王國(guó)鼎,高大寬,黨俊濤

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710032；3.渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 渭南 714000)

Rathke囊腫是鞍區(qū)常見的非腫瘤性病變，體積較小時(shí)多數(shù)無臨床癥狀；體積較大的患者壓迫鞍內(nèi)、鞍上及周邊結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)臨床癥狀，主要為囊腫較大引起壓迫為主的頭痛、視功能障礙和垂體相關(guān)激素障礙等，易與垂體腺瘤卒中混淆[1]。目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為治療鞍區(qū)腫瘤的主要手術(shù)方式，通過切除或引流囊腫內(nèi)容物，達(dá)到解除壓迫的目的，具有損傷小、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛?？偨Y(jié)分析西京醫(yī)院自2017年12月至2020年12月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除Rathke囊腫46例患者的臨床資料，組間比較臨床療效和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析西京醫(yī)院神經(jīng)外科單一醫(yī)療組經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除Rathke囊腫手術(shù)患者46例的臨床資料。采用內(nèi)鏡單鼻孔入路38例，雙鼻孔入路8例，其中男19例，女27例；年齡19～53歲，平均32.5歲；病程4個(gè)月至5年。頭痛25例，視功能障礙13例，性功能減退7例，月經(jīng)紊亂8例，多飲多尿7例，泌乳現(xiàn)象6例。

1.2 治療方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：頭顱MRI顯示病變小于1 cm者12例，1～3 cm者31例，大于3 cm者3例。完全位于鞍內(nèi)型19例，鞍內(nèi)或向鞍上發(fā)展25例，完全位于鞍上型2例，類圓形或啞鈴狀邊界清楚病變，內(nèi)容物信號(hào)均勻31例，不均勻15例；囊壁略強(qiáng)化4例，囊腫內(nèi)含明顯結(jié)節(jié)7例(圖1)。

A:T1掃描可見垂體前葉和后葉之間異常高信號(hào)影，后葉有PPBS；B:T2掃描可見病變中心低信號(hào)結(jié)節(jié)影；C-E：增強(qiáng)掃描囊腫不強(qiáng)化，正常垂體強(qiáng)化明顯；F：術(shù)后MRI顯示囊腫完全切除，垂體后葉局部高信號(hào)，可見完整的黏膜瓣

1.2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：鞍內(nèi)型和鞍內(nèi)-鞍上型采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鞍底手術(shù)入路，符合經(jīng)典經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體腺瘤手術(shù)(圖2)。全麻插管，后仰右偏術(shù)者15°～20°，德國(guó)STORZ內(nèi)鏡、光纖及攝像系統(tǒng)。腎上腺素+利多卡因棉片填塞鼻腔減少手術(shù)中鼻腔黏膜滲血。術(shù)者和助手站于患者的右側(cè)，助手持鏡，病變主體位于鞍內(nèi)者采用單鼻孔入路，中鼻甲肥大者可部分切除，充分暴露手術(shù)通道。未常規(guī)制作標(biāo)準(zhǔn)的帶蒂鼻中隔黏膜瓣(H-B flap)，采用補(bǔ)救黏膜瓣(Rescue flap)，若術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，補(bǔ)救黏膜瓣調(diào)整為帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建。光源、吸引器、雙極電凝和操作器械均從右側(cè)鼻孔進(jìn)入，充分保護(hù)左側(cè)鼻腔和嗅覺黏膜。沿蝶竇開口倒“L”切開鼻中隔黏膜，分離黏膜骨膜瓣后暴露蝶竇前壁，磨鉆磨除或Kerrison咬骨鉗咬除部分蝶竇前壁，進(jìn)入蝶竇腔，充分辨認(rèn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起、視神經(jīng)管和鞍底結(jié)構(gòu)，蝶竇腔內(nèi)黏膜無需全部清除，高速磨鉆磨開鞍底，依據(jù)病變適當(dāng)?shù)恼{(diào)整骨窗大小。盡量避開影像學(xué)中觀察到的垂體位置，選取最薄弱處一字型切開硬膜，最大限度減少對(duì)正常垂體組織的損傷，切開后可見乳白色或黃色膠樣內(nèi)容物，部分伴有結(jié)晶成分，基本無血供，用取瘤鉗、刮匙和吸引器分塊吸除內(nèi)容物，環(huán)形剝離子刮除部分囊壁，徹底切除內(nèi)容物后潛水環(huán)境下反復(fù)溫水沖洗，進(jìn)一步清除夾角中的內(nèi)容物，同時(shí)進(jìn)一步徹底止血，同時(shí)觀察切除程度。囊腫切除后鞍隔下降，可見周圍正常垂體組織，正常垂體受壓變形呈灰紅或橘紅色，囊內(nèi)減壓后垂體逐步恢復(fù)肉紅色，盡量不損傷鞍上池硬膜，防治腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏的情況，顱底重建相對(duì)簡(jiǎn)單，人工生物膜修補(bǔ)鞍底結(jié)構(gòu)，游離黏膜瓣進(jìn)一步保護(hù)即可；術(shù)中有腦脊液漏發(fā)生，調(diào)整黏膜瓣大小，采用帶蒂黏膜瓣進(jìn)一步重建，確保顱底重建的效果，防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

A:充分開放蝶竇后可見鞍底結(jié)構(gòu)，打開鞍底骨質(zhì)和硬膜，一字剪開硬膜，可見表面的正常垂體；B:鞍內(nèi)壓力大，黏稠囊內(nèi)容物涌出；C：充分吸出內(nèi)容物后反復(fù)溫水沖洗鞍內(nèi)，徹底清除內(nèi)容物；D：潛水下可見光滑鞍隔和海綿竇壁，伴毛細(xì)血管影；E：生物膜重建鞍底，鞍底骨瓣實(shí)現(xiàn)骨性重建；F：帶蒂鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建

囊腫完全位于鞍上者采用擴(kuò)大經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶骨平臺(tái)-鞍結(jié)節(jié)入路。采用雙鼻孔入路，通過切除中鼻甲來增大手術(shù)通道，單極電刀制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣，充分保護(hù)嗅區(qū)黏膜，磨鉆充分磨除蝶竇的前壁和側(cè)壁，切除部分后組篩竇后顯露鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)。采用高速磨鉆盡可能一次成型顱底骨瓣，整塊取出，以實(shí)現(xiàn)原位骨瓣重建。骨窗范圍包括蝶骨平臺(tái)和鞍結(jié)節(jié)，雙側(cè)視神經(jīng)管半程和鞍底。硬膜剪開后打開視交叉池蛛網(wǎng)膜，銳性分離視交叉周邊結(jié)構(gòu)，囊腫多位于垂體柄周圍，打開囊腫包膜，吸引器分塊吸出囊液，保障安全的前提下銳性剝離包膜，完全切除病變后以溫水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，可見三腦室底結(jié)構(gòu)、基底動(dòng)脈頂端和動(dòng)眼神經(jīng)等。顱底采用多層重建的方法，第一層使用人工生物膜內(nèi)襯于硬膜下，蝶骨平臺(tái)-鞍結(jié)節(jié)-鞍底原位骨瓣置于顱底硬膜外，硬膜開口小于骨窗范圍，實(shí)現(xiàn)完全骨性重建，帶蒂鼻中隔黏膜瓣完整覆蓋術(shù)區(qū)，纖絲進(jìn)一步固定黏膜瓣邊緣，充分保證黏膜瓣和顱底骨質(zhì)的完全貼附，明膠海綿和碘仿紗條進(jìn)一步固定。

1.3 觀察指標(biāo) 采取門診和電話獲得隨訪資料，行MRI檢查觀察手術(shù)切除程度，疼痛評(píng)分進(jìn)行頭痛程度的判定，內(nèi)分泌激素化驗(yàn)評(píng)價(jià)垂體功能，眼科檢查觀察視力和視野變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送檢，囊液病理結(jié)果為均質(zhì)粉紅物或無定形嗜伊紅蛋白樣物質(zhì)或纖維組織凝血塊變性和壞死組織，囊壁為纖毛柱狀上皮或單層立方上皮，符合Rathke囊腫診斷。采取門診、微信和電話聯(lián)系獲得隨訪資料，行MRI檢查觀察手術(shù)切除程度，疼痛評(píng)分進(jìn)行頭痛程度的判定，垂體功能評(píng)估采用內(nèi)分泌激素化驗(yàn)，視力和視野前往眼科門診復(fù)查評(píng)估。切開硬膜后白色黏稠液體17例，膠樣物質(zhì)伴結(jié)晶物18例，紅色黏稠物4例，較清亮液體7例(圖3)。觀察組采用單純囊液引流29例，對(duì)照組采用囊壁部分或全部切除17例。頭痛的25例，24例疼痛基本消失，僅1例仍有疼痛，考慮系鼻竇腔不完全通暢所致，耳鼻喉科清理后有緩解。術(shù)前視覺功能障礙的23例，術(shù)后22有明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前垂體功能紊亂的28例，26例得到明顯緩解，緩解率為92.9%，其中月經(jīng)紊亂和泌乳癥狀均明顯改善，性功能低下和多尿各有1例緩解不明顯，仍在隨訪中；臨床觀察指標(biāo)組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。新出現(xiàn)1例垂體功能低下患者，給予氫化可的松對(duì)癥治療3周后有好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪至3年，發(fā)現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，無臨床癥狀，暫未給予任何外科干預(yù)，進(jìn)行臨床觀察。觀察組和對(duì)照組中腦脊液漏鼻漏比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，單、雙鼻孔入路組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.013)。單、雙鼻孔組間比較臨床觀察指標(biāo)也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本組術(shù)后無腦脊液漏和顱內(nèi)感染的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿崩7例，電解質(zhì)紊亂2例，給予對(duì)癥治療1周后治愈。

A:膠樣黏稠內(nèi)容物；B:類似膿性分泌物，稀軟無結(jié)構(gòu)；C：透明清亮囊液，伴少許結(jié)晶；D：完全切除囊腫后可見正常垂體保護(hù)良好，鞍內(nèi)海綿竇壁光滑

3 討 論

3.1 Rathke囊腫的形成和影像學(xué)表現(xiàn) Rathke囊腫是起源于垂體Rathke囊少見的先天性發(fā)育異常，占鞍區(qū)病變的6%～10%[2]，僅次于垂體腺瘤；癥狀性Rathke囊腫僅占顱內(nèi)腫瘤樣病變的1%。胚胎期囊袋前壁和后壁增生形成垂體的前部和中部，在發(fā)育過程中，兩者之間的腔隙逐漸被上皮細(xì)胞填充，部分人該腔隙一直留存，該腔隙液體積聚后形成Rathke囊腫。囊腫內(nèi)容物成分多變，多為白色黏稠液、透明淡黃色液體或膠凍樣物。MRI信號(hào)缺乏特異性，可能與囊腫內(nèi)黏液樣物質(zhì)或膠凍狀物質(zhì)成分多樣有關(guān)，也可能與炎癥反應(yīng)、壞死、膽固醇結(jié)晶或發(fā)生鈣化有關(guān)[3]。Rathke囊腫診斷首選MR[4]，多數(shù)囊腫呈類圓形或啞鈴狀，囊腫一般無強(qiáng)化，可能由上皮化生、炎性反應(yīng)、含鐵血黃素或膽固醇結(jié)晶沉積于囊壁引起；易與垂體腺瘤卒中、垂體膿腫或囊性顱咽管瘤混淆。矢狀位位于垂體前后葉之間，冠狀位上病變多位于中線區(qū)，囊壁上緣位于垂體柄后方或與垂體柄呈切線關(guān)系，與垂體信號(hào)截然分開；囊壁主要由單層立方或柱狀上皮細(xì)胞組成，囊液主要成分為蛋白質(zhì)和粘多糖。

垂體后葉位于鞍區(qū)后部、鞍背前方，在T1序列呈高信號(hào)影，又被稱為 PPBS(Posterior pituitary bright spot,PPBS)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該高信號(hào)影是由于垂體后葉富含抗利尿激素導(dǎo)致[5]。當(dāng)抗利尿激素不足時(shí)，垂體后葉即無法在T1上表現(xiàn)高信號(hào)影，也更容易出現(xiàn)尿崩癥狀。在Schreckinger等[6]的報(bào)道中，也發(fā)現(xiàn)Rathke 囊腫術(shù)后比垂體腺瘤患者更易出現(xiàn)尿崩癥，或許囊腫對(duì)垂體后葉會(huì)產(chǎn)生一定影響，從而導(dǎo)致抗利尿激素不足、PPBS 顯示率降低。本組研究中也出現(xiàn)尿崩病例，合并電解質(zhì)紊亂，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)中反復(fù)探查囊壁也是術(shù)后尿崩癥發(fā)生的原因之一。

3.2 Rathke 囊腫的臨床表現(xiàn) Rathke囊腫多數(shù)位于鞍內(nèi)或伴有鞍上的擴(kuò)展，完全位于鞍上者少見[7-8]，囊腫大小主要與囊內(nèi)容物的分泌、吸收之間的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)。臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、視力下降和視野缺損，或垂體功能等內(nèi)分泌改變，頭痛比例最大，其次是視力下降，囊腫增大后壓迫刺激鞍隔和海綿竇結(jié)構(gòu)導(dǎo)致，與囊腫大小密切相關(guān)[9]。內(nèi)分泌的改變占囊腫患者的30%～70%，其中以泌乳素升高最為多見；臨床上表現(xiàn)為性欲減退、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和泌乳現(xiàn)象等，中樞性性早熟、尿崩癥、生長(zhǎng)激素缺乏等是兒童中常見的臨床癥狀。本組病例臨床表現(xiàn)和文獻(xiàn)基本符合。

3.3 Rathke囊腫的治療 并非所有的Rathke囊腫均需要接受手術(shù)治療，無臨床癥狀的Rathke 囊腫定期復(fù)查即可，體積大小無變化可繼續(xù)觀察[10]，癥狀性Rathke囊腫可以考慮手術(shù)切除，改善內(nèi)分泌和臨床癥狀。文獻(xiàn)對(duì)大量臨床保守治療的Rathke囊腫進(jìn)行多年隨訪，統(tǒng)計(jì)得出26%～94%的患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查并無進(jìn)展，對(duì)影像學(xué)與Rathke囊腫相符的有癥狀的患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者(31%)發(fā)生自發(fā)性的回縮[11-12]，具體原因尚不完全清楚。我們臨床工作中也采取同樣的治療理念，對(duì)于沒有任何臨床癥狀，通常體檢或外傷后意外發(fā)現(xiàn)的患者，均采用臨床觀察；對(duì)于有內(nèi)分泌癥狀或壓迫癥狀的采取手術(shù)治療。隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療顱底中線區(qū)域病變的首選治療方法，Rathke囊腫是經(jīng)典的適應(yīng)證疾病。內(nèi)鏡手術(shù)利用鼻腔的自然孔道到達(dá)術(shù)區(qū)，避免了開顱手術(shù)對(duì)腦組織造成的損傷；內(nèi)鏡下術(shù)中光線充足，可以提供全景手術(shù)視野，抵近觀察更加清晰準(zhǔn)確辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)管結(jié)構(gòu)，對(duì)于正常垂體、鞍隔等重要解剖結(jié)構(gòu)也能更加準(zhǔn)確的保護(hù)，減少了副損傷。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下對(duì)正常垂體的保護(hù)明顯優(yōu)于顯微鏡和開顱，術(shù)中內(nèi)鏡鏡下可見垂體結(jié)構(gòu)完整，表面光滑，呈橘紅色，質(zhì)地韌，與囊腫邊界清楚。

采用囊腫引流、囊壁部分切除還是囊壁全切除一直是手術(shù)切除方式爭(zhēng)議的核心，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)過程中不宜過多搔刮囊壁及鞍隔，盡量避免對(duì)周邊組織的損傷，尤其是垂體及視通路，囊腫充分引流也能起到手術(shù)治療的目的。部分學(xué)者建議囊壁部分切除，無需完全剝離切除，認(rèn)為囊腫的全切并不能降低總體復(fù)發(fā)率，會(huì)大大增加周圍垂體損傷和引起腦脊液漏，本項(xiàng)研究中也觀察到了在對(duì)照組中，腦脊液漏的發(fā)生明顯高于單純囊液引流組。有人建議術(shù)中盡量廣泛切除囊壁，術(shù)后殘留的囊壁會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。囊腫的手術(shù)治療應(yīng)以垂體功能的最大保護(hù)和囊腫的完整切除為目的，術(shù)中將囊內(nèi)容物徹底清除，不必強(qiáng)行追求囊壁的全部切除是目前比較一致的手術(shù)原則，只要做到充分開窗即可，復(fù)發(fā)率也很低[13]。本研究中也是遵循此原則，29例切除囊壁，做到囊液引流，臨床效果也好，且組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1例復(fù)發(fā)也出現(xiàn)在對(duì)照組。切除囊壁組中出現(xiàn)垂體功能低下也可能與手術(shù)過度操作有一定的關(guān)系。對(duì)于大多數(shù)的囊腫，單鼻孔手術(shù)基本可以達(dá)到手術(shù)效果，對(duì)于完全位于鞍上型的病變，采取雙鼻孔擴(kuò)大入路更加安全。

3.4 Rathke 囊腫復(fù)發(fā)的相關(guān)因素 囊壁鱗狀化生伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與Rathke囊腫復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)促進(jìn)囊壁上皮細(xì)胞鱗狀化生、囊腫封閉和囊液過度分泌是復(fù)發(fā)的可能因素。也有外科醫(yī)生在術(shù)中采用酒精燒灼囊腫殺死囊腫壁單層上皮層試圖降低復(fù)發(fā)率的方式[14]，但目前還缺乏有力證據(jù)來表明該方法與降低復(fù)發(fā)率有關(guān)系，部分學(xué)者明確提出術(shù)后MRI提示囊腫殘余預(yù)示囊腫可以再生長(zhǎng)[15]。1151例Rathke囊腫的Meta分析研究表明：內(nèi)鏡手術(shù)總體復(fù)發(fā)率為12.5%，大范圍囊壁切除并不能減少?gòu)?fù)發(fā)率[16]。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，Rathke囊腫復(fù)發(fā)率有增高的趨勢(shì)，且多見于術(shù)后5～6年，因此建議隨訪時(shí)間超過6年。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)結(jié)論差異較大，囊腫的大小，囊壁的鱗狀上皮化生，術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)殘余囊壁等都認(rèn)為是Rathke囊腫復(fù)發(fā)的高危因素；手術(shù)過程、切除范圍與手術(shù)方式的選擇對(duì)于復(fù)發(fā)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。文獻(xiàn)顯示手術(shù)后是否進(jìn)行顱底重建與復(fù)發(fā)有一定的相關(guān)性，但是不行顱底重建，必定會(huì)引發(fā)新的并發(fā)癥[18]。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了跨血管、神經(jīng)的操作，能在良好視野下最大限度、安全的切除病變[19]，是切除Rathke囊腫的首選方法[20-21]，依照不同位置和病變的大小，采用單側(cè)或雙側(cè)鼻孔入路，結(jié)合術(shù)中是否腦脊液漏，顱底采用多層重建方法。對(duì)于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀者通常給予臨床觀察；對(duì)于癥狀性Rathke囊腫采取手術(shù)治療。術(shù)中徹底清除囊內(nèi)容物，避免對(duì)垂體組織、神經(jīng)血管組織損傷的前提下盡量切除囊壁和結(jié)節(jié)，最大限度的降低術(shù)后復(fù)發(fā)，是我們處理該疾病的原則，單純的囊液引流也可起到良好的手術(shù)效果。