莫 岐，吳 姍，徐 麗 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,江蘇 無錫 214000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)也稱慢阻肺，該病主要以老年群體為主，全球40歲以上患病率高達9%～10%，該病已經(jīng)成為影響全球健康的慢性疾病之一。根據(jù)疾病表現(xiàn)不同，COPD可以分為急性加重期和穩(wěn)定期。其中穩(wěn)定期也成為康復(fù)期，該階段患者主要表現(xiàn)為輕度咳嗽、咯痰，呼吸困難不明顯，對于該類患者，在給予有效治療的同時，患者能否按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥、氧療、飲食等自護行為，對保障治療效果有積極意義[1]。由于該病的特殊性、治療的長期性以及病情遷延難愈等特點，對患者造成較大的心理負擔(dān)，當(dāng)病情處于康復(fù)期時，由于癥狀改善，部分患者甚至無明顯癥狀，使得患者自我效能感降低，在一定程度上影響患者預(yù)后?；诖?，加強對COPD康復(fù)期患者的護理干預(yù)尤為重要，但既往常規(guī)護理對于該類患者主要以健康宣教、定期隨訪為主，忽略了患者心理因素及自我效能治療的影響。為此，本次研究根據(jù)該病特點、患者心理特性與自我效能等情況，聯(lián)合病友與家屬力量，對患者開展同伴支持聯(lián)合家屬參與式干預(yù)，為該病護理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2021年1月本院收治的COPD康復(fù)期患者96例為研究對象，隨機分為對照組與研究組各48例。對照組男32例，女16例；年齡38～76歲，平均(62.58±11.26)歲；病程3～16年，平均(7.25±3.18)年；文化水平分布，小學(xué)及以下18例、初中或高中17例、大專及以上13例。研究組男35例，女13例；年齡36～78歲，平均(63.62±11.43)歲；病程3～18年，平均(8.03±3.22)年；文化水平分布，小學(xué)及以下19例、初中或高中18例、大專及以上11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者及家屬均自愿參與比研究，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2納入與排除標準：納入標準：①滿足《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[2]中對COPD的診斷標準，且病情處于康復(fù)期；②常居住本市且能夠配合電話隨訪；③有長期生活在一起的直系親屬或關(guān)系密切親屬且具有良好溝通能力。排除標準：①合并其他嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；②合并認知障礙、精神疾病、癡呆等；③伴有肢體功能活動障礙；④中途退出。

1.3方法：對照組按照常規(guī)護理對患者進行干預(yù)，具體內(nèi)容為：在患者入院治療時，對患者展開一對一健康宣教，向患者說明疾病的誘發(fā)因素、發(fā)病機制、治療方法及堅持治療的意義、相關(guān)注意事項、日常自護方法等。在日常生活中，指導(dǎo)患者健康飲食、注意保持居住環(huán)境空氣流通與干凈整潔，讓患者保持良好的心態(tài)與健康行為。在患者居家治療時，每月定期對患者進行電話隨訪，并叮囑患者定期回院復(fù)診。研究組采用同伴支持聯(lián)合家屬參與式干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.3.1同伴支持：①構(gòu)建隊伍。在本院招募1名具備本科及以上學(xué)歷、5年及以上呼吸科疾病護理經(jīng)驗護師或以上職稱護士、4名2年及以上護理經(jīng)驗的呼吸科疾病護士組建護理小組，由護師或以上職稱護士擔(dān)任組長。由組長組織小組成員進行COPD相關(guān)護理知識、護理方法與技巧等進行培訓(xùn)。同時，從既往收治的COPD病例中，選取4例患者(男3例，女1例)作為同伴支持者，選取標準為：經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；健康知識掌握較好；自護能力高；理解、溝通和表達能力較強，性格開朗；自愿參與研究。隨后對同伴支持者進行COPD相關(guān)知識、自我護理知識與技巧強化培訓(xùn)與考核。②確定同伴支持內(nèi)容。主要干預(yù)內(nèi)容為：家庭氧療、康復(fù)期藥物應(yīng)用、健康宣教、運動療法以及心理與行為干預(yù)。③具體開展。在患者入院治療時，邀請同伴支持者“現(xiàn)身說法”，對患者進行健康宣教，讓同伴支持者分享疾病自我管理方法、經(jīng)驗，分享通過提高自我效能和自護能力對疾病所帶來的積極影響，同時現(xiàn)場為患者演示放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練等運動療法，并邀請患者跟著一起做。在患者心理與行為方面，護士在對患者進行心理疏導(dǎo)與認知教育的同時，可以將同伴支持者中的某一例患者為“榜樣”，將其康復(fù)過程做成一個視頻，讓患者能夠直觀地看到疾病康復(fù)的過程，并讓同伴支持者參與到患者心理疏導(dǎo)中，從而提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者居家康復(fù)階段，由護士團隊建立“同伴支持微信群”，并邀請同伴支持者和患者入群。之后，在群內(nèi)發(fā)放醫(yī)院自制的“COPD相關(guān)知識調(diào)查問卷”，讓患者進行填寫，并由護士進行回收、整理，匯總患者提出的疑問，并讓同伴支持者分享自己在遇到這些問題時的經(jīng)驗，針對仍不能有效解答的問題，由護士進行一對一解答。在日常生活中，讓同伴支持者主動與患者進行互動交流，引導(dǎo)其主動分享心得體會。每天由群管理員推送打卡信息，讓患者將自己的用藥、氧療、鍛煉等信息打卡接龍，并定期在群內(nèi)推送健康教育視頻。

1.3.2家屬參與：在對患者進行健康教育時，要求患者家屬共同參與，在同伴支持者與患者進行溝通交流過程中，由護士對患者家屬進行健康宣教，主要是向家屬說明家屬支持對患者心理以及疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)家屬與患者有效溝通方法，引導(dǎo)家屬多鼓勵、多關(guān)心患者；教會家屬COPD疾病常規(guī)護理方法，鼓勵家屬積極參與到患者家庭護理中。在患者出院前，護士將家庭氧療、用藥、呼吸或排痰等訓(xùn)練、飲食、復(fù)診等時間、強度制作成計劃表，一式兩份，發(fā)放給患者和家屬。在叮囑患者按照計劃表執(zhí)行的同時，叮囑家屬對患者執(zhí)行情況進行監(jiān)督。每月對患者進行電話隨訪的同時，也需要對家屬進行回訪，掌握家屬配合情況，針對不能有效配合的家屬，了解其原因并給出指導(dǎo)性建議。

1.4觀察指標與評價標準：在干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用自我感受負擔(dān)量表(SPBS)評估患者自我感受負擔(dān)，量表共包含10個條目，每個條目按照“從來沒有、偶爾、有時候、大多數(shù)時候、總是這樣”賦分1～5分，總分10～50分，分值越高表示患者自我感受負擔(dān)越重[3]。采用自制的家屬配合度問卷對家屬配合率進行調(diào)查評估，問卷主要包含用藥管理、氧療管理、飲食管理、功能鍛煉、情緒管理5個內(nèi)容，將家屬支持情況分為“完全不、偶爾、經(jīng)常、總是”，并賦分1～4分，總分5～20分，分值越高說明家屬配合率越高。采用慢性病自我管理研究測量量表(CDSMS)評估患者自我效能，量表主要分為自我管理行為(15個條目)和自我效能(6個條目)2個部分，共計21個條目，每個條目按照“沒有、很少、有時、經(jīng)常、總是”賦分1～5分，分值越高表示患者自我效能與自我管理行為越高[4]。同時對比干預(yù)前、干預(yù)6個月后，患者第 1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC) 與第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)等肺功能指標檢測結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗與χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后自我感受負擔(dān)與家屬配合率評分對比：干預(yù)前，兩組患者SPBS量表評分與家屬配合率評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組SPBS評分低于對照組，家屬配合率評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我感受負擔(dān)與家屬配合率評分對比分,n=48)

2.2兩組患者干預(yù)前后CDSMS評分對比：干預(yù)前，組間自我管理行為、自我效能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組兩項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CDSMS評分對比分,n=48)

2.3兩組患者干預(yù)前后肺功能指標水平對比：干預(yù)前，組間患者FEV1、FVC、FEV1/FVC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者上述指標水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標水平對比

3 討論

COPD作為一種慢性疾病，伴隨疾病發(fā)展可終身不愈，患者長期表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、呼吸困難、喘息等，處于急性加重期患者，還具有較高的致殘率和死亡率；而處于康復(fù)期患者，雖臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但仍需要維持家庭氧療、藥物治療等[5]。處于康復(fù)期COPD患者，絕大部分采用居家康復(fù)綜合療法為主，但鑒于長時間的治療給患者帶來的失落感，再加上對家庭照顧者帶來的影響，在不同程度上造成患者自信心下降，心理負擔(dān)加重，繼而自我效能感降低，對家庭康復(fù)采取消極應(yīng)對行為[6]。

為此，對于康復(fù)期COPD患者，加強對患者心理的關(guān)注、提高其自我效能是保障預(yù)后的關(guān)鍵。但傳統(tǒng)護理中，更多的是對“疾病”的護理，而忽略了“心理”對患者的影響[7-8]。為此，本次研究在傳統(tǒng)護理上進行了優(yōu)化，提出以同伴支持聯(lián)合家屬參與對COPD康復(fù)期患者進行護理，并與傳統(tǒng)常規(guī)護理進行對比，經(jīng)研究后結(jié)果顯示，行同伴支持聯(lián)合家屬參與干預(yù)患者，其自我感受負擔(dān)較常規(guī)護理患者降低，家屬配合率則高于常規(guī)護理患者。上述結(jié)果提示，同伴支持與家屬參與能夠減輕患者心理負擔(dān)，提高家屬在患者康復(fù)管理中的配合度。這是因為同伴支持能夠讓患者通過同伴之間的溝通、交流，降低其孤獨感、自卑感等，與此同時，同伴支持者分享的經(jīng)驗和安撫，更能夠與患者產(chǎn)生共情，進一步降低患者心理負擔(dān)[9]。而注重家屬的參與作用，通過加強對家屬的健康宣教，教會家屬COPD疾病護理管理方面的技巧，能夠讓家屬重視其在患者康復(fù)中發(fā)揮的作用，繼而主動配合患者進行康復(fù)管理[10]。通過減輕患者心理負擔(dān)、提高家屬配合率，則能夠在一定程度上促進患者自我管理效能提升。在Betty等[11]學(xué)者研究中指出，增加家屬教育干預(yù)，對提高癌癥患者自我效能感有積極作用。故而在本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)后，行同伴支持聯(lián)合家屬參與干預(yù)患者，其自我效能、自我行為管理均優(yōu)于常規(guī)護理患者，由此提示，同伴支持聯(lián)合家屬參與干預(yù)，在提高COPD康復(fù)期患者自我效能、自我行為管理有明顯優(yōu)勢。這主要是因為，在患者居家康復(fù)過程中，通過建立“同伴支持微信群”溝通渠道，一方面，為患者提供了一個互相鼓勵及互相分享治療經(jīng)驗的平臺，患者在交流中能夠增強治療信心，激發(fā)潛能，從而提升自我管理效能[12-14]；另一方面，讓患者將自己用藥、氧療、鍛煉等自我行為管理情況打卡接龍，能夠起到監(jiān)督作用，讓患者在無形中保持健康行為[15]。除此之外，通過家屬參與干預(yù)，提高家屬的配合度，能夠從患者心理與生理兩個方面產(chǎn)生影響。在心理層面，家屬參與管理，能夠增強患者治療的信心與積極性，避免家庭因素而削弱患者自我效能；在生理層面，由于大部分COPD患者為老年患者，其記憶力、行為能力均可能出現(xiàn)不同程度的衰退，家屬參與能夠起到提醒、協(xié)助、監(jiān)督等作用，避免因身體因素而影響自我效能[16]。本研究結(jié)果顯示，行同伴支持配合家屬參與護理患者，其肺功能指標水平明顯優(yōu)于常規(guī)護理患者，由此提示，同伴支持聯(lián)合家屬參與，能夠有效改善COPD康復(fù)期患者預(yù)后。這主要是因為康復(fù)期COPD患者，其預(yù)后主要受自我行為管理的影響，患者是否能夠按醫(yī)囑執(zhí)行用藥、家庭氧療以及運動等，是保障預(yù)后的前提。而在Andreas等[17]研究中也指出，自我效能對增強患者應(yīng)對疾病的信心，改善預(yù)后尤為重要。

綜上所述，通過同伴支持聯(lián)合家屬參與提高COPD患者家屬配合率、減輕其心理負擔(dān)繼而提升其自我效能，能夠有效改善其預(yù)后。