邵海龍，穆佐洲

(陜西省第四人民醫(yī)院骨科,陜西 西安 710043)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是以腰痛、坐骨神經(jīng)痛為主要癥狀，且伴有下腹部或大腿前側(cè)痛、肢體麻木、無力、間歇性跛行等癥狀的脊柱外科疾病，男性患病率顯著高于女性[1]。絕大多數(shù)LDH患者可通過保守治療緩解改善病情，但仍有1%～5%患者無法通過保守治療獲得預(yù)期效果，為緩解疼痛，改善肢體功能需要接受手術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展與推廣使用，椎間孔鏡已成為臨床醫(yī)治LDH創(chuàng)傷最小的微創(chuàng)療法[3]。雖然已有眾多臨床報(bào)道顯示，LDH經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)治療可獲得較好臨床效果[4]，但仍有部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)諸如患側(cè)腰腿疼痛、神經(jīng)痛、肢體感覺功能障礙等各種不適癥狀[5-6]。以往有關(guān)外科術(shù)后疼痛的研究提示，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥因子刺激、應(yīng)激性反應(yīng)刺激、神經(jīng)根水腫等均與術(shù)后疼痛有關(guān)[7-8]。為早期識(shí)別LDH椎間孔鏡治療術(shù)后殘留疼痛，提高患者手術(shù)治療體驗(yàn)，本研究對(duì)術(shù)后早期機(jī)體炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)與殘留疼痛的相關(guān)性進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2021年10月在本院接受椎間孔鏡治療的77例LDH患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥防治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；均為單節(jié)段病變；首次選擇手術(shù)治療，且符合椎間孔鏡手術(shù)診治指征[10]；無凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前無局部或全身性感染；無麻醉或其他藥物過敏史；臨床資料完整，且術(shù)后完成6個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原因誘發(fā)長期疼痛的疾病；合并腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腫瘤或其他畸形病變；合并嚴(yán)重骨折疏松；不愿意參與此類型研究。依據(jù)患者術(shù)后是否殘留疼痛(隨訪期間仍會(huì)出現(xiàn)腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢疼痛僅局限于大腿，向下不超過膝關(guān)節(jié)，未有下肢反射、肌力和感覺，排除感染性腰椎間盤炎癥性疼痛等)[11]，將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組55例中男30例，女25例；病程11～29個(gè)月，平均(20.98±5.01)個(gè)月；病變節(jié)段：L2～315例，L3～422例，L4～518例。觀察組22例中男16例，女6例；病程12～33個(gè)月，平均(19.45±4.25)個(gè)月；病變節(jié)段：L2～34例，L3～414例，L4～54例。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 以患者自覺舒適指導(dǎo)其選擇側(cè)臥或仰臥，C臂機(jī)X線(廠商德國奇目移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)Ziehm Solo FD)透視下，使用穿刺針向病變椎間孔方向注射5 ml利多卡因進(jìn)行局部麻醉，局麻處理見效后，置入導(dǎo)引鋼絲，并以此為中心在皮膚表面做長約7 mm的切口；切口處置入三級(jí)擴(kuò)張器工作套管對(duì)局部軟組織實(shí)施擴(kuò)張，C臂機(jī)X線透視下確認(rèn)工作套管開口位于病變椎體處；向工作套管處植入椎間孔鏡(德國Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng))，調(diào)整焦距使視野清晰，探查椎間病變情況并對(duì)其適當(dāng)減壓，依據(jù)病變情況選擇適宜型號(hào)的髓核鉗椎管內(nèi)對(duì)神經(jīng)根與硬囊膜造成壓迫的突出髓核及脫出組織，射頻電極止血、清理術(shù)野，修復(fù)纖維環(huán)，撤出工作套管及內(nèi)鏡系統(tǒng)；最后縫合切口。術(shù)后第1天預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后3 d內(nèi)給予神經(jīng)營養(yǎng)治療，1周后拆線。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者穿刺置管時(shí)間、鏡下操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中纖維環(huán)修復(fù)例數(shù)；②評(píng)估患者術(shù)前和術(shù)后4周時(shí)疼痛程度和腰椎功能，其中疼痛選用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scoring，VAS)，腰椎功能評(píng)估采用腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(Oswetry Dysfunction Index，ODI)；③術(shù)前和術(shù)后4周復(fù)查時(shí)，留取患者肘靜脈血液3～5 ml，室溫條件下離心分離血清，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)、總抗氧化能力(Total antioxidant capacity，T-AOC)，熒光法測(cè)定血清活性氧(Reactive oxygen species，ROS)，硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(Malondialdehyde，MDA)。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況分析 患者手術(shù)穿刺時(shí)間27～63 min，平均(43.86±8.61)min；鏡下操作時(shí)間23～57 min，平均(40.74±8.19)min；手術(shù)時(shí)間57～143 min，平均(84.60±11.81)min；術(shù)中出血量23～202 ml；術(shù)中纖維環(huán)修復(fù)例數(shù)16例(20.78%)。

2.2 患者術(shù)前和術(shù)后4周VAS、ODI評(píng)分和血清指標(biāo)變化情況 與術(shù)前相比，患者術(shù)后4周時(shí)VAS評(píng)分、ODI評(píng)分和血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平均明顯下降，血清T-AOC水平明顯升高(P<0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后4周VAS、ODI評(píng)分和血清指標(biāo)變化情況

2.3 影響患者術(shù)后疼痛的單因素分析 觀察組平均年齡明顯大于對(duì)照組，患者中體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)≥24 kg/m2者和長期伏案工作、重體力勞動(dòng)者占比明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后4周時(shí)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分大于對(duì)照組，血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平均高于對(duì)照組，血清T-AOC水平低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 影響兩組患者術(shù)后疼痛的單因素分析

2.4 影響患者術(shù)后殘留疼痛危險(xiǎn)因素 以表2中統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果<0.05的因素為自變量X(BMI：<24 kg/m2記為0，≥24 kg/m2記為1；其他記為0，長期伏案工作/重體力勞作記為1，其余計(jì)量資料原值帶入)，是否存在術(shù)后殘留疼痛為因變量Y(無=0，有=1)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、BMI、長期伏案工作/重體力勞作、術(shù)后4周VAS評(píng)分、術(shù)后4周ODI評(píng)分和術(shù)后4周時(shí)血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平是其術(shù)后存在殘留疼痛的危險(xiǎn)因素，術(shù)后4周時(shí)血清T-AOC水平為術(shù)后殘留疼痛存在的保護(hù)性因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響患者術(shù)后殘留疼痛危險(xiǎn)因素

2.5 術(shù)后4周時(shí)血清炎癥和氧化應(yīng)激指標(biāo)在術(shù)后殘留疼痛中的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，LDH患者椎間孔鏡術(shù)后4周時(shí)的血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、T-AOC、MDA水平均在預(yù)測(cè)其術(shù)后殘留疼痛方面具有一定價(jià)值，見表4。

表4 術(shù)后4周時(shí)血清炎癥和氧化應(yīng)激指標(biāo)在術(shù)后殘留疼痛中的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

椎間孔鏡是一種配有燈光的管子，可以身體側(cè)方/后側(cè)方為手術(shù)入路進(jìn)入椎間孔，于安全三角區(qū)內(nèi)摘除突出組織、骨質(zhì)，修復(fù)破損纖維環(huán)的手術(shù)器械。近年來，隨著新的手術(shù)器械材料不斷出現(xiàn)，椎間孔鏡越來越被廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄及LDH等多種椎體疾病治療中。本研究收集77例患者均順利完成椎間孔手術(shù)治療，患者術(shù)后VAS、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，與以往報(bào)道結(jié)果相同，證實(shí)該術(shù)式具有較好緩解疼痛和恢復(fù)腰椎功能的效果[12-13]。但同時(shí)也有報(bào)道稱，部分患者術(shù)后仍存在明顯的腰部和(或)下肢筋膜、肌群、神經(jīng)等殘留疼痛[14]，本研究納入患者中術(shù)后殘留疼痛發(fā)生率高達(dá)28.57%。疼痛作為一種主觀體驗(yàn)，影響其發(fā)生及嚴(yán)重程度的因素多而復(fù)雜，LDH術(shù)后殘留疼痛已成為骨科臨床所面臨的較為棘手的難題，但因其具體發(fā)生原理尚無明確定論，導(dǎo)致其臨床治療效果欠佳，患者術(shù)后仍需忍受疼痛折磨[15]。

TNF-α、IL-6、IL-8均是臨床研究較透徹的促炎介質(zhì)，參與機(jī)體局部或全身性炎癥反應(yīng)。TNF-α主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞合成分泌，一定條件下亦可由T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞合成，其可刺激IL-6、IL-8等促炎介質(zhì)釋放；同時(shí)，機(jī)體TNF-α水平升高，提示機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)[16]。研究證實(shí)，疼痛可刺激細(xì)胞大量合成釋放TNF-α，導(dǎo)致血液中其含量異常升高[17]。IL-6可由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞合成，TNF-α、白細(xì)胞介素-1、環(huán)磷酸腺苷(cAMP)等均可誘導(dǎo)正常細(xì)胞分泌IL-6，刺激殘余機(jī)體免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化；同時(shí)，其可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中諸如鈉離子通道、γ-氨基丁酸受體等離子通道和受體產(chǎn)生作用[18-19]。IL-8屬于趨化因子家族成員，對(duì)中性粒細(xì)胞等具有趨化作用，機(jī)體IL-8表達(dá)水平升高，提示機(jī)體可能具有炎癥。ROS、T-AOC、MDA均屬于氧化應(yīng)激性指標(biāo)，其中ROS分子氧在還原過程所形成的中間產(chǎn)物，正常生理?xiàng)l件下，其是吞噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬及少滅作用的重要介質(zhì)；但在病理?xiàng)l件下，其形成與清除失衡則會(huì)誘發(fā)細(xì)胞損傷[20]。T-AOC指機(jī)體各種抗氧化物質(zhì)及酶類等構(gòu)成的總抗氧化水平，一定程度上可反應(yīng)機(jī)體對(duì)一氧化氮合成酶/ROS的清除能力；MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終極產(chǎn)物，其表達(dá)水平可作為反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平的重要指標(biāo)。報(bào)道顯示，手術(shù)患者血清T-AOC水平與其術(shù)后疼痛評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，MDA水平則與疼痛程度顯著正相關(guān)[7]。本研究觀察顯示，術(shù)后4周時(shí)隨著患者VAS和ODI評(píng)分下降，其血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平明顯下降，血清T-AOC水平明顯升高，與以往報(bào)道結(jié)果相似。提示，椎間孔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，能有效減輕機(jī)體炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能也是其能有效緩解疼痛的重要原因之一。同時(shí)，存在術(shù)后殘留疼痛的觀察組患者術(shù)后4周VAS、ODI評(píng)分和TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA水平明顯高于無術(shù)后殘留疼痛的對(duì)照組，T-AOC水平高于對(duì)照組，術(shù)后4周時(shí)的血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、MDA是術(shù)后出現(xiàn)殘留疼痛的危險(xiǎn)因素，T-AOC水平為保護(hù)性因素。證實(shí)，接受椎間孔手術(shù)治療的LDH患者術(shù)后殘留疼痛發(fā)生與術(shù)后早期體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激水平間存在密切相關(guān)性。ROC曲線分析顯示，患者LDH患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、IL-8、ROS、T-AOC、MDA水平均在預(yù)測(cè)其術(shù)后殘留疼痛方面均具有一定靈敏度和特異度。提示，臨床可通過監(jiān)測(cè)術(shù)后早期炎癥及氧化應(yīng)激水平，預(yù)測(cè)術(shù)后殘留疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上給予早期干預(yù)，以提高患者就診體驗(yàn)。

綜上所述，椎間孔鏡創(chuàng)傷小，能有效降低LDH患者術(shù)后炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，而患者術(shù)后炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平與殘留疼痛密切相關(guān)，對(duì)殘留疼痛具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為早期預(yù)測(cè)患者術(shù)后殘留疼痛及評(píng)估疼痛治療效果的潛在指標(biāo)。