王麗琴，王 超，黃玉婷

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 口腔科，河南 鄭州，450000）

前牙牙體缺損在口腔科較為常見，主要表現(xiàn)為牙體的正常生理解剖外形破壞及質(zhì)地?fù)p傷，易出現(xiàn)牙周組織炎癥，另由于前牙牙體缺損可致牙體咬合及鄰牙關(guān)系發(fā)生變化，影響患者咀嚼及美觀、發(fā)音等。隨著人們生活水平逐步提高，除了對前牙功能性的需求外，對牙齒外形的要求也越來越多，故美學(xué)修復(fù)已成為口腔科治療領(lǐng)域重點關(guān)注之一。近年來隨著瓷材料及加工工藝水平的不斷提高，全瓷貼面修復(fù)術(shù)因可最大程度保護牙體組織，減少牙體磨損且具有修復(fù)硬度高、不易破裂、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但相關(guān)研究表明[2]，傳統(tǒng)全瓷貼面修復(fù)術(shù)在牙基準(zhǔn)備工作中，仍需磨除較多的牙體組織，存在釉質(zhì)層損害風(fēng)險，而釉質(zhì)層的損耗直接關(guān)聯(lián)修復(fù)體的使用時效，預(yù)后欠佳。而微創(chuàng)全瓷貼面主要采用最新粘合技術(shù)進行修復(fù)，將修復(fù)主體的厚度降低至3～5mm，在傳統(tǒng)瓷貼面的基礎(chǔ)上，進一步減低牙體的磨除量，相對傳統(tǒng)全瓷貼面，微創(chuàng)全瓷貼面具有材料強調(diào)高，顏色光澤逼真，脫落少，牙齦適配度高等特點。研究報道[3-4]，微創(chuàng)全瓷貼面修復(fù)技術(shù)在不磨除或更少磨除基牙的情況下，即不制備基牙而直接制作貼面，可保存更多的牙體組織，發(fā)揮臨床美學(xué)諸多優(yōu)勢。鑒于此，為探討微創(chuàng)全瓷貼面在前牙缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果及美學(xué)效果，本研究將傳統(tǒng)全瓷貼面與微創(chuàng)全瓷貼面進行比較，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月我院收治的前牙缺損修復(fù)患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，各40例。其中，微創(chuàng)組男18例，女22例；年齡18～52歲，平均（33.58±5.76）歲；上牙28顆，下牙22顆；修復(fù)原因：牙間隙過大11例，畸形過小牙8例，牙釉質(zhì)發(fā)育不良9例，前牙切角缺損12例。傳統(tǒng)組男17例，女23例；年齡18～50歲，平均（33.69±5.82）歲；上牙26顆，下牙22顆；修復(fù)原因：牙間隙過大13例，畸形過小牙7例，牙釉質(zhì)發(fā)育不良6例，前牙切角缺損14例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。另外本研究符合《赫爾辛基宣言原則》及倫理要求下進行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔科學(xué)》[5]中關(guān)于前牙缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且覆牙合 覆蓋正常，牙齒咬合無紊亂，牙齒無松動者；②年齡≥18歲，牙周健康者；③前牙缺損范圍不大，且未累及牙髓，牙髓的活性無異常；④牙片顯示無根尖陰影及牙槽骨吸收。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠形態(tài)不良或有大面積樹脂填充；②牙體的齲牙受損至牙髓、牙周出血、牙體顏色重度變色；③有重度夜間磨牙、咬合關(guān)系異常；④合并心、腎等重要臟器功能不全、全身免疫性疾??；⑤不能配合隨者。

1.3 方 法

1.3.1 傳統(tǒng)全瓷修復(fù)術(shù) 治療前X 線輔助檢查，了解患者基牙牙髓活動情況。①牙基準(zhǔn)備工作。徹低清理牙體表面牙垢，制作修復(fù)體間隙，并對需修復(fù)的牙體表面進行打磨，打磨厚度要求：患牙舌面、牙齒唇面均磨除1.5mm，牙齒斷端為2.5mm，舌側(cè)和唇面制備頸緣肩臺寬1mm，呈直角肩臺至患牙牙齦下0.5mm，之后使用金剛砂精修。②印模。硅橡膠進行二次印模，完成印模后取模，靜置24h。③制作模型，取模后制備模型，完成后讓患者試戴，并根據(jù)患者牙齒實際情況進行調(diào)整，包括對其顏色、大小進行更正。④修復(fù)體粘接，固定使用樹脂粘合劑，注意邊緣密合度是否良好。

1.3.2 微創(chuàng)全瓷貼面術(shù) 術(shù)前輔助檢查了解患者基牙牙髓活動狀況。①牙體準(zhǔn)備，磨除厚度要求：患牙唇面0.5mm，頸部牙體0.3mm，唇面頸緣至牙齦0.5mm 處，牙切端0.5mm，肩臺寬0.5mm 呈直角，將釉質(zhì)的凹凸處均勻磨除，邊緣拋光，與鄰牙接觸較緊處行金剛砂精修分離。觀察牙面、牙頸顏色，根據(jù)患者牙齒實際情況進行調(diào)整。②修復(fù)體制備，使用燒結(jié)法根據(jù)患者狀況及前牙形態(tài)制作瓷貼片。③試戴，注意修復(fù)體的貼面形態(tài)、大小應(yīng)與患牙匹配。④粘接，試戴合適后，氫氟酸（5%）酸蝕貼面組織面25s，洗后吹干，將全能處理劑放置在修復(fù)體內(nèi)1min，在吹干后涂Helibngd使樹脂均勻擴散。正磷酸（37%）酸蝕牙釉質(zhì)60s，使用樹脂粘合劑粘接修復(fù)體，注意粘合劑顏色的匹配度，去除多余粘固劑，取壓線分離鄰牙面，邊緣拋光處理，期間根據(jù)患牙狀況調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

①修復(fù)成功率。兩組于修復(fù)半年后及修復(fù)1年后進行復(fù)查或采用微信視頻等形式進行隨訪，由同一組醫(yī)師評定，觀察兩組修復(fù)牙齒外觀無殘缺，無裂縫，牙齒吻合度高，無炎癥、嚴(yán)重萎縮，咀嚼功能無異常，無斷裂、松動，即為修復(fù)成功。

②美學(xué)修復(fù)效果。6個月后參照采用改良的美國公共衛(wèi)生服務(wù)評價體系相關(guān)內(nèi)容進行評測兩組美學(xué)效果[6]，包括外形美觀、顏色匹配、牙面質(zhì)地、邊緣適應(yīng)性能力，4項觀察內(nèi)容均分為A～C級，具體標(biāo)準(zhǔn)為：A級：外形美觀方面完全達到美學(xué)修復(fù)效果，即外形美觀，突出度輕微過突，接觸點緊；顏色匹配上合適，無明顯顏色改變；牙面質(zhì)地，表面光滑；邊緣適應(yīng)性能力，針探未查出間隙。B級：外形美觀方面，外形突出度不足、外形略差，接觸點松；顏色匹配上透明度輕度降低；牙面質(zhì)地表面粗糙，存在彈坑樣缺損；邊緣適應(yīng)性能力，針探檢測有間隙，牙本質(zhì)及基質(zhì)材料未見暴露。C級：外形美觀方面，牙本質(zhì)暴露，無鄰接觸點，存在缺陷；顏色匹配上顯示明顯變暗；牙面質(zhì)地顯示表面不光滑；邊緣適應(yīng)性能力，針探或肉眼可見間隙，已暴露牙本質(zhì)或基質(zhì)材料，但無活動。

③新骨輪廓、骨密度（BMD）、牙槽骨垂直吸收量比較。修復(fù)6個月后，復(fù)查錐形束CT，其中新骨輪廓評分：缺牙區(qū)、缺牙鄰牙、缺牙對側(cè)同名牙之間比較，輪廓協(xié)調(diào)較好記2分，輪廓略低平，凹陷不明顯且無需骨組織增量記1分，輪廓明顯凹陷記0分。BMD：依據(jù)Zarb分類評價法[7]，骨密度I～Ⅱ級2分，骨密度 Ⅲ級1分，骨密度Ⅳ級0分。牙槽骨垂直吸收量：治療前與治療半年后，利用Planmeca Dimaxis Pro測量軟件，通過平行投照根尖片和曲面斷層片，測量牙槽嵴高度，記錄治療前與治療半年后患牙區(qū)牙槽嵴頂與近遠(yuǎn)中鄰牙牙尖連線的測量值，治療后半年與治療前的差值即牙槽嵴垂直向骨吸收量。

④并發(fā)癥。6個月期間對兩組修復(fù)體損傷、脫落、顏色異常、牙齦腫脹、繼發(fā)齲齒、色素沉著等進行統(tǒng)計，對比并發(fā)癥發(fā)生率。

⑤滿意度，隨訪1年，在復(fù)查時采用視覺模擬評分法（VAS）調(diào)查患者滿意度[8]，包括牙體外形著色、牙體缺陷畸形、牙間隙、咀嚼功能4項內(nèi)容，每項評分0～10分，計算平均值，平均值在0～3分為不滿意，4～6分基本滿意，7～10分滿意。總滿意率=基本滿意率滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS22.0，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，組間比較中符合正態(tài)分布且方差齊，行t檢驗，若方差不齊則行校正t檢驗。組內(nèi)則行配對t檢驗，若不符合正態(tài)性分布則行秩和檢驗。計數(shù)資料以“率”（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)成功率比較

修復(fù)6個月后，兩組修復(fù)成功率比較，微創(chuàng)組修復(fù)成功率為98.00%明顯高于傳統(tǒng)組83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；修復(fù)12個月后，微創(chuàng)組修復(fù)成功率為92.0%明顯高于傳統(tǒng)組72.92%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組修復(fù)成功率 [n(%)]

2.2 兩組美學(xué)修復(fù)效果比較

修復(fù)6個月后，微創(chuàng)組外形美觀、顏色匹配、牙面質(zhì)地、邊緣適應(yīng)性能力的美學(xué)效果A級率高于傳統(tǒng)組，B～C級率低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組美學(xué)修復(fù)效果對比 [n(%)]

2.3 兩組新骨輪廓、BMD、牙槽骨垂直吸收量

修復(fù)6個月后，微創(chuàng)組新骨輪廓及BMD評分高于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組牙槽骨垂直吸收量低于傳統(tǒng)組，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新骨輪廓、骨密度（BMD）、牙槽骨垂直吸收量對比 [±s ]

表3 兩組新骨輪廓、骨密度（BMD）、牙槽骨垂直吸收量對比 [±s ]

2.4 滿意度

修復(fù)6個月后，微創(chuàng)組總滿意率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組VAS 評分滿意度對比[n(%)]

2.5 并發(fā)癥

微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率2.5%明顯低于傳統(tǒng)組20.0%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 典型病例

某女，25歲，前牙缺損就診，經(jīng)微創(chuàng)全瓷貼面修復(fù)，效果見圖1。

圖1 前牙缺損患者經(jīng)微創(chuàng)全瓷貼面修復(fù)治療前后

3 討論

前牙由于位置的特殊性，除發(fā)育畸形外，還常因外傷、磨損等原因出現(xiàn)切斷缺損情況，使牙體硬組織結(jié)構(gòu)及外形出現(xiàn)異常和破損。目前，在修復(fù)牙體缺損方面主要以人工制作修復(fù)體，幫助恢復(fù)缺損牙齒功能及外形為主，常用前牙修復(fù)方式包括樹脂修復(fù)、冠修復(fù)、貼面修復(fù)等。相關(guān)研究表明[9-10]，不同修復(fù)方式效果不一，如樹脂修復(fù)可用于齲齒，或其他因素引起的牙體組織損壞，雖然逼真，但使用年限短，不適合長效使用，且可引起繼發(fā)齲齒；冠修復(fù)雖然修復(fù)能力強、修復(fù)硬度大，但對牙神經(jīng)可造成損壞；貼面修復(fù)屬于前牙美學(xué)區(qū)的修飾性修復(fù)體，是近年來主要牙美學(xué)修復(fù)方式，且隨著患者對前牙修復(fù)的要求逐漸提高，微創(chuàng)全瓷修復(fù)逐漸應(yīng)用在臨床。但又研究表明[11]，不同全瓷貼面修復(fù)技術(shù)修復(fù)效果不一。因此，探尋更為有效的修復(fù)方案對臨床治療及患者受益具有重要意義。

傳統(tǒng)的瓷貼面牙冠修復(fù)體，在唇面仍需5～8mm厚度的磨除，使基牙唇面釉質(zhì)層破壞，影響修復(fù)效果，而全瓷貼面技術(shù)修復(fù)體體積（約0.6cm3）較全冠修復(fù)體體積小，不僅減少牙體磨除損耗，且顏色自然。另外，微創(chuàng)全瓷貼面操作簡單、損傷相對小，是一種新型牙齒美學(xué)修復(fù)技術(shù)，安全無痛，持久舒適，主要采用最新粘合技術(shù)進行修復(fù)，將修復(fù)主體的厚度降低至3～5mm，在傳統(tǒng)瓷貼面的基礎(chǔ)上，進一步減低牙體的磨除量，保留更多的牙體組織，使修復(fù)體粘接性更強，從而有效維持患者齒、齦、唇關(guān)系，改善前牙咬合功能[12]。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)6、12個月后微創(chuàng)組修復(fù)成功率均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），同時修復(fù)6個月后，微創(chuàng)組外形美觀、顏色匹配、牙面質(zhì)地、邊緣適應(yīng)性能力的美學(xué)效果A級率高于傳統(tǒng)組，B～C級率低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明微創(chuàng)全瓷貼面在前牙缺損修復(fù)中具有較好的修復(fù)效果，且微創(chuàng)貼面修復(fù)美學(xué)修復(fù)效果更佳。分析為[13]：影響貼面修復(fù)固位與抗力的因素中，牙釉質(zhì)保留量的多少至關(guān)重要，微創(chuàng)貼面修復(fù)在保護牙釉質(zhì)量方面相對具有優(yōu)勢，因此修復(fù)其可使修復(fù)成功率更高，時效越久；顏色匹配、牙面質(zhì)地易受基牙和粘接因素的影響，微創(chuàng)貼面修復(fù)體厚度較薄，材料折射性強，可更好的投射，吸收光線。

牙槽骨是沒有骨髓的突出部位，主要依賴牙齦組織供養(yǎng)，當(dāng)牙齦萎縮后，即出現(xiàn)牙槽骨吸收現(xiàn)象，本研究中微創(chuàng)組牙釉質(zhì)保留更多，邊緣適應(yīng)性能力強，避免了牙齦萎縮，更符合生物學(xué)修復(fù)原則。且微創(chuàng)貼面修復(fù)的牙體組織保留量大于傳統(tǒng)貼面修復(fù)，降低骨缺損，促進新骨的形成，減少牙槽骨垂直吸收量，進而存留牙槽骨骨量。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)6個月后，微創(chuàng)組新骨輪廓及BMD評分高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），微創(chuàng)組牙槽骨垂直吸收量低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），說明微創(chuàng)組有效改善患者骨密度、新骨輪廓、牙槽骨垂直吸收量。另外研究報道顯示[14]，微創(chuàng)全瓷修復(fù)對上前牙缺陷患者可有效改善骨密度、新骨輪廓、牙槽骨垂直吸收量,并可提升修復(fù)效果，證實其有效性。進一步分析可能與牙體組織保留量大，符合生物學(xué)修復(fù)原則有關(guān)，同時我們認(rèn)為修復(fù)體在應(yīng)力作用下，對新骨生成產(chǎn)生積極作用，因此改善了患者骨密度。另外，修復(fù)體使牙齦恢復(fù)原有支撐，保持形態(tài)穩(wěn)定，進而促進牙齦血液循環(huán)，最終影響美學(xué)效果。

在修復(fù)過程中，牙本質(zhì)粘接界面結(jié)構(gòu)復(fù)雜，富含有機物，操作技術(shù)敏感性高于牙釉質(zhì)粘接。貼面修復(fù)體粘接固定力主要源自粘接力，而粘接基質(zhì)與粘接面積是關(guān)鍵點，而微創(chuàng)貼面修復(fù)體最大程度保留牙釉質(zhì)，經(jīng)磷酸酸蝕后的牙釉質(zhì)，可形成微孔層，粘接劑滲入后可形成樹脂突，產(chǎn)生微機械固位，提高粘接耐久性[15]。同時可減少牙齦刺激，對鄰牙無刺激作用，具有較高生物學(xué)相容性。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），微創(chuàng)組總滿意率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），說明該治療方案可降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者認(rèn)可度高。值得注意的是本研究中，微創(chuàng)組并發(fā)癥觀察中出現(xiàn)1例顏色異常，我們分析為是患者原基牙顏色本就明顯異常，微創(chuàng)貼面修復(fù)體相對更薄、透光性高所致，故在臨床治療中應(yīng)密切觀察患者基本牙體情況，了解微創(chuàng)貼面的局限性及適應(yīng)范圍，避免微創(chuàng)修復(fù)的優(yōu)勢變?yōu)榱觿輀16]。

綜上所述，微創(chuàng)全瓷貼面在前牙缺損修復(fù)中可提高修復(fù)成功率及美學(xué)效果，改善新骨輪廓、骨密度及牙槽骨垂直吸收量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且可提升患者滿意度。但本研究研究樣本有限，同時隨訪1年數(shù)據(jù)僅統(tǒng)計了成功率，其他指標(biāo)受現(xiàn)有計術(shù)或其他因素影響統(tǒng)計不全，故以后應(yīng)進一步探究。