瞿 鋒，閆小豐 (.黃岡市羅田縣人民醫(yī)院急診科，湖北 黃岡 438600；.黃岡市羅田縣人民醫(yī)院外科，湖北 黃岡 438600)

腹股溝疝是一種臨床發(fā)病率較高的外科疾病，以男性患者較為常見，主要表現(xiàn)為患者腹部出現(xiàn)明顯的下墜感，并伴隨產(chǎn)生牽扯痛及腫痛，嚴重時會出現(xiàn)腸管嵌頓及穿孔情況，對其工作、生活產(chǎn)生嚴重影響[1]。受到咳喘、便秘、肌肉萎縮及前列腺增生造成的排尿困難等因素的干擾，會使老年患者發(fā)病率顯著高于青年患者。對于腹股溝疝臨床上多用手術(shù)進行治療，可以治愈患者病癥，改善患者生活質(zhì)量[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及臨床操作技能不斷提升，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)發(fā)展較快速，其中以腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)及經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)使用較廣泛，但這兩種術(shù)式在操作及入路方面有一定差異，造成其在有效性及安全性上存在差別，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)的手術(shù)視野開闊并便于對補片修復(fù)，但對患者造成的腹內(nèi)創(chuàng)傷較大。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)可對復(fù)發(fā)性及隱匿性等多類型腹股溝疝進行治療，且創(chuàng)傷較小[3-4]。探討兩種術(shù)式對手術(shù)相關(guān)指標、應(yīng)激反應(yīng)指標、疼痛程度及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2021年5月本院收治的老年腹股溝疝患者80例為研究對象，隨機分成觀察組與觀察組各40例，觀察組男32例，女8例，年齡60～85歲，平均(67.31±3.16)歲；體重指數(shù)(BMI)(24.03±2.02)kg/m2，其中，直疝12例，斜疝28例；觀察組男33例，女7例，年齡61～83歲，平均(68.29±2.98)歲，BMI(23.98±2.06)kg/m2，其中，直疝13例，斜疝27例。兩組患者上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入與排除標準：納入標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)治療指征；③年齡≥60歲；④患者知情同意。排除標準：①合并嚴重心肺疾病、肝腎功能衰竭者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④具有腹部手術(shù)史者；⑤認知障礙及精神系統(tǒng)疾病者。

1.3方法：觀察組進行腹腔鏡經(jīng)腹腔膜前疝修補術(shù)，患者取平臥位，進行全身麻醉，并進行氣管插管機械通氣；在臍上部建立穿刺孔，并放入長為10 mm的套管針，對該穿刺孔建立人工氣腹，放入腹腔鏡；對患者的雙側(cè)腹直肌，與肚臍水平處做兩個穿刺孔，分別放入手術(shù)器械及5 mm的套管針。對患者體位進行調(diào)節(jié)，保持向健側(cè)稍傾斜且頭低腳高體位，使用腹腔鏡觀察，用無齒抓鉗將腹膜抓起，把腹膜在內(nèi)環(huán)口上方2cm處剪開并將腹膜前間隙分離，把腹壁下血管作為分界，從其內(nèi)側(cè)向膀胱前間隙進入，把腹膜前環(huán)沿著輸精管內(nèi)側(cè)切斷；把疝囊用銳型與鈍性相結(jié)合方式將其游離，若有過大的疝囊，可進行橫斷處理；為肌恥骨孔、直疝三角、內(nèi)環(huán)口及股環(huán)扣選擇適合其大小的補片進行覆蓋。在補片位置確認后，把其邊緣進行縫合固定，在腹膜切口用可吸收線進行連續(xù)縫合，將腹膜前間隙內(nèi)空氣吸出，對手術(shù)切口進行縫合。

觀察組進行腹腔鏡全腹膜前疝修補術(shù)，患者取頭低腳高平臥位，進行全身麻醉，并進行氣管插管機械通氣。在臍下10 mm處將腹白線切開，對腹直肌進行牽拉分開，將5 mm的套管在腹膜前間隙置入，建立二氧化碳氣腹。將腹腔鏡置入，對準恥骨聯(lián)合的方向，將腹膜前間隙進行擴大，并遵循從內(nèi)到外、從下到上的方向?qū)ζ溥M行解剖。在恥骨聯(lián)合與臍孔的正中連線上方建立穿刺點，并在患側(cè)的腹直肌外側(cè)與臍孔下水平的位置建立穿刺點，將兩穿刺點置入5 mm套管。把疝囊通過腹腔鏡觀察進行仔細分離，<2 cm的斜疝及直疝可直接進行分離，>3 cm的斜疝對疝囊先進行結(jié)扎再進行橫斷處理。為恥骨孔選擇適合其大小的補片進行覆蓋，若疝環(huán)直徑>3 cm需要用醫(yī)用膠帶固定；將氣腹緩慢撤除，并對補片進行確認后，將腹腔鏡撤出，對手術(shù)切口進行縫合。

1.4觀察指標：①手術(shù)相關(guān)指標：對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下地活動時間及術(shù)中出血量。②應(yīng)激反應(yīng)指標：手術(shù)前后患采集者空腹靜脈血5 ml，進行離心(3 000 r/min，離心10 min)，取上層血清，檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px U)、丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(TAC)，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。②疼痛程度評估：手術(shù)當天、術(shù)后1 d、3 d采用視覺模擬評分量表(VAS)評價，分值為0分(無痛)～10分(劇痛)，疼痛越劇烈則分值越高。③并發(fā)癥發(fā)生率：對兩組患者并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、陰囊出血、切口感染及尿潴留等)發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標比較：與觀察組比較，觀察組手術(shù)時間更長、住院時間及術(shù)后下床活動時間更短，術(shù)中出血量更少。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較:在GSH-Px U、MDA、TAC指標上，兩組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后GSH-PxU、TAC指標較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MDA指標明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但與觀察組相比，觀察組GSH-Px U、TAC指標明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MDA指標明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標比較

2.3兩組疼痛程度評分比較：與觀察組比較，觀察組疼痛程度評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛程度評分比較分，n=40)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：與觀察組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=40]

3 討論

腹股溝疝為常見的臨床外科疾病，腹腔內(nèi)的器官、組織的腹壁在先天或后天破損后造成腹股溝區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生病理性變化，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下方的位置方向，將其分為直疝和斜疝[5]。腹股溝疝的高發(fā)人群一般為老年人，患者發(fā)病因素多與經(jīng)常便秘、咳嗽劇烈及不健康的生活習(xí)慣有關(guān)，在發(fā)病時伴有劇烈腹部疼痛，可以影響患者的泌尿系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等機體多系統(tǒng)損傷，甚至引發(fā)電解質(zhì)混亂或腸梗阻等[6]。腹股疝溝一般不會自愈，隨著確診時間越晚，病情發(fā)展的越發(fā)嚴重，會增加治療難度，對術(shù)后恢復(fù)造成影響，嚴重影響患者的身心健康[7]。

通過外科手術(shù)治療腹股溝疝，是現(xiàn)在臨床可靠的治療方式，在臨床研究中對治療腹股溝疝的原則已達到共識，即對腹橫筋膜缺損情況及修復(fù)腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱的情況，使腹腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。在現(xiàn)階段來的臨床醫(yī)療機構(gòu)中，腹腔鏡成為積極推廣使用的微創(chuàng)技術(shù)，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少為優(yōu)點的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)成為治療腹股溝疝的首選手術(shù)，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)及經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)都是腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的標準術(shù)式，后者是將腹膜切開，腹腔鏡達到腹腔前間隙，能夠?qū)⒕植拷馄式Y(jié)構(gòu)清晰的暴露在腹腔鏡下，可對隱匿疝進行排除及確認，其手術(shù)視野開闊，且空間較大便于手術(shù)操作，對補片的修復(fù)較為方便，全局性強，但其需要對前腹膜進行剝離，對腹膜的完整性造成破壞，增加了腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷，且對覆蓋薄弱區(qū)補片無法進行完全覆蓋，造成治療效果欠佳，易再次復(fù)發(fā)或引發(fā)并發(fā)癥[8]。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)則無需對腹膜進行切開且不用進入腹腔，在腹腔外進行手術(shù)操作過程，對醫(yī)生操作要求較高，創(chuàng)建空間難度大，但使用腹腔鏡可以為醫(yī)生提供理想視野，對患者組織神經(jīng)不易造成影響，創(chuàng)口較小，且患者術(shù)后瘢痕較小，術(shù)后康復(fù)快，防止機體腹腔內(nèi)部環(huán)境在空氣中暴露，對腹壁破損處使用專用補片進行修補，并未對其他組織造成損傷，降低機體應(yīng)激情況及并發(fā)癥發(fā)生率[9]。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)不僅可以治療各種類型疝，還可對雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝進行有效治療，易受患者的認可。

本研究中，觀察組的手術(shù)時間與觀察組相比，前者明顯更長，觀察組的住院時間及術(shù)后下床活動時間與觀察組相比，前者明顯更短，觀察組的術(shù)中出血量與觀察組相比，前者明顯更少。究其原因，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)的手術(shù)操作復(fù)雜，對醫(yī)生技術(shù)及腹腔鏡設(shè)備有更高要求，故手術(shù)時間更長，不破壞腹膜的完整性，創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較小，有效防止患者腹腔被干擾，對患者的腹腔進行自然復(fù)位，不會發(fā)生卷邊或移位等情況，可提升手術(shù)質(zhì)量，促進患者恢復(fù)，縮短住院時間及術(shù)后下地活動時間[10]。

在手術(shù)中因手術(shù)操作創(chuàng)傷為患者帶來的主要術(shù)后應(yīng)激源，會影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生負面情緒，造成其免疫系統(tǒng)功能紊亂，且會對其術(shù)后的生存質(zhì)量造成影響，在對患者的機體應(yīng)激狀態(tài)進行衡量時，臨床上常使用應(yīng)激反應(yīng)指標來表達，MDA和TAC等應(yīng)激指標現(xiàn)常應(yīng)用于手術(shù)創(chuàng)傷情況及應(yīng)激程度的評估[11]。在本研究中，觀察組的應(yīng)激反應(yīng)指標與觀察組相比，前者的GSH-Px U、TAC指標明顯更高，MDA指標明顯更低。究其原因，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更小，故引起的應(yīng)激反應(yīng)更小，可降低對應(yīng)激反應(yīng)指標的影響。在本研究中，觀察組的疼痛程度評分與觀察組相比，前者明顯更低。究其原因，雖兩組術(shù)式的原理較為相似，都通過補片來加強患者腹股溝薄弱處，但腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)的患者恢復(fù)較快，應(yīng)激反應(yīng)較低，在腹膜前間隙進行操作，保持腹膜的完整性，降低其疼痛程度，且其手術(shù)操作要求較高，更加精細，降低對患者的精神損傷，也可減輕應(yīng)激反應(yīng)及疼痛感[12]。此外，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與觀察組相比，前者明顯更低。究其原因，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)不僅可以對患者受損部位進行修補，還可對薄弱部分進行全面覆蓋，可以降低并發(fā)癥出現(xiàn)及防止疝復(fù)發(fā)，治療較安全。

綜上所述，相較于腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)，在老年腹股溝疝治療中應(yīng)用腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但住院時間及術(shù)后下地時間較短，術(shù)中出血量較少，可減低疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，對氧化應(yīng)激指標影響較小，應(yīng)用價值較高。