宋亞梅 (山東省榮軍總醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

膝外翻是指小腿自膝關(guān)節(jié)向外側(cè)傾斜，失去正常的下肢力線，雙膝外翻時(shí)雙下肢會(huì)呈X形，臨床上常稱為X形腿。病因尚不完全明確，多數(shù)發(fā)生在雙側(cè)，而且好發(fā)于兒童，繼發(fā)性的原因可能與骨軟化骨損傷、關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨變薄，以及內(nèi)側(cè)韌帶拉長有關(guān)。膝外翻之后主要引起髕骨易外滑，發(fā)生髕骨外側(cè)脫位的情況，可能影響人的運(yùn)動(dòng)[1]。而且膝關(guān)節(jié)在外側(cè)，髕骨關(guān)節(jié)磨損比較快，易摔跤、運(yùn)動(dòng)能力下降、蹲下困難，蹲的時(shí)候因?yàn)轶x骨外側(cè)磨損比較重，容易引起功能障礙。因此，膝外翻對患者的生活質(zhì)量與身心健康影響較大，需及時(shí)明確診斷，給予相應(yīng)的治療，以糾正疾病預(yù)后質(zhì)量。而TKA可通過切除膝關(guān)節(jié)軟骨損壞表面，并安置一個(gè)人工表面和墊片，從而構(gòu)成一個(gè)新的關(guān)節(jié)，并獲得適當(dāng)?shù)能浗M織平衡和良好的下肢力線，進(jìn)而顯著減少患者的疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)[2]。但在TKA治療時(shí)關(guān)于下肢力線的最佳位置仍存在爭議，為進(jìn)一步提升膝外翻的手術(shù)治療效果，并取得最佳的預(yù)后質(zhì)量，本研究對膝外翻的矯正程度對臨床療效的影響展開探究，以期為相關(guān)臨床研究提供參考。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年12月期間本院收治的膝外翻患者60例為研究對象，入院后均接收TKA治療，并參照術(shù)后2 w患者髖-膝-踝角指標(biāo)將患者分為殘留外翻組(n=19)與中立位組(n=41)。所有患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膝外翻，并且具有TKA治療指征，同時(shí)簽署知情同意書。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證、惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、精神疾病、認(rèn)知功能障礙、術(shù)前同側(cè)膝關(guān)節(jié)存在外傷史、臨床資料不完整、隨訪失聯(lián)患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2方法：所有患者入院后均接收TKA治療，手術(shù)在腰-硬聯(lián)合阻滯或全身麻醉下展開，并將術(shù)中患者血壓控制在 95～110 mmHg，同時(shí)連接呼吸機(jī)維持1.5 ml/min氧流量，維持8～10 ml/kg潮氣量，維持10～12次/min呼吸，維持30～40 mmHg的PaCO2。麻醉起效后在患者膝前正中做一切口，行髕旁內(nèi)側(cè)入路，將髕骨外翻，同時(shí)將骨贅進(jìn)行切除，以達(dá)到初步松解的目的，并切除殘留的內(nèi)、外側(cè)半月板，以及前、后交叉韌帶，外旋脛骨使膝關(guān)節(jié)前脫位。然后對脛骨進(jìn)行截取，并在截骨前后仔細(xì)測量脛骨力線，截骨線在完好的軟骨下8～0 mm處，并在冠狀面上垂直于脛骨干縱軸，矢狀面后傾5～10°。在C型臂X光機(jī)下對脛骨行髓外定位，并在其測量來確定髓腔桿進(jìn)入點(diǎn)，然后根據(jù)患者膝外翻具體情況展開截骨，輕度膝外翻只需在髂脛束的Gerdy 結(jié)截至點(diǎn)處進(jìn)行簡單松解，輕、中度膝外翻采用3～5°外翻角度進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，重度膝外翻可將外翻角度增加到7°進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨，但是截骨厚度需<16 mm，一般以截骨厚度等于假體厚度為最佳。獲得滿意伸直間隙后，采用測量截骨法獲得屈曲間隙，使伸直間隙等于屈曲間隙，然后將交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體行髁間截骨時(shí)適當(dāng)外移模板。安裝對應(yīng)型號的試模和骨水泥型關(guān)節(jié)假體進(jìn)行參考，然后適當(dāng)松解后方關(guān)節(jié)囊，確保內(nèi)、外側(cè)軟組織的松緊度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。骨水泥固化后進(jìn)行生理鹽水沖洗，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，然后逐層閉合切口，以及縫合關(guān)節(jié)囊與深筋膜，關(guān)閉皮膚切口，術(shù)后給予加壓包扎并松止血帶，并經(jīng)引流管注入氨甲環(huán)酸1 g后關(guān)閉4 h。

1.3觀察指標(biāo)：將以下兩組患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、對比與分析[3]：①膝關(guān)節(jié)功能評分量表(HSS)評估膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高越好；②關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分(ROM)評估關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分?jǐn)?shù)越高越好；③WOMAC指數(shù)評估膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限程度，0分為無疼痛或無功能受限表現(xiàn)，10為無法緩解的劇烈疼痛且膝關(guān)節(jié)功能極度受限；④X線下測量髕骨傾斜角與適合角，其中前者角度>10°、后者角度>16°為異常；⑤術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生種類及例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評分比較：兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評分比較，中立位組均略高于殘留外翻組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2兩組WOMAC指數(shù)比較：兩組WOMAC評分比較，中立位組疼痛、僵硬、日常生活活動(dòng)及總分均略低于殘留外翻組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組WOMAC評分比較分)

2.3兩組影像學(xué)指標(biāo)水平比較:中立位組髕骨傾斜角>10°及適合角>16°的例數(shù)均少于殘留外翻組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)水平比較[n(%)]

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：中立位組術(shù)后并發(fā)癥低于殘留外翻組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膝外翻是指下肢力線測量中，膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)的負(fù)重軸呈外翻狀態(tài)。從功能角度而言，正常膝關(guān)節(jié)力線是直的，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分和外側(cè)部分均勻受力，但是如果存在膝外翻的情況，內(nèi)側(cè)受力少外側(cè)受力多[4]。而外側(cè)受力過多不僅會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)正常的力線傳導(dǎo)，使關(guān)節(jié)外側(cè)受到很大的應(yīng)力，同時(shí)對側(cè)應(yīng)力相對會(huì)減少，影響下肢的力線改變，造成踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)甚至脊柱可能出現(xiàn)相應(yīng)的變形。且隨著時(shí)間的延長還容易引起膝關(guān)節(jié)，或其他關(guān)節(jié)的過度磨損及關(guān)節(jié)退化，內(nèi)外側(cè)副韌帶張力不平衡，包括外側(cè)半月板損傷，髕骨、股骨、軟骨損傷等[5]，并有可能會(huì)引起脊柱出現(xiàn)側(cè)彎或脊柱再出現(xiàn)偏移，更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)增生?，F(xiàn)階段臨床將膝外翻分為兩種病理類型，其一為先天性的膝外翻，是因?yàn)楣晒腔蛎劰前l(fā)育不良導(dǎo)致的。其二是后天性膝外翻，是因?yàn)槊劰瞧脚_骨折，后遺癥或者外側(cè)半月板損傷后繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)外翻。但是不論何種病理類型均會(huì)對患者身心健康與生活質(zhì)量造成影響，故針對膝外翻應(yīng)該及時(shí)展開治療，以控制疾病進(jìn)展，并改善預(yù)后質(zhì)量。

現(xiàn)階段針對膝外翻可通過早期診斷、早期治療，使膝關(guān)節(jié)外翻得到糾正，膝關(guān)節(jié)功能得到保護(hù)，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)力線的嚴(yán)重改變，從而使患者的正常生活和工作能夠順利地進(jìn)行[6]。而臨床上治療方案則主要根據(jù)患者年齡及病情進(jìn)行選擇，一般對于年輕及病情較輕的患者可以觀察，給予補(bǔ)鈣等藥物治療，隨著個(gè)子長高或生長發(fā)育，膝外翻程度則會(huì)減輕，甚至恢復(fù)正常。亦可以將鞋跟內(nèi)側(cè)墊高3 mm，避免踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重勞損，以及加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的康復(fù)鍛煉，減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)和負(fù)重，控制體重[7]。如果出現(xiàn)持續(xù)存在的外翻，患者至10歲時(shí)可以通過計(jì)算機(jī)測量膝關(guān)節(jié)力線，設(shè)計(jì)調(diào)整的角度，通過改變下肢力線延緩病情發(fā)展。病情發(fā)展至中期后，在伴隨半月板以及軟骨質(zhì)損傷的情況下，要在關(guān)節(jié)鏡下處理關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，包括游離體、半月板損傷，再通過測量膝外翻畸形的部位進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端髁上的截骨調(diào)整。通過截骨調(diào)整力線可使膝外翻逐步接近于正常的生理狀態(tài)，重新分配關(guān)節(jié)軟骨壓力，延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展，避免或者推遲膝關(guān)節(jié)置換[8]。而對于老年患者，以及由于骨性關(guān)節(jié)炎等慢性疾病引起的膝外翻，并伴有膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛，就需要展開TKA治療，以更換關(guān)節(jié)面糾正下肢力線以及膝關(guān)節(jié)外翻，通過解除膝關(guān)節(jié)疼痛和外觀的問題。

TKA主要針對膝關(guān)節(jié)自身組織疾病而導(dǎo)致行走功能障礙的疾病進(jìn)行治療，其通過切除磨損破壞的關(guān)節(jié)面，在應(yīng)用人工材料來替代膝關(guān)節(jié)病變的軟骨和骨，通過全膝關(guān)節(jié)置換，可重建下肢力線，重建軟組織平衡，讓膝關(guān)節(jié)置換以后達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)狀態(tài)[9]。并且目前TKA已非常成熟，人工膝關(guān)節(jié)一般可使用10～20年，隨著技術(shù)的不斷提高，其在體內(nèi)的生存時(shí)間可越來越長[10]。因此來說，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效地緩解疼痛、重建膝功能的好方法。盡管TKA在治療膝外翻中有顯著療效，但是其對膝外翻要求較高，必須要求膝關(guān)節(jié)屈伸過程中間隙相等，軟組織平衡良好，手術(shù)效果才會(huì)好，如果力線矯正不足或過度，預(yù)后則較差[11]。然而現(xiàn)階段臨床對TKA治療后力線矯正程度尚有一定爭議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后力線保持良好那么患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能則更好，同時(shí)康復(fù)速度也更快，亦不會(huì)因?yàn)榱€不良而增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而其他學(xué)者則認(rèn)為TKA術(shù)后力線位于輕度外翻位不影響臨床療效，同時(shí)還可以減少術(shù)中軟組織松解范圍，進(jìn)而可以在確保手術(shù)療效的同時(shí)降低手術(shù)治療難度[11]。因此，其認(rèn)為TKA術(shù)后可以殘留一定的畸形。

本次研究通過就TKA治療膝外翻的矯正程度對臨床療效的影響展開研究，以論證TKA是否可以在術(shù)后殘留外翻，通過對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分進(jìn)行對比，結(jié)果顯示中立位組患者兩項(xiàng)指標(biāo)均略高于殘留外翻組患者，但組間差異較??；而在WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分對比上，同樣顯示中立位組患者疼痛、僵硬、日常生活活動(dòng)及總分均略低于殘留外翻組患者，但組間數(shù)據(jù)差異較小[12]。以上幾項(xiàng)指標(biāo)水平對比結(jié)果表明，TKA在治療膝外翻上療效顯著，有助于患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善與提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。但經(jīng)術(shù)后髕骨傾斜角>10°及適合角>16°出現(xiàn)例數(shù)對比顯示，殘留外翻患者與中立位患者呈現(xiàn)較大差異。此外，殘留外翻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于中立位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果說明TKA術(shù)后殘留外翻組患者更易導(dǎo)致髕骨軌跡不良，存在術(shù)后髕骨不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TKA治療膝外翻具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值與療效，但術(shù)后殘留外翻會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傾斜角和適合角異常，不利于術(shù)后髕骨的穩(wěn)定性，因此TKA治療時(shí)應(yīng)盡量減少術(shù)后殘留外翻，以確保手術(shù)近期與遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量。