李冬云，林瑩，董文靜，狐亞磊，李可*

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心保健一科，北京 100853；中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院：2心血管內(nèi)科，3老年醫(yī)學(xué)科，4血液病科，海南 三亞 572013)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見而嚴(yán)重的心血管疾病，有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。ACS患者30 d再入院率為11%～35%，1年再入院率為40%～60%[2,3]。再入院導(dǎo)致患者預(yù)后不良的同時(shí)，增加了其精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致醫(yī)療資源利用效率降低等不良后果[4]。在因ACS入院的患者中，血清尿酸(serum uric acid, SUA)與院內(nèi)和長期的全因死亡率和心血管死亡率、更高的院內(nèi)不良事件發(fā)生率[5,6]、以及更長的住院時(shí)間有關(guān)。Stamp等[7]的研究表明痛風(fēng)患者隨SUA水平的增加因心力衰竭再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前，國內(nèi)缺乏探討SUA水平是否與ACS治療后再入院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的研究。本研究旨在探討SUA與ACS治療后6個(gè)月內(nèi)再入院的相關(guān)性，并研究SUA對(duì)ACS患者治療后6個(gè)月再入院的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年3月在中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的571例ACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)首次確診為ACS，經(jīng)住院治療后出院；(3)患者基線資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料及影像檢查資料完整；(4)患者再入院原因?yàn)榘l(fā)生心血管事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有瓣膜性心臟病、心肌病及高血壓性心臟??；(2)首次住院期間或之后死亡的患者。受試者對(duì)研究臨床和隨訪數(shù)據(jù)采集簽署知情同意書，本研究獲得解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者入院一般資料，臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。一般資料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及煙酒史；臨床特征包括冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度(Gensini評(píng)分)、ACS類型、病變血管數(shù)、治療方式及是否有合并癥等；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、血脂、SUA、心臟功能指標(biāo)和腎功能等。收集患者是否入住重癥監(jiān)護(hù)室及住院期間不良事件等情況。

1.2.2 結(jié)局事件和隨訪 結(jié)局事件為ACS患者經(jīng)過治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生再入院事件。通過電話和患者復(fù)查隨訪，隨訪終點(diǎn)為患者發(fā)生再入院事件或截止到2019年9月12日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

571例患者中，重復(fù)收集患者9例，死亡患者2例，患有心肌病8例，因非心血管事件再入院患者3例，因數(shù)據(jù)缺失被刪除患者87例(分別為缺失體質(zhì)量數(shù)據(jù)3例、Gensini評(píng)分6例、腦利鈉肽28例、總膽固醇12例、左室射血分?jǐn)?shù)3例、用藥情況28例及肌酸激酶同工酶7例)，最終共納入患者462例。按照6個(gè)月內(nèi)是否再次入院分為2組，再入院組患者47例(10.17%)，非再入院組患者415例(89.83%)。

出院后6個(gè)月內(nèi)，2組間治療方式、高血壓、SUA、關(guān)節(jié)結(jié)石、腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、住院期間是否有不良事件和他汀類藥物比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 ACS 患者6個(gè)月內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素二元logistic回歸分析

單因素分析篩選出治療方式、高血壓、他汀類藥物、住院期間不良事件、SUA及eGFR等納入回歸分析。二元logistic回歸模型發(fā)現(xiàn)SUA、治療方式、住院期間不良事件與出院后6個(gè)月再住院相關(guān)(P<0.05；表2)。

表2 ACS 患者6個(gè)月內(nèi)再入院危險(xiǎn)因素二元logistic回歸分析

將研究人群根據(jù)SUA水平及是否痛風(fēng)分組，分正常SUA組、高SUA未確診痛風(fēng)組和痛風(fēng)組。3組患者6個(gè)月再入院率，正常尿酸組為7.92%(29/366)，高尿酸未痛風(fēng)組為13.85%(9/65)，高尿酸痛風(fēng)組為29.03%(9/31)，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 SUA對(duì)ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析顯示，SUA對(duì)ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院事件的曲線下面積為0.649，95%CI0.568～0.730，表明SUA對(duì)ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院有一定的預(yù)測價(jià)值(圖1)。

圖1 血清尿酸預(yù)測ACS患者6個(gè)月內(nèi)再入院事件的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum uric acid predicting readmission events within 6 months in ACS patientsACS: acute coronary syndrome; ROC: receiver operating characteristic.

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)血清SUA水平升高增加ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)，SUA對(duì)于ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)有一定的預(yù)測價(jià)值。該發(fā)現(xiàn)或許能幫助臨床醫(yī)師在治療策略和醫(yī)院資源配置方面做出合理決策，且可改善ACS患者的預(yù)后、減少心血管不良事件。

本研究結(jié)果顯示ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院率為10.17%(47/462)。有研究雖探討了行PCI的ACS患者6個(gè)月內(nèi)再住院的影響因素，但沒有表明具體的再入院率[8]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療方式、SUA、住院期間是否有不良事件和他汀類藥物是否使用均在再入院組和非再入院組間具有顯著性差異，提示諸多危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致再入院，對(duì)ACS患者的院外管理應(yīng)是多因素綜合干預(yù)。

近年來SUA作為冠心病的危險(xiǎn)因素逐漸受到關(guān)注，既往研究提示隨著SUA水平的增加，冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[9]。本研究進(jìn)一步證實(shí)SUA水平的升高與ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院相關(guān)，提示在規(guī)范二級(jí)預(yù)防的ACS患者中，仍需控制SUA水平。SUA水平的升高對(duì)ACS患者治療6個(gè)月內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制主要在于影響了血管內(nèi)皮功能，已有研究表明ACS患者SUA水平升高與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)、血管舒縮張力、血管通透性、炎癥和平滑肌細(xì)胞增殖，并整合多種功能，例如血壓和凝血[11]。內(nèi)皮功能障礙會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化，可能導(dǎo)致ACS患者預(yù)后不良。本研究結(jié)果與新西蘭的研究結(jié)果一致[6]，隨著SUA升高，包括再入院率在內(nèi)的不良后果增加。SUA與痛風(fēng)之間密切相關(guān)[12,13]，本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者中的痛風(fēng)人群的再入院率最高。在高SUA但未被確診痛風(fēng)的人群中，再入院率也高于正常SUA人群，說明SUA升高與ACS患者治療后6個(gè)月內(nèi)再入院相關(guān)。本研究首次探討了SUA水平與ACS治療后6個(gè)月再入院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，該研究結(jié)果利于臨床推廣應(yīng)用，可幫助醫(yī)師識(shí)別再入院風(fēng)險(xiǎn)高的患者，改善預(yù)后。

本研究有一定局限性。首先，本研究為回顧性隊(duì)列研究，且需收集患者體力活動(dòng)、心理因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等，這些因素可能影響SUA水平與再入院率。其次，患者再次住院就診于不同醫(yī)院，可能出現(xiàn)結(jié)果質(zhì)控不一致的情況。