增殖、分化、發(fā)育及成熟等過程中建立的。EBV經(jīng)B細(xì)胞gp350識別后進(jìn)入B細(xì)胞內(nèi)，觸發(fā)初始B淋巴細(xì)胞成為活化的B淋巴細(xì)胞。被感染的活化B細(xì)胞遷移到生發(fā)中心(GC)，成為GC細(xì)胞，抗原特異性的記憶GC B細(xì)胞可長期存在。當(dāng)遭遇外界環(huán)境改變或機(jī)體免疫低下時，攜帶EBV的記憶B細(xì)胞可回到黏膜及上皮細(xì)胞，EBV復(fù)制，重新釋放EBV，潛伏狀態(tài)再激活為增殖狀態(tài)。同時，記憶B細(xì)胞快速進(jìn)化成抗原特異性的漿細(xì)胞，再次對EBV做出特異性免疫應(yīng)答。以上過程稱為EBV循環(huán)。這種循環(huán)對病毒的釋放、感染和擴(kuò)散起促進(jìn)作用。一項前瞻性病例對照研究證明，在非狼瘡的SLE親屬中，血清VCA IgG及EA IgG水平升高會增加其轉(zhuǎn)變?yōu)镾LE的可能。此外，Laichalk等研究發(fā)現(xiàn)，自身抗原特異性的記憶B細(xì)胞向漿細(xì)胞的分化亦可啟動EBV的DNA復(fù)制。EBV參與SLE發(fā)病的可能機(jī)制是機(jī)體受EBV感染后產(chǎn)生大量感染的記憶B細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時，潛伏在B淋巴細(xì)胞中的EBV被激活；同時，自身抗原特異性的記憶B細(xì)胞也被激活，分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量多種自身抗體，進(jìn)而形成免疫復(fù)合物，造成組織臟器的損傷，加重SLE病情。除此之外，EBV LMP- 1能誘導(dǎo)B細(xì)胞表達(dá)BAFF受體，而在SLE中，B細(xì)胞可作為APC提呈自身抗原激活T細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生促炎因子和趨化因子導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生。此外，B細(xì)胞表面表達(dá)的其他分子如CD19、CD40和Toll樣受體等的過度表達(dá)也能誘導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖分化。這有助于打破自身反應(yīng)性B細(xì)胞的免疫耐受。

3.1.2 T淋巴細(xì)胞：EBV感染可導(dǎo)致多種風(fēng)濕免疫性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、多發(fā)性硬化癥以及干燥綜合征的CD4/CD8比例失衡和CD8T細(xì)胞的缺乏。Draborg等經(jīng)體外刺激試驗測定細(xì)胞因子研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，SLE無淋巴細(xì)胞減少患者在EBNA- 1刺激后IL- 12、IFN-γ、IL- 17及IL- 6的水平較低，經(jīng)EA/D體外刺激后的 IFN-γ、IL- 6、TNF-β、IL- 1β和GM-CSF 的水平也有所減低。這表明SLE患者T細(xì)胞對EB病毒抗原的特異性應(yīng)答受損，提示SLE患者對EBV感染的控制不佳。Us等在研究SLE合并EBV感染的患者時觀察到 IL- 10水平有所升高，IL- 10是B細(xì)胞活化和增殖的促進(jìn)因子，也是APC和Th1細(xì)胞功能的抑制因子，IL- 10的升高可能導(dǎo)致APC和Th1細(xì)胞功能障礙，減弱特異性 T細(xì)胞反應(yīng)，使被感染機(jī)體免疫功能受損，促進(jìn)炎癥發(fā)生及SLE的病情進(jìn)展。

3.2 固有免疫

3.2.1 Ⅰ型干擾素通路激活：干擾素(interferon，IFN)是一組多功能細(xì)胞因子，具有廣泛的抗病毒活性，通過激活干擾素誘導(dǎo)基因(ISGs)來抑制病毒的復(fù)制和擴(kuò)散、干擾腫瘤的生長、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能。

隨著SLE發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，近年來人們發(fā)現(xiàn)，IFN-Ⅰ，特別是IFN-α是SLE發(fā)病過程中重要的致病因子。有研究支持IFN-Ⅰ高水平及其下游基因激活在SLE發(fā)病中起著重要作用。Smith等通過測定IFN的衍生蛋白追蹤IFN活性發(fā)現(xiàn)，SLE血清中干擾素的衍生蛋白與疾病活動度呈正相關(guān)，而隨著IFN-Ⅰ被中和，干擾素的衍生蛋白表達(dá)水平隨之降低。Han等對116例SLE患者和76例健康對照者外周血中EBV EBNA- 1、- 2和LMP- 1表達(dá)水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)SLE患者LMP- 1水平與ISGs及SLEDAI評分呈正相關(guān)，提示LMP- 1可能經(jīng)ISG觸發(fā)Ⅰ型干擾素通路的激活，進(jìn)而參與SLE的病情進(jìn)展。在這項研究中，LMP- 1是唯一在SLE患者中表達(dá)水平高于健康對照組的EBV蛋白。所以，EBV參與SLE的機(jī)制可能是經(jīng)EBV蛋白激活Ⅰ型干擾素通路，進(jìn)而經(jīng)固有免疫促進(jìn)SLE患者體內(nèi)Toll樣受體7、9活化，促進(jìn)B細(xì)胞分化進(jìn)而分泌自身抗體，造成組織損傷。

3.2.2 Toll樣受體：與IFN激活途徑一樣，Toll樣受體途徑在SLE的發(fā)病中也起重要作用。Toll樣受體(toll like receptors，TLRs)是固有免疫系統(tǒng)的重要組成部分，當(dāng)EB病毒侵犯機(jī)體時，可識別TLRs，誘導(dǎo)NF-κB活化，產(chǎn)生IFN-I，進(jìn)而激活STAT1。這些細(xì)胞信號由酪氨酸激酶(Tyro，Axl，Mer)受體(TAMS)調(diào)控。NF-κB、STAT1等信號分子可調(diào)節(jié)程序性死亡(programmed death，PD)受體1及其配體1、2(PD-L1、L2)的表達(dá)。有研究證明，PD- 1軸(PD- 1、PD-L1、PD-L2)能減弱甚至終止免疫應(yīng)答，例如抗原提呈細(xì)胞CD80可與PD- 1競爭與PD-L1的結(jié)合，當(dāng)CD80與CD4PD-L1結(jié)合后可降低CD4T淋巴細(xì)胞的活化。Goropev?ek等研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者中NF-κB以及STAT1表達(dá)水平升高，這種調(diào)節(jié)信號的異常可能與TAMS或芳香烴受體(aryl hydrocarbon receptor，AHR)的活性有關(guān)，而調(diào)節(jié)信號的異常也可影響PD- 1軸的表達(dá)。EBV LMP- 1可經(jīng)NF-κB/STAT1誘導(dǎo)PD-L1在感染細(xì)胞系中的表達(dá)，這種由EBV感染人體識別TLRs，進(jìn)而激活NF-κB和/或STAT1，PD- 1軸嵌入多種細(xì)胞信號通路中，AHR與之交互作用的細(xì)胞信號網(wǎng)絡(luò)及調(diào)節(jié)或許參與了SLE的疾病發(fā)展。

3.3 分子模擬

有研究表明，EBV與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥、干燥綜合征及SLE等多種結(jié)締組織病相關(guān)，分子模擬可能在此類疾病的發(fā)生發(fā)展中起作用。有研究發(fā)現(xiàn)EBNA- 1(GGSGSGPRHDGVRR)與Ro肽的第一個表位序列TKYKQRHGWSHKD之間也有交叉反應(yīng)，它也可與抗Ro抗體結(jié)合。此外，Hanlon等發(fā)現(xiàn)EBV EBNA- 2與Ro- 60抗原或許存在相似性，可誘導(dǎo)交叉的抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗體表位擴(kuò)散，進(jìn)一步引起SLE患者淋巴細(xì)胞功能受損。Yadav等研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中，抗EBNA- 1抗體可與ds-DNA交叉反應(yīng)。上述證據(jù)提示EBV感染可通過分子模擬機(jī)制引發(fā)宿主特異性抗體的產(chǎn)生，與SLE自身抗原起交叉反應(yīng)而誘發(fā)SLE疾病的發(fā)生。

3.4 影響宿主miRNA表達(dá)

miRNA是源自細(xì)胞或病毒的非編碼小RNA分子，在基因表達(dá)調(diào)控中發(fā)揮重要作用。Poole等研究發(fā)現(xiàn)，與感染EBV的正常人相比，合并EBV感染的SLE患者外周血單個核細(xì)胞中眾多EBV基因的miRNA表達(dá)水平均顯著升高，其中編碼BLLF- 1的基因升高3.2倍(<0.004)、編碼LMP- 2的升高1.7倍(<0.008)、編碼EBNA- 1的升高1.7倍(<0.01)。一項希臘研究證實，miRNAs在SLE患者某些細(xì)胞亞群中過度表達(dá)，miRNA- 146a可使IFN-I途徑過度激活，miRNA- 31可介導(dǎo)T細(xì)胞活化，miRNA- 21和miRNA- 148a能抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞DNA甲基化，而這些免疫紊亂均有助于SLE發(fā)病?；趍iRNA對SLE發(fā)生的作用及EBV感染對人體miRNAs的調(diào)節(jié)作用，EBV控制人體miRNA的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)SLE的發(fā)病。

4 EB病毒與SLE并發(fā)疾病

合并EBV感染的SLE患者常并發(fā)多系統(tǒng)受累，預(yù)后不良，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛等非特異性癥狀。與無EBV感染的SLE患者及正常人相比，EBV感染的SLE患者狼瘡危象多見。SLE合并EBV感染的患者發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)的機(jī)率較高。EBV誘導(dǎo)SLE發(fā)生HLH的可能機(jī)制是：B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞后產(chǎn)生多種抗體，自身抗體及免疫復(fù)合物沉積在骨髓造血組織、促炎性細(xì)胞因子IL- 1、IL- 6等過度分泌，過度激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致噬血的發(fā)生。另外，與普通人相比，SLE患者罹患軟組織肉瘤、非霍奇金淋巴瘤以及腎癌等惡性疾病的總體風(fēng)險增加。Ichikawa等研究發(fā)現(xiàn)，合并EBV感染可致使SLE患者進(jìn)展為結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，在感染EBV的NK/T細(xì)胞中，EBNA1誘發(fā)氧自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致染色體畸變和雙鏈斷裂，LMP1誘導(dǎo)表達(dá)Survivin，激活NF-kB通路，PI3K/Akt抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。除此之外，Yamashita等研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者合并CAEBV可模擬自身免疫性肝炎的發(fā)病過程。綜上，EBV感染與SLE患者的眾多合并疾病相關(guān)，成為SLE患者不良預(yù)后的重要危險因素。

綜上所述，SLE患者合并感染是其發(fā)病和死亡的主要原因之一。其中EBV感染可誘發(fā)SLE發(fā)病并促進(jìn)疾病進(jìn)展。雖然并非所有EBV感染者都發(fā)展為SLE，但合并EBV感染的患者容易并發(fā)HLH等嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥，合并EBV感染也增加了SLE并發(fā)腫瘤的風(fēng)險，會給SLE患者帶來嚴(yán)重不良后果，值得臨床關(guān)注及深入研究。但EBV在SLE機(jī)制中的作用尚未完全闡明，仍需進(jìn)一步研究探索。今后，檢測合并EBV感染SLE患者的細(xì)胞因子水平、T、B淋巴細(xì)胞亞群、血清IFN及其誘導(dǎo)基因可為EBV感染在SLE發(fā)病中的作用提供參考。提前檢測SLE患者血清抗體及病毒載量、進(jìn)一步探索EBV參與SLE發(fā)病的機(jī)制對盡早阻斷EBV在人體內(nèi)的傳播及控制SLE病情有重要意義。