峁 存，曾新春

(1.延安市中醫(yī)醫(yī)院急診科，陜西 延安 716000；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院東院心血管內科，陜西 西安 710089)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)為臨床上非常危重的心血管疾病，在病理上表現(xiàn)為冠狀動脈急性狹窄或閉塞所致的嚴重缺血、壞死，具有很高的致殘率與致死率[1-2]。急性心肌梗死的治療原則是及時開通堵塞血管、挽救瀕死心肌細胞、恢復血流灌注；隨著經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention，PCI)的應用，急性心肌梗死患者病死率呈下降趨勢，可促進恢復長期缺血的冠狀動脈血管灌注狀況，有利于改善灌注區(qū)域心肌供血狀況[3-4]。但是由于各種因素的影響，PCI術后主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率仍較高，為此早期預測患者的預后具有重要價值[5]。血管內皮細胞鈣黏蛋白(Vascular endothelial cadherin，VE-Cad)為一種鈣黏蛋白，有利于維持血管內皮細胞黏性和完整性。而抑制VE-Cad的表達可導致機體炎癥因子的大量釋放，增高血管通透性，使內皮屏障功能破壞[6]。血管生成素-1(Angiopoietin 1，Ang1)和血管生成素-2(Angiopoietin 2，Ang-2)都是血管生成因子家族的重要組成部分，Ang-2是Ang-1的拮抗劑，在梗死部位表達增加，能破壞血管完整性及血管內皮細胞間的連接[7-8]。有研究顯示Ang-2/Ang-1比值增高，表明急性肺損傷患者多伴隨有血管內皮細胞功能損傷，而抑制Ang-2的表達可減少心肌細胞的凋亡[9-10]。本研究具體探討與分析了急性心肌梗死PCI術治療前后血清VE-Cad、Ang-2水平與預后的相關性，以促進早期預測患者的預后，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月到2021年1月在我院診治的急性心肌梗死患者64例作為研究對象，病例納入標準：符合急性心肌梗死的診斷標準(經冠狀動脈造影檢查)；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；具有PCI術的指征；男42例，女22例，年齡20～70歲，平均(62.25±5.05)歲；患者均知情同意本研究。排除標準：依從性較差者；合并傳染性疾病患者；肝腎功能嚴重不全者；合并腫瘤患者；合并其他嚴重心腦血管疾病患者；入院前1個月存在手術史者；凝血功能障礙者；既往服用質子泵抑制劑類藥物者；合并免疫性疾病病史的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 PCI治療:所有患者都給予PCI術治療，術前每天口服阿司匹林腸溶片(國藥準字H32026500)300 mg與氯吡格雷片(國藥準字H20123116)300 mg。橈動脈穿刺后進行冠脈造影，明確血管病變情況，并使用鞘管給藥肝素100 U/kg左右，采用藥物洗脫支架植入。術后5 h左右給予低分子肝素抗凝靜脈滴注，滴速為350 U/h，4000 U/次，連續(xù)輸注7 d，然后給予氯吡格雷片與阿司匹林連續(xù)口服。

1.2.2 血清VE-Cad水平、Ang-2檢測：所有患者在PCI治療前與治療后7 d采集患者的靜脈血2～3 ml，不抗凝，30 min內離心(3000 r/min，10 min)，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清VE-Cad、Ang-2含量，檢測試劑盒購買于晶美生物公司與上海紀寧生物科技有限公司。

1.2.3 預后調查：所有患者隨訪到2022年2月1日，隨訪形式包括門診復查、電話隨訪、微信隨訪等，隨訪終點事件為主要心血管不良事件(MACE)，包括非致死性心肌梗死、血管重建、心源性死亡、心力衰竭等。同時調查所有患者的左室射血分數(shù)、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血糖、總膽固醇等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.00統(tǒng)計學軟件進行分析。計量數(shù)據以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；相關性采用Spearsman分析；預測價值分析采用ROC曲線分析；通過Logistic回歸模型分析影響因素；檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 急性心肌梗死PCI術治療前后血清VE-Cad、Ang-2水平變化比較 64例患者PCI治療后7 d的血清VE-Cad含量高于PCI治療前(P<0.05)，血清Ang-2含量低于PCI治療前(P<0.05)，見表1。

表1 急性心肌梗死PCI術治療前后血清VE-Cad、Ang-2水平變化比較(pg/ml)

2.2 預后情況 64例患者隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時間為(24.10±2.49)個月，發(fā)生MACE 16例(MACE組)，占比25.0%，其中心源性死亡2例、血管重建6例、非致死性心肌梗死5例、心力衰竭3例。

2.3 MACE組和非MACE組臨床資料比較 MACE組的左室射血分數(shù)、性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血糖、總膽固醇等與非MACE組比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.4 急性心肌梗死PCI術治療前血清VE-Cad、Ang-2水平與預后的相關性 在64例患者中，Spearsman分析顯示PCI治療前的血清VE-Cad、Ang-2水平與MACE的發(fā)生存在相關性(均P<0.05)，見表3。

表3 急性心肌梗死PCI術治療前血清VE-Cad、Ang-2水平與預后的相關性(n=64)

2.5 影響急性心肌梗死PCI治療后預后的多因素分析 在64例患者中，Logistic回歸模型分析顯示血清VE-Cad、Ang-2水平為影響患者MACE預后的重要因素(均P<0.05)，見表4。

表4 影響急性心肌梗死PCI治療后預后的多因素分析(n=64)

2.6 預測價值分析 在64例患者中，ROC曲線分析顯示血清VE-Cad、Ang-2水平預測MACE預后的曲線下面積分別為0.797和0.789。見圖1。

圖1 血清VE-Cad、Ang-2水平預測MACE預后ROC曲線

3 討 論

PCI是目前急性心肌梗死的最有效治療策略，治療原則是挽救壞死的心肌與盡快恢復罪犯血管。但是很多患者在PCI治療后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是容易出現(xiàn)主要心血管不良事件，嚴重影響患者的預后[11]。

本研究顯示64例患者PCI治療后7 d的血清VE-Cad含量高于PCI治療前(P<0.05)，血清Ang-2含量低于PCI治療前(P<0.05)，表明PCI治療急性心肌梗死能促進血清VE-Cad含量升高與血清Ang-2含量降低。從機制上分析，VE-Cad是內皮細胞黏附連接的主要黏附蛋白，對維持內皮細胞的生理功能發(fā)揮重要作用[12]。VE-Cad位于內皮細胞之間的接合黏附處，通過與胞內連環(huán)蛋白連接組成復合體，然后將特異性的信號傳遞給內皮細胞，可調節(jié)內皮細胞的結構，還可保持內皮細胞的完整性[13]。有研究顯示檢測血清VE-Cad表達水平，可間接推斷是否存在微血管內皮細胞的損傷與機體的血管通透性情況。Ang-2能破壞血管完整性及血管內皮細胞間的連接。同時高表達水平的Ang-2可促進動脈斑塊內新生血管形成，使斑塊不穩(wěn)定性增加，引起不穩(wěn)定型心絞痛癥狀，還可影響心肌梗死患者的預后[14]。

動脈粥樣硬化是急性心肌梗死病理過程的基礎，急性心肌梗死患者PCI治療后常發(fā)生主要心血管不良事件的發(fā)生，其發(fā)病機制較為復雜[15]。本研究顯示64例患者隨訪到2022年2月1日，平均隨訪時間為(24.10±2.49)個月，發(fā)生MACE 16例(MACE組)，占比25.0%，其中心源性死亡2例，血管重建6例、非致死性心肌梗死5例、心力衰竭3例；Spearsman分析顯示PCI治療前的血清VE-Cad、Ang-2水平與MACE的發(fā)生存在相關性(均P<0.05)。從機制上分析，MACE患者的心肌組織并不能得到充分再灌注，組織仍處于缺氧狀態(tài)，可抑制VE-Cad的表達，促進炎癥反應，還可刺激細胞持續(xù)分泌Ang-2促進異常血管重塑加劇心肌缺氧，導致機體的心功能惡化[16]。

機體炎癥過程的重要特征表現(xiàn)為白細胞黏附、穿越血管內皮細胞，VE-Cad在維持血管內皮細胞完整性和極性中發(fā)揮重要作用。VE-Cad主要分布在細胞間連接部位的細胞膜上，VE-Cad的表達需要血管內皮細胞的完整及血管通透性能的完好。Ang屬于血管生成因子，其中Ang-2屬于分泌型血管生長因子，Ang-2的高表達可促進側支循環(huán)形成，還可促進血管新生[17]。本研究顯示Logistic回歸模型分析顯示血清VE-Cad、Ang-2水平為影響患者MACE預后的重要因素(均P<0.05)；ROC曲線分析顯示血清VE-Cad、Ang-2水平預測MACE預后的曲線下面積分別為0.797和0.789，表明血清VE-Cad、Ang-2水平能有效預測急性心肌梗死患者的預后，也是影響患者的重要因素。從機制上分析，Ang-2可作為炎癥因子參與急性心肌梗死等多種生理病理過程，可促進β細胞增殖，進而促使機體炎癥反應加重[18]。同時在急性心肌梗死的發(fā)病過程中存在著血管內皮細胞的損傷，特別是連環(huán)蛋白復合體的崩解后，可使血清中的內皮細胞鈣黏蛋白濃度增加[19]。Ang-2的高表達也可直接作用于血管內皮細胞，促進炎癥因子的釋放，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[20]。本次研究納入的樣本量比較少，且隨訪時間比較短，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，PCI治療急性心肌梗死能促進血清VE-Cad含量升高與血清Ang-2含量降低，血清VE-Cad、Ang-2水平能有效預測急性心肌梗死患者的預后，也是影響患者的重要因素。