戚 斌,裴彥江
(西安交通大學醫(yī)學部附屬紅會醫(yī)院,陜西 西安 710054)
食管胃結(jié)合部腺癌(Adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)是近年來全球發(fā)病率明顯上升的消化系統(tǒng)惡性病變。美國國家癌癥研究所調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,近幾十年來AEG發(fā)病率增長了約2.5倍[1];四川大學華西醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,從1988-2012年20年間國內(nèi)AEG發(fā)病率由22.3%上升為35.7%[2]。手術(shù)切除是目前臨床用于治療AEG的主要方案,近端胃切除(Proximal gastrectomy,PG)是被第4版日本胃癌指南建議用于早期(cT1N0)AEG治療的術(shù)式[3],相較于全胃切除能更好的改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量[4]。PG后容易并發(fā)反流性食管炎,一定程度上限制了其在AEG治療中的應(yīng)用[5]。科學有效的消化道重建能有效降低PG術(shù)后反流性食管炎,改善患者預(yù)后[6]。間置空腸吻合術(shù)是臨床較為理想的PG術(shù)后防食管反流性消化道重建技術(shù),通過在食管與殘胃間置入空腸,延長消化液反流距離而發(fā)揮抗反流作用。雖然目前間置空腸吻合術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于AEG治療中,但關(guān)于PG后選擇單通道還是雙通道尚無明確結(jié)論[7-8]。本研究采用隨機對比研究,單通道吻合術(shù)(Single tract reconstruction,STR)與雙通道吻合術(shù)(Double tract reconstruction,DTR)應(yīng)用于早期AEG患者PG術(shù)后消化道重建中的效果進行分析,以期為兩者臨床應(yīng)用提供依據(jù)。
1.1 一般資料 選擇2018年1月至2022年2月在本院確診且預(yù)接受手術(shù)治療的早期AEG患者83例為研究對象。病例納入標準:經(jīng)胃鏡、影像學檢查及病理活檢等確診;初次確診的早期癌變或未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移進展期的SiewertⅡ型、Ⅲ型;預(yù)選擇姑息性胃切除治療;未接受過化療等其他方式治療;機體耐受性良好,能耐受手術(shù)相關(guān)操作。排除標準:合并嚴重心肝腎肺等臟器異常;合并凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??;合并營養(yǎng)不良或其他部位惡性腫瘤;過敏體質(zhì)或存在過敏史;存在消化系統(tǒng)手術(shù)操作史;不愿參與此類研究。隨機硬幣投擲法將納入者分為兩組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 治療方法 患者均接受PG治療,且手術(shù)由同一組具備3年以上腹腔鏡下PG治療經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成:患者常規(guī)禁飲禁食,入室后取平臥位,消毒鋪巾,全麻,腹腔鏡探查病灶部位具體情況后,依據(jù)腫瘤位置、大小、病灶浸潤程度及食管侵犯等情況,選擇實施D1、D1+或D2淋巴結(jié)清掃術(shù),橫斷食管,切除發(fā)生病變的近端半胃。PG術(shù)后實施間置空腸吻合術(shù)進行消化道重建:①DTR組:在距離屈氏韌帶20 cm處橫斷空腸和系膜血管,并將遠端空腸上提,選用圓形吻合器端側(cè)吻合食管與遠端空腸,閉合空腸殘端(盲端約2~3 cm);在距離食管-空腸吻合口下方15 cm處的空腸和殘胃大彎側(cè)分別做0.5 cm切口,選用直線吻合器側(cè)吻合空腸側(cè)和殘胃,縫合共同開口;在胃腸吻合口下方30 cm部位,選用圓形吻合器側(cè)吻合近端空腸與小腸側(cè),并閉合近端空腸殘端。②STR組:在DTR基礎(chǔ)上,閉合器閉合殘胃-空腸吻合口下方1 cm處,但不離斷空腸腸腔,以關(guān)閉食管空腸通路。
1.3 觀察指標
1.3.1 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、下床活動時間和住院時間。
1.3.2 氧化炎癥指標:留取術(shù)前和術(shù)后7 d時兩組患者晨起周圍靜脈血血樣,離心分離血清,酶聯(lián)免疫法測定其血清白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(Malondialdehyde,MDA)。
1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài)指標:留取術(shù)前和術(shù)后6個月時兩組患者晨起周靜脈血血樣,酶聯(lián)免疫法測定其血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白和維生素B12。
1.3.4 術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡,依據(jù)洛杉磯分級標準判斷術(shù)后是否并發(fā)反流性食管炎[9]。統(tǒng)計兩組反流性食管炎發(fā)生情況及與血清氧化炎癥指標的相關(guān)性。
2.1 兩組患者一般手術(shù)情況比較 見表2。兩種消化道重建患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、進食和住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
表2 兩組患者一般手術(shù)情況比較
2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后氧化炎癥指標變化比較 見表3。術(shù)前,兩組間的血清IL-6、TNF-α、SOD和MDA比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與術(shù)前比,兩組術(shù)后7 d時血清IL-6、TNF-α和MDA水平升高,血清SOD水平下降,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);但兩組術(shù)后7 d時的上述指標水平間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后氧化炎癥指標變化比較
2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較 見表4。術(shù)前,兩組間的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白和維生素B12水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。與術(shù)前比,兩組術(shù)后6個月上述營養(yǎng)狀態(tài)指標下降,但DTR組血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平低于STR組,但維生素B12水平高于STR組,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。
表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)比較
2.4 兩組患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生情況 術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,DTR組有3例術(shù)后并發(fā)反流性食管炎,STR組4例并發(fā)反流性食管炎,兩組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率(7.89% 與 8.89%)間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.5 反流性食管炎發(fā)生與術(shù)后氧化炎癥反應(yīng)水平比較 見表5。術(shù)后反流性食管炎者血清IL-6、TNF-α和MDA水平高于無反流性食管炎患者,血清SOD水平低于無反流性食管炎患者,差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。
表5 反流性食管炎發(fā)生與術(shù)后氧化炎癥反應(yīng)水平比較
PG后理想的消化道重建尤為重要,已成為消化外科醫(yī)師關(guān)注研究熱點[10]。傳統(tǒng)的食管殘胃吻合術(shù)雖學習曲線短、操作簡單,但對胃食管結(jié)合部和食管下段的操作會損傷到賁門的機械性反流構(gòu)造,導致其抗反流作用喪失,容易并發(fā)術(shù)后反流性食管炎,嚴重影響患者進食、情緒、睡眠等,導致其生活質(zhì)量下降[11]。
間置空腸吻合術(shù)能發(fā)揮較好的抗食管反流作用,同時能減小食管胃直接吻合所致張力,保持正常胃腸生理通道,成為國內(nèi)目前較為推崇的PG術(shù)后消化道重建技術(shù)[12]。間質(zhì)空腸吻合方式較多,常用的包括STR和DTR。STR和DTR操作過程基本相同,差別在于后者無需閉合胃空腸吻合口下方通道,食物可經(jīng)此通道直接進入空腸,減輕了食物對胃竇的刺激作用,降低了胃酸的分泌量[13]。雖然目前已有較多關(guān)于STR和DTR兩種方式用于PG術(shù)后消化道重建作用的數(shù)據(jù)報道,但關(guān)于兩者效果差異目前尚無明確定論[7-8]。
手術(shù)操作作為外源性刺激,在切除病灶組織的同時會給機體造成刺激性損傷,引發(fā)嚴重的氧化炎癥反應(yīng),影響術(shù)后康復(fù)。IL-6、TNF-α、SOD和MDA是臨床使用較多的氧化炎癥反應(yīng)指標[14]。本研究隨機對比結(jié)果顯示,兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、進食和住院時間等療效方面均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),與李東亮等[8]、嵇晉等[15]報道結(jié)果相一致;兩組術(shù)后7 d的IL-6、TNF-α和MDA均明顯升高,SOD水平明顯下降,但兩組間比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。表明兩種間置空腸吻合方式的手術(shù)總體手術(shù)安全性和效果基本一致,這主要得益于兩種吻合方式具體操作的相似性。營養(yǎng)狀態(tài)是評估消化道重建效果的重要依據(jù)。血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白和維生素B12是臨床常用的營養(yǎng)狀態(tài)指標[16-17]。本研究中,而DTR血清術(shù)后6個月時的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白水平低于STR組,但維生素B12水平高于STR組,與徐寧等[7]報道結(jié)果相似。分析原因,DTR雖保留了胃空腸吻合口下方的通道,使部分食物經(jīng)間置空腸襻直接進入遠端空腸,通過減輕了食物對胃竇的刺激和降低胃酸分泌,促進機體對營養(yǎng)的吸收,但同時食物進入遠端空腸會產(chǎn)生胰腺分泌與食物異步化[18],從而影響到食物該部分食物的消化吸收和術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài);但DTR保留的十二指腸通道有助于機體對維生素的吸收利用[13],故患者維生素B12相對高于STR組。
預(yù)防PG術(shù)后食管反流是消化道重建方式選擇的重要目標。了解影響反流性食管炎發(fā)生的危險因素,并給予早期干預(yù),有助于不良事件的提早預(yù)防。PG術(shù)后反流性食管炎發(fā)生原因復(fù)雜,除幽門變形所致胃排空異常、術(shù)后殘留胃腔容積縮小外,食管胃吻合部位黏膜受胃液等刺激損傷亦是引發(fā)反流性食管炎的重要因素[19-20]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率分別為8.89%和7.89%,明顯低于食管殘胃吻合后的30.00%[12],兩組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率間比較差異雖無統(tǒng)計學差異(P>0.05),但術(shù)后并發(fā)反流性食管炎者血清IL-6、TNF-α和MDA水平高于無反流性食管炎患者,血清SOD水平低于無反流性食管炎患者(均P<0.05)。表明,STR和DTR均具有良好的預(yù)防PG術(shù)后食管反流作用,但兩者對食管反流的預(yù)防作用相當,而術(shù)后早期機體氧化炎癥反應(yīng)水平與反流性食管炎發(fā)生間存在一定相關(guān)性,臨床可通過監(jiān)測術(shù)后早期氧化炎癥指標,預(yù)防反流性食管炎。
綜上所述,兩種間質(zhì)空腸吻合術(shù)均可在AEG患者對機體氧化炎癥反應(yīng)影響作用和反流性食管炎預(yù)防作用相當,但STR組更有助于術(shù)后蛋白類營養(yǎng)物質(zhì)積累,DTR有助于維生素吸收。術(shù)后早期氧化炎癥反應(yīng)水平與反流性食管炎發(fā)生存在一定相關(guān)性。