邵潔，熊鈺，馬丹，劉艷敏

PICC具有操作簡(jiǎn)便安全、減輕患者痛苦、保護(hù)外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，但導(dǎo)管固定于患者前臂，且使用周期長(zhǎng)，患者的生活質(zhì)量受到影響。周期長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)、定期維護(hù)、擔(dān)心維護(hù)不當(dāng)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等問(wèn)題，使患者常存在焦慮、恐懼的心理體驗(yàn)，特別是恐懼心理，使患者不愿意進(jìn)行患肢功能鍛煉。2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議PICC患者盡早開(kāi)始上肢功能鍛煉以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓[1]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PICC置管患者負(fù)性使用體驗(yàn)或感受的質(zhì)性研究較多，本研究通過(guò)Meta整合的方法，全面詮釋PICC置管患者的恐懼心理，為臨床制訂護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Korean Journal Database、PubMed、Geen Medical、Web of Science、Spischo-lar、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月。英文檢索詞：PICC，PICC catheter*/line*，PICC patient；real experience，inner/mental/psychological feelings；qualitative study/research，theory/phenomenological等。中文檢索詞：中心靜脈置管，外周中心靜脈置管，中心靜脈置管術(shù)，PICC；真實(shí)體驗(yàn)，心理體驗(yàn)；質(zhì)性研究，民族志，扎根理論，現(xiàn)象學(xué)等。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象。PICC置管患者或其主要照護(hù)者；②感興趣的現(xiàn)象。對(duì)PICC置管的恐懼心理；③研究類型?，F(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全；②文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)；③非中英文文獻(xiàn)；④無(wú)法獲取全文。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress排除重復(fù)文獻(xiàn)；根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要，剔除與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。資料提取的主要內(nèi)容包括：作者、國(guó)家、發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、主要結(jié)果等。由2名接受過(guò)質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧，則雙方進(jìn)行討論或由第三方判決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)2016版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，由2名研究人員評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由雙方討論解決或第3名研究人員裁決。評(píng)價(jià)內(nèi)容有10項(xiàng)，研究質(zhì)量分為A、B、C 3個(gè)等級(jí)。

1.5Meta整合 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心匯集性Meta整合法[2]，對(duì)納入的文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行整理歸納。對(duì)原始文獻(xiàn)反復(fù)閱讀、比較、分析，匯集地進(jìn)行闡釋和歸納研究結(jié)果，形成新類別，進(jìn)一步剖析各個(gè)類別之間的聯(lián)系，最終整合為新的類別。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 978篇，NoteExpress和手動(dòng)去重后獲得文獻(xiàn)5 810篇，初篩后獲得文獻(xiàn)23篇，閱讀全文后納入文獻(xiàn)12篇[3-14]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 見(jiàn)表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 基 本 特 征

2.3納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2篇[9，14]評(píng)價(jià)為A級(jí)，其余均為B級(jí)。

2.4Meta整合結(jié)果

提煉出34個(gè)主題，研究者反復(fù)閱讀、研究和分析，最終將相似的結(jié)果歸納、組合為9個(gè)類別，綜合成4個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1整合結(jié)果1：恐動(dòng) ①類別1：導(dǎo)管位置特殊。靜脈輸液治療的部位首選上腔靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈置入，其尖端位于上腔靜脈與右心房交界處或上腔靜脈下1/3，造成患者恐懼(“會(huì)不會(huì)不小心到心臟里面”[4])；同時(shí)采用超聲系統(tǒng)定位，于無(wú)形之中加劇患者的恐懼感(“本來(lái)護(hù)士跟我說(shuō)只是做一根留置管，當(dāng)我躺在床上時(shí)，我居然害怕得想跳下來(lái)”[3])。此外，置管前患者需簽署知情同意書(shū)，且手術(shù)野備皮和消毒范圍廣(“消毒面積很大，又有布單把我蓋住”[6])，操作者需穿手術(shù)衣，手術(shù)環(huán)境的場(chǎng)所增加了患者的恐慌感(“那種架勢(shì)更像是在做手術(shù)，莫名的忐忑不安”[3])。②類別2：對(duì)穿刺針的畏懼。置管麻醉方式為局麻，患者意識(shí)清醒，可以直視整個(gè)置管操作過(guò)程(“當(dāng)時(shí)我靠在床上，護(hù)士操作過(guò)程我都看到”[6])，置管的穿刺針也超出患者對(duì)一般靜脈輸液針頭的認(rèn)知范疇(“護(hù)士用很長(zhǎng)的針頭扎進(jìn)我的肉里，使勁往前戳”[6])，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。③類別3：害怕導(dǎo)管斷裂、脫出。PICC置管后，患者對(duì)導(dǎo)管具有較強(qiáng)的保護(hù)意識(shí)，對(duì)日常生活活動(dòng)感到憂慮，擔(dān)心像往常一樣活動(dòng)可能會(huì)損壞導(dǎo)管(“老擔(dān)心自己會(huì)不小心碰到管子”“無(wú)論做什么我都不敢用力”[7])，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂或脫出(“由于我在優(yōu)勢(shì)臂上放置了導(dǎo)管，我擔(dān)心它會(huì)折斷”[9])。

2.4.2整合結(jié)果2：疾病羞恥感 ①類別4：害怕別人看到導(dǎo)管。多數(shù)人認(rèn)為，PICC置管是癌癥患者的“標(biāo)配”，患者不愿意讓別人知道自己生病或者病情的嚴(yán)重程度(“不好意思讓人看見(jiàn)這個(gè)管，怕別人知道我有病”[8])。②類別5：害怕被當(dāng)作異類。他們害怕成為別人談?wù)摰慕裹c(diǎn)，不敢進(jìn)行正常的社交活動(dòng)(“感覺(jué)別人看我的表情怪怪的，以前還和他們一起玩，現(xiàn)在不想出去了”[8])。

2.4.3整合結(jié)果3：知識(shí)缺乏導(dǎo)致的恐懼心理 ①類別6：專業(yè)信息獲取障礙?；颊咴噲D從醫(yī)護(hù)人員、網(wǎng)絡(luò)、病友等途徑獲取疾病相關(guān)的信息(“置管前我在網(wǎng)上查詢過(guò) PICC 置管相關(guān)資料”[6])，但由于醫(yī)護(hù)人員工作量大，沒(méi)有充足的時(shí)間進(jìn)行個(gè)性化健康教育，導(dǎo)致患者擔(dān)心遇到具體問(wèn)題無(wú)法解決(“萬(wàn)一下次又有別的問(wèn)題怎么辦? 我們也不懂什么”[8])。②類別7：知識(shí)缺乏。確診后，有時(shí)由于需要盡快開(kāi)始治療，患者被迫在沒(méi)有足夠時(shí)間適應(yīng)和反思潛在的積極和消極方面的情況下決定是否置入PICC。這種倉(cāng)促的決定，加上對(duì)置入過(guò)程缺乏了解(“說(shuō)明這個(gè)操作是個(gè)新技術(shù)，是個(gè)不成熟的技術(shù)，擔(dān)心置管過(guò)程中或置管后出什么問(wèn)題，這讓我感覺(jué)有些緊張甚至恐懼”[6])，導(dǎo)致患者體驗(yàn)恐懼和恐懼加深。

2.4.4整合結(jié)果4：害怕結(jié)局不良 ①類別8：懼怕穿刺失敗。相對(duì)于成人，患兒靜脈血管細(xì)(“我們家孩子打針特別難打”[4])，配合率低，常選擇全麻下行PICC穿刺，但穿刺成功率仍低于成人，且皮下血腫發(fā)生率也高，家長(zhǎng)心疼孩子受罪(“想給孩子找個(gè)技術(shù)好的”[4])。②類別9：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。PICC置管后，患者若不能進(jìn)行正確的功能鍛煉，容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞(“我不能出門(mén)，擔(dān)心導(dǎo)管堵塞”[13])、血栓、皮膚過(guò)敏、出血(“我插完管去拍片子的時(shí)候紗布上滲出來(lái)很多血，貼膜都開(kāi)了”[5])等并發(fā)癥。PICC相關(guān)上肢靜脈血栓形成后易堵塞導(dǎo)管，情況嚴(yán)重時(shí)需拔管后重新置管。皮膚過(guò)敏、瘙癢、水皰主要發(fā)生在穿刺點(diǎn)周?chē)筚N覆蓋的皮膚，都對(duì)導(dǎo)管的安全性產(chǎn)生影響(“在放管子的地方，有過(guò)敏的現(xiàn)象，出現(xiàn)了許多小紅疹”[3])。患者或向醫(yī)療專業(yè)人士表達(dá)了他們的恐懼和擔(dān)憂，或拒絕使用PICC，以免PICC使用不當(dāng)導(dǎo)致潛在并發(fā)癥。

3 討論

3.1動(dòng)態(tài)提供心理護(hù)理和健康教育 本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管患者的恐懼心理包括害怕穿刺失敗、導(dǎo)管斷裂或脫出、被別人看到或談?wù)撘约鞍l(fā)生并發(fā)癥等；同時(shí)，置管的時(shí)期、帶管周期、拔管時(shí)間和不同年齡段的患者，其心理歷程和恐懼內(nèi)容有所不同。如初期置入的患者恐動(dòng)、擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生；帶管半年的患者害怕發(fā)生并發(fā)癥和導(dǎo)管斷裂。因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握每個(gè)階段和時(shí)期患者恐懼心理的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)評(píng)估患者面臨的問(wèn)題，引導(dǎo)患者積極表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)想法，掌握宣泄不良情緒的技巧，根據(jù)患者的實(shí)際心理情況進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。置管前，患者面臨對(duì)導(dǎo)管未知的恐懼，護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的年齡、文化程度、生活環(huán)境和社會(huì)背景，給予個(gè)性化健康教育，可利用動(dòng)畫(huà)、圖片、思維導(dǎo)圖等通俗易懂的方式展示給患者[15]。同時(shí)，評(píng)估患者對(duì)知識(shí)的需求現(xiàn)狀和了解程度，明確其最關(guān)心的問(wèn)題，根據(jù)患者的知識(shí)需求有目的地介紹PICC的相關(guān)知識(shí)，針對(duì)患者提出的問(wèn)題給予充分回答，確保其理解所提供的信息，提高參與度。置管過(guò)程中，陌生的醫(yī)療環(huán)境，操作人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，以及患者對(duì)置管成敗的擔(dān)憂，都較大程度影響患者的恐懼心理。如果患者情緒波動(dòng)較大，置管護(hù)士可給予患者適當(dāng)?shù)陌参炕蜣D(zhuǎn)移注意力。置管后，患者面臨擔(dān)心與害怕并發(fā)癥的發(fā)生和如何維護(hù)的問(wèn)題。醫(yī)院可組建PICC健康宣教小組，告知患者注意事項(xiàng)、如何進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)、有效的功能鍛煉和預(yù)防并發(fā)癥等方法。患者出院后，可通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，解決出院患者帶管的維護(hù)問(wèn)題，減少帶管期間并發(fā)癥，延長(zhǎng)帶管時(shí)間[16]。

3.2提高PICC置管技術(shù) PICC置管術(shù)是否成功，影響患者并發(fā)癥發(fā)生率、拔管后的恢復(fù)、對(duì)醫(yī)院的滿意度、信任度和醫(yī)療技術(shù)的評(píng)價(jià)。醫(yī)院可根據(jù)PICC臨床操作循證指南，成立專門(mén)的PICC穿刺小組，對(duì)小組人員進(jìn)行腔內(nèi)心電圖輔助導(dǎo)管尖端定位、置管流程和管道維護(hù)等培訓(xùn)[17]，建立嚴(yán)格的理論知識(shí)和技能考核。小組成員可通過(guò)讀書(shū)報(bào)告會(huì)、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、同事之間交流經(jīng)驗(yàn)等方式，提升臨床操作技能和對(duì)特殊情況的處理。Oakley等[18]認(rèn)為，如果在患者的身體上使用外部可見(jiàn)的設(shè)備，可能會(huì)降低患者的自我形象。因此，PICC置管時(shí)必須考慮美學(xué)方面的因素，可以向患者提供器械選擇和咨詢服務(wù)，減輕患者的病恥感，提高社會(huì)適應(yīng)能力[19]。

3.3預(yù)防和減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 PICC存在導(dǎo)管相關(guān)血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、機(jī)械故障等并發(fā)癥[20]，患者對(duì)并發(fā)癥的恐懼伴隨整個(gè)置管流程，研究顯示，太極拳功能鍛煉可預(yù)防PICC血栓形成，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥，提高自我管理能力，提高長(zhǎng)期帶管PICC患者的生活質(zhì)量[21]。使用智能握力系統(tǒng)可提高PICC患者功能鍛煉依從性，有效改善上肢靜脈血液循環(huán)，降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率[22]。醫(yī)護(hù)人員需指導(dǎo)患者開(kāi)展PICC術(shù)后功能鍛煉，提高患者功能鍛煉的依從性，從而降低術(shù)后并發(fā)癥。

4 小結(jié)

本研究顯示，PICC患者存在多樣的恐懼心理。建議醫(yī)護(hù)人員給予關(guān)注，提高臨床操作技能，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)心理護(hù)理和健康教育，以減輕其恐懼心理，提高生活質(zhì)量。