李 莉，周 雯 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房，廣東 廣州 510000)

不明原因發(fā)熱(FUO)是指患者的體溫≥38.3℃，且其持續(xù)發(fā)熱的時(shí)間超過3 w，通過病史詢問、常規(guī)體格檢查和詳盡的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等手段在患者入院后1 w內(nèi)仍不能做出明確診斷的一類疑難疾病[1]。近年來的文獻(xiàn)研究表明，導(dǎo)致患者發(fā)生FUO的疾病多為感染性疾病、自體免疫性疾病、惡性腫瘤、最終未能明確原因和混合型疾病為主[2-4]。早期由于FUO的病因不明確，臨床主要采用廣譜抗生素治療為主，這也是在治療過程中患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染的重要因素之一，進(jìn)一步增加了治療困難[5]。有學(xué)者指出[6]，由于初期病因不明確，加之治療方案中的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對(duì)臨床喪失信心，出現(xiàn)負(fù)面情緒，不利于疾病康復(fù)，而此時(shí)給予患者精準(zhǔn)和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案有助于降低疾病不確定感、改善負(fù)面情緒和疾病預(yù)后。本研究將循證思維應(yīng)用于不明原因發(fā)熱老年患者的臨床護(hù)理過程中取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2021年1～12月在我院就診的FUO老年患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病的患者；②精神障礙者。其中，對(duì)照組女18例，男16例，平均年齡(68.12±10.46)歲，平均病程(9.12±3.52)d；觀察組女20例，男14例，平均年齡(69.73±13.17)歲，平均病程(8.77±2.79)d。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理

1.2.1對(duì)照組患者采用FUO常規(guī)護(hù)理方案：①生活起居護(hù)理：患者發(fā)熱時(shí)以臥床休息為主，目的是減少體力消耗；保持病房環(huán)境安靜和空氣流通。②飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者食用高蛋白、高熱量、高維生素、清淡和易消化飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，保證液體攝入量。③基礎(chǔ)護(hù)理：做好發(fā)熱患者的口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理工作，督促患者在三餐后和睡前漱口刷牙，對(duì)于重癥、生活無法自理的患者做好口腔護(hù)理，避免口腔發(fā)生真菌感染?；颊甙l(fā)熱汗出后指導(dǎo)家屬予溫水擦拭身體，及時(shí)更換潮濕的衣褲、床單和被套，保持皮膚、床單干燥、清潔。④病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)確記錄患者的生命體征、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀，并根據(jù)體溫變化的曲線圖分析患者的熱型、熱程等的變化特點(diǎn)，從而為臨床早期診斷和準(zhǔn)確治療提供可靠的依據(jù)。⑤對(duì)癥護(hù)理：對(duì)于持續(xù)發(fā)熱患者，可采用溫水擦拭降溫、冰袋降溫等物理降溫方法或遵醫(yī)囑予抗生素、降溫藥、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，并仔細(xì)觀察、詳細(xì)記錄采取措施后患者體溫的變化。

1.2.2觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理方案：首先科室責(zé)任護(hù)理小組設(shè)為循證護(hù)理小組，小組成員包括護(hù)士長、責(zé)任組長和科室學(xué)術(shù)小組成員構(gòu)成，其中護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)循證資料的收集、循證護(hù)理方案的實(shí)施和質(zhì)量控制的全過程；責(zé)任組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室全體護(hù)士，落實(shí)制定的循證護(hù)理方案；科室學(xué)術(shù)小組成員負(fù)責(zé)循證資料的收集，具體是指在中國知網(wǎng)(CKNI)、萬方(WangFang)、維普(VIP)、Cochrone Library、Up to date等中、英文數(shù)據(jù)庫查找關(guān)于FUO老年人護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞為：“不明原因發(fā)熱”“發(fā)熱”“原因不明”“不明原因”；英文關(guān)鍵詞為：“Fever of unknown origin”“fever”，檢索時(shí)間為各庫從建庫至2021年12月。根據(jù)查找到的相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際，制訂適合FUO老年患者的循證護(hù)理方案。方案主要包括：①心理護(hù)理：FUO在診斷過程中存在診斷不明確、反復(fù)抽血檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目眾多等問題，導(dǎo)致患者及家屬極易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，加重患者疾病不確定感[7]；因此臨床醫(yī)務(wù)人員需耐心向患者和家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，隨時(shí)解釋患者及家屬提出的疑問，告知疾病相關(guān)照護(hù)技能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)其密切配合臨床治療，改善疾病預(yù)后。②專科疾病觀察：密切監(jiān)測(cè)患者熱型變化，掌握監(jiān)測(cè)頻率，當(dāng)患者體溫≥38℃時(shí)每6 h測(cè)溫1次，直至正常；體溫≥39℃時(shí)每2 h測(cè)溫1次[8]。同時(shí)為早日明確診斷，臨床護(hù)理人員需著重關(guān)注老年患者發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和體征。在FUO病因分類中，結(jié)核感染是感染性疾病中最常見病因之一，其中以肺外結(jié)核最為多見，肺外結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)午后低熱、盜汗、乏力等伴隨癥狀；FUO老年患者中發(fā)病率最高的則是腫瘤性疾病，患者常表現(xiàn)為長期的低熱；自身免疫性疾病患者多存在全身多系統(tǒng)、多器官等癥狀，其中臨床以風(fēng)濕免疫性疾病多見，女性患者為多；如患者存在體表淋巴結(jié)腫大等癥狀則多考慮為血液系統(tǒng)腫瘤；植物神經(jīng)功能紊亂者則表現(xiàn)為長期的低熱、多汗和情緒易激動(dòng)[9]。③降溫護(hù)理：當(dāng)患者體溫<38℃時(shí)可遵醫(yī)囑予其進(jìn)行物理降溫，當(dāng)患者體溫>38℃可考慮予冰袋物理降溫或酒精擦浴降溫，必要時(shí)采用藥物降溫。應(yīng)用冰袋物理降溫時(shí)將其放置于患者前額、雙腋下、腹股溝等部位，同時(shí)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察局部皮膚情況，降溫時(shí)間15～20 min，謹(jǐn)防凍傷；酒精擦浴降溫則以拍拭方式進(jìn)行，在降溫的過程中注意觀察患者的反應(yīng)，若患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、胸悶不適等過敏癥狀時(shí)立即停止擦拭并給予吸氧、補(bǔ)液等治療；在疾病診斷未明確前切不可盲目用藥以免干擾患者的熱型變化。若必須使用時(shí)，需注意根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果或患者的病理結(jié)果等合理的給予抗生素治療，從小劑量開始，并需注意充分補(bǔ)液，防止老年人汗出虛脫。當(dāng)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)，則先采取保暖措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑予其鎮(zhèn)定藥物，待寒戰(zhàn)的癥狀消失后再予其降溫措施。④多重耐藥菌感染患者的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施，合并多重耐藥菌的患者需予單間隔離，相關(guān)診療用品專人專用，用后注意及時(shí)消毒，同時(shí)增加物品的消毒頻率。⑤正確及時(shí)留取各種標(biāo)本：研究顯示，白細(xì)胞、降鈣素原(PCT)、血沉、C-反應(yīng)蛋白和鐵蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和影像學(xué)檢查為診斷FUO可提供有利的參考，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)為患者準(zhǔn)確留取標(biāo)本，并向患者做好相關(guān)解釋工作。

1.3觀察指標(biāo)：①在患者接受治療后觀察患者的降溫效果[10]：痊愈是指患者的體溫恢復(fù)至正常，發(fā)熱時(shí)的臨床伴隨癥狀消失，且在停止治療后的1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)是指患者的體溫較前降低，發(fā)熱時(shí)候的臨床伴隨癥狀明顯改善，或是患者的體溫恢復(fù)至正常，但在停止治療后仍有不同程度的升高；無效是指患者體溫及臨床伴隨癥狀均無改善，甚至出現(xiàn)惡化。②在患者接受治療的前、后評(píng)估患者焦慮和抑郁狀況：本研究采用的是漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，其中HAMA量表有14個(gè)條目，每個(gè)條目均采用5級(jí)(0～4分)評(píng)分法，總分為0～7分時(shí)表示患者無焦慮，總分為8～14分時(shí)表示患者存在可疑焦慮，總分為15～21分時(shí)表示患者存在焦慮，總分為22～29分時(shí)代表患者存在中度焦慮，當(dāng)總分≥30分時(shí)，表示患者處于重度焦慮狀態(tài)[11]。HAMD量表有24個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高表示患者的抑郁程度越嚴(yán)重，其中總分0～8分表示患者無抑郁，總分9～20分代表患者為輕度抑郁，總分21～35分則代表患者為中度抑郁狀態(tài)，當(dāng)總分≥36分時(shí)表示患者處于嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)[12]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者降溫效果比較：觀察組患者的降溫效果明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者降溫效果比較[n(%),n=34]

2.2兩組患者護(hù)理前、后HAMA得分和HAMD得分比較：護(hù)理前，觀察組和對(duì)照組的HAMA得分和HAMD得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者的HAMA得分和HAMD得分均明顯低于護(hù)理前，且觀察組HAMA得分和HAMD得分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前、后HAMA得分和HAMD得分比較分，n=34)

3 討論

不明原因發(fā)熱屬于臨床常見的內(nèi)科復(fù)雜疾病，其致病疾病譜與年代、地區(qū)、氣候等因素有關(guān)[13]，由于查找病因階段較久，臨床常先應(yīng)用抗生素、激素、降溫等藥物進(jìn)行退熱處理，不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又會(huì)延誤疾病的病因正確診斷[14]。尤其是老年人由于發(fā)熱時(shí)的其他臨床表現(xiàn)通常不典型，更是增加了臨床的診斷與鑒別診斷難度[15]，因此臨床中應(yīng)及早采取有效的護(hù)理方案改善此類患者的癥狀，減輕其焦慮、抑郁等不良情緒，并協(xié)助臨床早日明確病因。循證護(hù)理是在循證理論的基礎(chǔ)上查找文獻(xiàn)資料，同時(shí)根據(jù)患者的客觀情況，制定具有科學(xué)依據(jù)的最佳護(hù)理方案[16]。鄒健[17]將循證護(hù)理應(yīng)用于心臟介入術(shù)患者圍術(shù)期中，觀察組患者手術(shù)后24 h和手術(shù)后48 h的舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李重陽[18]將循證護(hù)理應(yīng)用于高齡糖尿病腎病血液透析患者的臨床護(hù)理方案中，觀察其對(duì)高齡患者的治療依從性和生活質(zhì)量的改善作用，研究結(jié)果表明，循證組患者的治療依從性高于采用常規(guī)護(hù)理方案的對(duì)照組患者，且循證組患者的軀體功能狀態(tài)、心理功能狀態(tài)、社會(huì)功能和物質(zhì)生活狀態(tài)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明循證護(hù)理應(yīng)用于高齡糖尿病腎病血液透析患者可有效提高此類患者的治療依從性，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量。

本次研究組建了循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)，查找FUO老年患者護(hù)理的相關(guān)資料并結(jié)合臨床實(shí)際制定循證護(hù)理方案，并將其應(yīng)用于FUO患者的臨床護(hù)理工作中，觀察其在改善患者的退熱和不良情緒中的效果。研究團(tuán)隊(duì)掌握了各種常見病因所致老年患者發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀和體征等，做好病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、對(duì)癥處理、心理護(hù)理等措施。本次研究結(jié)果顯示，相較于常規(guī)護(hù)理方案，采用循證護(hù)理方案可以提高FUO老年患者的退熱療效，改善此類患者的焦慮和抑郁等負(fù)面情緒，值得在臨床中推廣應(yīng)用。