陳雪迎，陳 權(quán)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

近年來伴隨設(shè)備的完善和腔內(nèi)操作技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、瘢痕愈合小等優(yōu)勢(shì)在外科領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用[1]。但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需建立CO2氣腹?fàn)I造正壓(10～12 mmHg)環(huán)境，加上手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中需保持特殊體位，從而引起患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重改變[2-3]。目前臨床多選擇全身麻醉下施行腹腔鏡手術(shù)，其中全麻行氣管插管控制呼吸是目前腹部手術(shù)最為安全的選擇。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)見于心外科、胃腸外科、創(chuàng)傷骨科等大手術(shù)術(shù)后，是一種公認(rèn)的多重因素起源的臨床現(xiàn)象，尤其在老年高齡全麻手術(shù)患者中多見[4]，如若處理不當(dāng)可造成永久性認(rèn)知功能障礙，影響患者生存率并加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[5]。本研究通過分析全麻腹腔鏡手術(shù)對(duì)不同年齡段患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果、術(shù)后炎癥因子水平及認(rèn)知功能影響，以期為臨床老年患者的手術(shù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例老年患者均為錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2021年1月至2022年1月期間收治，依據(jù)其年齡不同分為60～75歲組(n=32)和>75歲組(n=30)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；于本院腹腔鏡全麻手術(shù)；ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；小學(xué)以上學(xué)歷；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟??；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唤?個(gè)月有抗精神類、鎮(zhèn)靜類、激素類藥品服用史；不可控制的高血壓；長(zhǎng)期酗酒、吸毒史；心、肺、肝、腎嚴(yán)重障礙；內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂；無法正常語言溝通者；術(shù)中血壓巨大波動(dòng)者；病情危重入ICU者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 治療方法 入室后建立外周靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)。緩慢靜注丙泊酚(批號(hào)1506157)1.5 mg/kg、舒芬太尼(批號(hào)1140607)0.5 g/kg，順苯磺酸阿曲庫(批號(hào)0.051421)按0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。高流量面罩去氮吸氧3 min后，經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)。采用SIMV-PCV-VG通氣模式，氧流量2 L/min，潮氣量(Tidal volume，VT)6～8 ml/kg，呼吸頻率(Respiratory rate，RR)12～14次/min，維持PETCO235～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(批號(hào)6130106)0.05～0.20 g/(kg·min)維持麻醉，同時(shí)吸入1%～2%七氟烷，間斷予舒芬太尼、順式阿曲庫(批號(hào)070128)按0.2 mg/kg。維持CO2氣腹壓10～12 mmHg，PETCO235～45 mmHg，麻醉深度BIS 40～60。術(shù)中使用多巴胺、硝酸甘油及甲氧明等血管活性藥調(diào)控血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定。200 g右美托咪定(批號(hào)1806192)稀釋至4 g/ml，于全麻誘導(dǎo)氣管插管后15 min內(nèi)給予0.5 g/kg的負(fù)荷劑量，之后以0.5 g/(kg·h)持續(xù)泵入，手術(shù)結(jié)束前30 min停藥，輸注速率根據(jù)心率(Heart rate，HR)、血壓(Blood pressure，BP)波動(dòng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組性別、病因、ASA分級(jí)、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、受教育程度、麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等一般資料。②記錄入室時(shí)(T1)、全麻誘導(dǎo)插管后(T2)、建立氣腹后60 min(T3)以及蘇醒后(T4)的平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(Arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(Arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、HR。③記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，同時(shí)行Ramsay評(píng)分，分值1～6分，2～5分為理想狀態(tài)[6]。④術(shù)前及術(shù)后6、24 h抽血，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(Interleukin 6，IL-6)水平。⑤術(shù)前及術(shù)后1、3 d行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)評(píng)分，分值0～30分，≥26分為認(rèn)知正常，反之為存在認(rèn)知功能障礙[7]。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料和手術(shù)一般情況比較 兩組基線資料和手術(shù)一般情況數(shù)據(jù)均衡(均P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 各組基線資料和手術(shù)一般情況比較

2.2 不同時(shí)刻各組MAP、PaCO2、PaO2、HR比較 三組MAP、PaCO2、PaO2、HR隨時(shí)間變化差異顯著，MAP、PaO2在T2時(shí)刻降低，T3、T4時(shí)刻升高，PaCO2在T2時(shí)刻升高，在T3、T4時(shí)刻降低(均P<0.05)；60～75歲組T3、T4時(shí)刻HR較T1降低，>75歲組T2～T4時(shí)刻HR較T1持續(xù)降低，但對(duì)照組T1～T4時(shí)刻HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。組間比較：T1時(shí)刻，各組MAP、PaCO2、PaO2、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T2～T4時(shí)刻，60～75歲組、對(duì)照組MAP、PaO2、HR顯著高于>75歲組，PaCO2顯著低于>75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 各組不同時(shí)刻MAP、PaCO2、PaO2、HR比較

2.3 各組蘇醒及鎮(zhèn)靜效果比較 60～75歲組和對(duì)照組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均較>75歲組明顯縮短(均P<0.05)；三組Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 各組蘇醒及鎮(zhèn)靜效果比較

2.4 各組炎癥因子水平比較 組內(nèi)比較：三組血清TNF-α、IL-6水平呈術(shù)后6 h較術(shù)前升高、術(shù)后24 h較術(shù)后6 h降低的趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較：術(shù)前，三組血清TNF-α、IL-6水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后6、24 h，>75歲組血清TNF-α、IL-6水平明顯高于60～75歲組和對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 不同時(shí)刻各組TNF-α、IL-6水平比較(pg/ml)

2.5 不同時(shí)刻各組MoCA評(píng)分比較 三組MoCA評(píng)分呈術(shù)后1 d較術(shù)降低、術(shù)后3 d較術(shù)后1 d升高的趨勢(shì)，>75歲組術(shù)后1、3 d的MoCA評(píng)分明顯低于60～75歲組和對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 不同時(shí)刻各組MoCA評(píng)分比較(分)

3 討 論

近幾年伴隨我國老年胃癌、結(jié)直腸、膽總管結(jié)石、膽管炎等消化系統(tǒng)疾病患者不斷增長(zhǎng)，需行腹部手術(shù)的老年患者比例也隨之攀升[8]。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前老年腹部手術(shù)患者的最佳治療方式，具有創(chuàng)口小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其效果得到研究肯定。值得注意的是，盡管現(xiàn)階段我國腹腔鏡操作技術(shù)已十分成熟，但手術(shù)和麻醉造成的患者尤其是60歲以上老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變、應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥如POCD等時(shí)有發(fā)生[9-10]，其中以對(duì)認(rèn)知功能的影響最為明顯，也是近年來研究的熱點(diǎn)。但截至目前為止，臨床關(guān)于全麻腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年腹部手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能影響的相關(guān)報(bào)道仍比較少見。

一些研究結(jié)果顯示，老年患者術(shù)中血壓、心率波動(dòng)以及術(shù)后POCD的發(fā)生可能與麻醉方法有關(guān)[11-12]。考慮到老年患者臟器功能退化、呼吸、循環(huán)功能下降等生理特點(diǎn)，為保障患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，目前臨床多采用靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，以減輕副作用，緩解肝腎代謝負(fù)擔(dān)[13]。尚可等[14]在一項(xiàng)前瞻性研究中將160例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分為全憑靜脈麻醉(TIVA)組和靜吸復(fù)合麻醉(I-ICA)組，結(jié)果顯示TIVA組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均較I-ICA組延長(zhǎng)。該研究結(jié)果為靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)患者的可行性提供了理論依據(jù)。由于腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中人工氣腹的建立可能會(huì)增加患者腹壓，影響靜脈回流，從而造成患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。而老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，肺部功能減退，橫隔肌功能下降，腹腔鏡手術(shù)可造成CO2潴留以及動(dòng)脈血CO2分壓升高，引起人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡并加重血流動(dòng)力學(xué)改變；另一方面，手術(shù)作為一種重要應(yīng)激源，術(shù)中任何微小創(chuàng)傷均會(huì)引起血壓、心率波動(dòng)，并可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)乃至全身各系統(tǒng)損傷，增加手術(shù)意外[15-16]。研究發(fā)現(xiàn)，靜吸復(fù)合全身麻醉有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[17]。本研究顯示，60～75歲組、>75歲組和對(duì)照組三組MAP、PaCO2、PaO2、HR隨時(shí)間變化存在顯著差異，其中T2～T4時(shí)刻，60～75歲組、對(duì)照組MAP、PaO2、HR顯著高于>75歲組，PaCO2顯著低于>75歲組；且60～75歲組和對(duì)照組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均較>75歲組明顯縮短?？梢婌o吸復(fù)合全身麻醉對(duì)60～75歲老年腹部腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較輕微，有助于維持術(shù)中麻醉穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后麻醉蘇醒。究其原因可能是：七氟烷是常用的麻醉維持藥物之一，其麻醉效果平穩(wěn)，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，在眾多外科手術(shù)中均已獲得肯定療效[18]。本研究中在丙泊酚和瑞芬太尼的基礎(chǔ)上吸入低濃度(1%～2%)七氟烷能有效減少氣腹對(duì)循環(huán)的不良影響，維持患者術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而丙泊酚和舒芬太尼起效快、鎮(zhèn)靜充分、藥效消失快，蘇醒完全徹底。研究表明[19-20]，手術(shù)創(chuàng)傷以及圍術(shù)期麻醉藥物可對(duì)炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯影響，造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。TNF-α、IL-6是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到損傷、刺激后，二者在血清中含量迅速升高。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、24 h，60～75歲組和對(duì)照組血清TNF-α、IL-6水平明顯低于>75歲組。說明全麻腹腔鏡麻醉對(duì)于減輕60～75歲老年腹部手術(shù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)效果顯著，這可能與七氟烷能減輕手術(shù)刺激引起的細(xì)胞損傷，抑制下游促炎因子如TNF-α、IL-6等的產(chǎn)生有關(guān)[21]。另外值得注意的是，老年患者因身體機(jī)能、代謝功能下降，敏感性增加，因此麻醉方式和藥物的使用不當(dāng)很可能增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中POCD是全麻患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，尤其在老年患者中多發(fā)。本研究顯示，術(shù)后1、3 d，60～75歲組和對(duì)照組MoCa評(píng)分明顯低于>75歲組，可見全麻腹腔鏡手術(shù)可降低60～75歲老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生幾率，具有較高的安全性?？紤]上述結(jié)果出現(xiàn)的原因可能是：腹腔鏡術(shù)中建立人工氣腹，易引起引起腦部氧氣的供需平衡，造成缺氧性損傷，從而誘發(fā)POCD，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，七氟烷能一定程度改善腦氧代謝平衡，減輕術(shù)中腦組織損傷,從而有效預(yù)防POCD的發(fā)生。

綜上所述，全麻腹腔鏡手術(shù)對(duì)60～75歲老年腹部手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕微，可滿足患者對(duì)松肌的要求，促進(jìn)術(shù)后麻醉蘇醒，并能降低術(shù)后機(jī)體炎癥水平和POCD發(fā)生的可能。但由于本研究樣本量較少，且并未深入比較各個(gè)指標(biāo)的亞組情況，建議后期擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開展多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證。