陳婧堯，盧江，宋宏琳,，龐林鴻，宋俊潔，唐銘婧，施藝，王莉，付瑞欣，朵林

1.云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650221；2.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500

先天性心臟病(CHD)是最常見的先天畸形之一，已成為中國5歲以下兒童的主要死亡原因[1]。先心病發(fā)病率為0.7%～1.0%，在我國西部和邊疆地區(qū)較為常見[2]。2011年美國新澤西州每名新生兒的平均篩查時間為9.1分鐘，每名新生兒篩查的平均估計費用為14.19美元[3]。目前國內(nèi)多地區(qū)雖已開展先心病篩查工作[4-8]，但尚無有關(guān)篩查效率的報道。研究篩查效率能夠為縮短醫(yī)療隊篩查時間、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率提供幫助。本課題旨在對我國西部8省/自治區(qū)的301萬0～18歲人群開展大規(guī)模先心病篩查，以期篩查出社區(qū)尚存留的CHD患兒，并對此次CHD篩查結(jié)果及篩查效率進行分析，對邊疆較為分散地區(qū)人群CHD合理高效篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以云南省阜外心血管病醫(yī)院4年間所篩查的8省/自治區(qū)：云南、貴州、廣西、西藏、甘肅、青海、山西、河北為調(diào)查地點，篩查過程中參與的醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)人員和接受篩查的0～18歲兒童為調(diào)查對象。

1.2 方法

2017年1月—2020年12月，采用橫斷面調(diào)查方法，參照《社區(qū)兒童先天性心臟病篩查手冊》[9]篩查流程對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者參與現(xiàn)場聽診和超聲檢查進行兒童先心病篩查?，F(xiàn)場收集篩查總?cè)藬?shù)、聽診對象人數(shù)、超聲檢查聽診疑似先心病人數(shù)、超聲診斷先心病人數(shù)、參加篩查醫(yī)療隊的人次數(shù)(分為聽診醫(yī)務(wù)人員和超聲醫(yī)務(wù)人員)，篩查人員工作天數(shù)。此外，以縣(區(qū))為單位，記錄所篩查縣(區(qū))篩查費用(首年超聲設(shè)備費用，醫(yī)療隊食、住、行，出差補貼)。

1.3 統(tǒng)計分析

將所收集的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表格，建立數(shù)據(jù)庫。分析8省份兒童先心病篩查結(jié)果整體情況、參與篩查醫(yī)務(wù)人員工作效率、篩查所耗資源情況，并以圖和表的形式體現(xiàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2017—2020年8省份兒童先心病篩查結(jié)果整體情況

4年共篩查74個縣/區(qū)，7 719所學(xué)校，3 015 470名兒童。先心病疑似病例為48 181例，疑似率(疑似病例數(shù)/篩查兒童總?cè)藬?shù))為1.60%。確診病例數(shù)為3 805例，確診率(確診病例數(shù)/篩查兒童總?cè)藬?shù))為0.13%。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)人次數(shù)785人，其中聽診醫(yī)生服務(wù)人次數(shù)717人次，超聲醫(yī)生服務(wù)人次數(shù)68人次。服務(wù)時長378天，共花費3 127 250.6元。4年期間先心病疑似率自2017年的4.17%下降至2020年的0.94%，確診率也從0.30%下降至0.09%。醫(yī)務(wù)人員平均每篩查1個縣(區(qū))配備了9.7名聽診醫(yī)務(wù)人員和0.9名超聲醫(yī)務(wù)人員，聽診醫(yī)務(wù)人員和超聲醫(yī)務(wù)人員配比為10 ∶1。見表1。

表1 2017—2020年8省兒童先心病篩查情況匯總

2.2 參與篩查醫(yī)務(wù)人員工作效率

每名聽診醫(yī)務(wù)人員平均聽診82.8人/天，平均聽診疑似21.6人/天，每名超聲醫(yī)務(wù)人員平均篩查21.6人/天，平均確診1.6人/天。其中2018年下半年至2019年上半年篩查兒童數(shù)/人/天呈上升趨勢，但聽診疑似病例數(shù)/人/天和超聲確診病例數(shù)/人/天呈下降趨勢。見圖1。

圖1 2017—2020年中國8省先心病兒童篩查人均工作效率分析

2.3 篩查所耗資源情況

4年間共花費3 127 250.6元，其中2017年購置邁瑞M9s超聲建設(shè)設(shè)備兩套，總價1 600 000元，因此該年經(jīng)費支出最多。每年篩查平均花費781 812.7元，每篩查1個縣(區(qū))平均花費42 260.1元，篩查1人的平均成本約為1.0元。確診1例CHD患兒花費8 21.9元。所耗人力方面，篩查1個學(xué)校平均所需醫(yī)務(wù)人員0.1人次，篩查出1名疑似病例平均需0.02人次，確診1例患兒平均需0.2人次。見圖2。

圖2 2017—2020年邊疆兒童先心病篩查財力和人力耗費情況

3 討論

據(jù)文獻報道，中國只有5%的孕婦進行胎兒心臟超聲檢查[10]。邊疆地區(qū)由于經(jīng)濟狀況較差、醫(yī)療資源配置相對不足、先心病篩查診療意識及專業(yè)人員知識能力有限等原因，多無法做到圍產(chǎn)期或住院分娩期間兒童先心病心臟超聲普查和及時診斷。為此，邊疆民族貧困地區(qū)存在數(shù)量較多等待接受篩查及診斷治療的先心病兒童。由于早期診斷、及時治療能有效降低先心病的死亡率和減少不可逆后遺癥的發(fā)生[11]，因此在邊疆地區(qū)開展高效率、低成本、可持續(xù)的兒童先心病篩查十分必要。

本課題對我國西部8省/自治區(qū)的301萬0～18歲人群開展大規(guī)模先心病篩查，結(jié)果顯示2017—2020年CHD確診率在0.08%～0.30%之間，且呈逐年下降趨勢，低于新疆北疆地區(qū)[2]先心病的檢出率(0.9%)，而與江西省[7]開展的3～14歲620余萬兒童CHD篩查確診率相似(1.51‰)。該結(jié)果可能與國家和慈善機構(gòu)的財政援助以及該類人群是社區(qū)除死亡和已被確診外尚存活的CHD患兒有關(guān)。

本研究呈示，篩查隊人均聽診82.8人/天，超聲人均檢查21.6人/天，確診1.6人/天。相同篩查隊的中國醫(yī)生在柬埔寨當?shù)貙W(xué)校的篩查效率為131.47人/天[12]，高于國內(nèi)邊疆地區(qū)的篩查效率。主要由于國內(nèi)邊疆地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)較為分散，道路基礎(chǔ)建設(shè)不完善，篩查地點間距離較遠，因此篩查隊在交通方面花費時間對篩查效率有一定影響。其中，2018—2019年研究中發(fā)現(xiàn)篩查人/天數(shù)呈上升趨勢，但聽診疑似人/天數(shù)和超聲確診人/天數(shù)呈下降趨勢，可能與2018年篩查數(shù)量最多，與當?shù)仃栃曰純狠^少有關(guān)，也與篩查初期醫(yī)務(wù)人員聽診和B超檢查不熟練有關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)每名醫(yī)務(wù)人員每天篩查人數(shù)基本穩(wěn)定的情況下，篩查疑似人數(shù)比例逐年下降，但確診人數(shù)比例持續(xù)上升，表明在標準化流程指導(dǎo)下，培訓(xùn)專業(yè)篩查醫(yī)務(wù)人員并加深其對篩查流程和標準的熟悉程度，醫(yī)務(wù)人員效率不斷提高，其準確率也逐步提升。

經(jīng)費分析顯示，確診1名先心病患兒平均花費821.9元，顯著低于國內(nèi)報道確診1名先心病患兒需支出1 175.25元的成本[13]。表明本經(jīng)驗有利于社區(qū)兒童先心病篩查的持續(xù)展開。調(diào)查結(jié)果對在邊疆較為分散地區(qū)，合理配置聽診及超聲醫(yī)療人員，達到低成本可持續(xù)農(nóng)村及社區(qū)存留的先心病篩查目標，有借鑒及廣泛推廣應(yīng)用前景。

致謝：本研究得到了云南省心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項目的大力支持，同時對當?shù)貐⑴c篩查的多部門、醫(yī)務(wù)人員和兒童表示感謝。

利益沖突無