邵芯苗，吳忠

1.上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海 201600；2.上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)管理學(xué)院，上海 201620

據(jù)全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老年群體人數(shù)為2.64億人，占比18.7%，而65歲以上老人為1.9億人，占比13.50%。與上一次人口普查的結(jié)果相對(duì)比，60歲以上的老年人口上升了5.44%，65歲以上的老年人口上升了4.63%[1]，伴隨著人口老齡化的趨勢(shì)以及人類疾病譜的變化，殘疾和失能的老年群體比例也相應(yīng)進(jìn)一步上升，有效防止老年人失能也成為全球老年學(xué)研究中重要的課題之一[2]。黨的第十八屆五中全會(huì)已經(jīng)確立了將“健康中國(guó)”的建設(shè)作為國(guó)家的一大戰(zhàn)略目標(biāo)，表明了關(guān)注國(guó)民健康的決心[3]。在“健康中國(guó) 2030”背景下，我國(guó)要以健康老齡化為契機(jī)，立足于整個(gè)生命周期，實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。老年人是否具備生活自理能力是衡量老年人健康與否的重要指標(biāo)，它影響著家庭及個(gè)體的幸福指數(shù)，并且與整個(gè)社會(huì)的和諧發(fā)展緊密聯(lián)系，此外我國(guó)一直以來(lái)都存在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，在很大程度上，它會(huì)使得城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)療水平，養(yǎng)老保障，經(jīng)濟(jì)地位以及健康風(fēng)險(xiǎn)上存在著比較大的不同[4-5]。因此，全面了解城鄉(xiāng)老年人生活自理能力的影響因素差異，對(duì)于優(yōu)化養(yǎng)老資源的配置，推進(jìn)“健康中國(guó)”2030戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)具有重要意義?；诖耍疚睦?018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)，運(yùn)用決策樹(shù)CART模型和二元logistic回歸，并使用ROC曲線評(píng)價(jià)兩種模型的預(yù)測(cè)效果，對(duì)影響城鄉(xiāng)老人生活自理能力的因素差異進(jìn)行分析。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究設(shè)計(jì)

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)，中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查是涉及中國(guó)45歲及以上中老年個(gè)人及家庭的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，樣本信息涵蓋全國(guó)中老年群體的個(gè)人信息、家戶信息、健康信息和資產(chǎn)信息等，完全符合本研究對(duì)數(shù)據(jù)的要求[6]?；谘芯磕康?，本文選擇年齡在60周歲及以上的老年人為研究對(duì)象，并參照CHARLS問(wèn)卷調(diào)查中，“您居住時(shí)主要生活在農(nóng)村還是城鎮(zhèn)？”將回答居住在“城或鎮(zhèn)中心區(qū)”和“城鄉(xiāng)或鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合處”的老年人定義為城鎮(zhèn)老年人；將回答居住在“農(nóng)村”定義為農(nóng)村老年人。經(jīng)過(guò)刪除重要變量的缺失后，最終得到樣本3 708人，其中城鎮(zhèn)老年人921人，農(nóng)村老年人2 787人。

1.2 變量選取

1.2.1 因變量：生活自理能力

日常生活功能評(píng)價(jià)是用來(lái)了解老年人生活能力的綜合指標(biāo)，其測(cè)定包含兩方面，一是對(duì)日常自理功能(ADL)的測(cè)定，另一方面是對(duì)社會(huì)服務(wù)設(shè)施利用功能的測(cè)定(IADL)。本研究結(jié)合CHARLS問(wèn)卷選取穿衣、洗澡、吃飯、上廁所、控制大小便、走、爬樓、彎腰下蹲、提、做家務(wù)、購(gòu)物11項(xiàng)指標(biāo)，如果有一項(xiàng)“有困難，需要幫助或者無(wú)法完成”，則視為“失能”?！皼](méi)有困難或者有困難但可以完成”視為“生活完全能夠自理”。

1.2.2 自變量

結(jié)合CHARLS數(shù)據(jù)和研究需要，確定可能影響老人生活自理能力的因素有人口學(xué)特征(年齡、性別、教育程度、戶口類型、婚姻)、健康狀況(慢性病、抑郁)、社會(huì)參與(社會(huì)經(jīng)濟(jì)參與、社會(huì)交往、照顧孫子女)、生活方式與健康行為因素(鍛煉、吸煙、喝酒)和社會(huì)保障(醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn))五個(gè)維度15個(gè)子變量[7]。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析

本文以城鄉(xiāng)老年人是否具有生活自理能力為因變量(生活能自理為0，生活不能自理為1)，對(duì)自變量進(jìn)行賦值，采用Stata 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行單因素分析，并使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)單因素分析結(jié)果進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸和CART算法分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)。根據(jù)分析結(jié)果找出影響城鄉(xiāng)老年人生活自理能力的重要因素。并對(duì)兩種預(yù)測(cè)結(jié)果生成的預(yù)測(cè)值進(jìn)行比較，以城鄉(xiāng)老年人生活自理能力結(jié)果為狀態(tài)變量繪制logistic回歸模型和CART模型生成的受試者工作特征曲線(ROC)，以此判斷模型優(yōu)劣，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

表2 變量賦值與基本特征(N=3708)

2 結(jié)果

2.1 樣本人群的基本特征

表3列出了城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人在年齡、性別、受教育程度、健康狀況等基本人口特征情況。城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人在年齡和性別上的人數(shù)分布相差不大；但是相較于農(nóng)村老人，城鎮(zhèn)老人的學(xué)歷水平要更高；城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人在戶口類型上也與其身份基本對(duì)應(yīng)，城鎮(zhèn)老人多為非農(nóng)業(yè)戶口，農(nóng)村老人多為農(nóng)業(yè)戶口；從疾病患病狀況來(lái)看，相較于農(nóng)村老人，城鎮(zhèn)老人患慢性病比例高，抑郁患病比例低。

表3 城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人樣本的基本特征

2.2 城鄉(xiāng)老年人生活自理能力影響因素的單因素分析

為考察城鄉(xiāng)老年人生活自理能力的異質(zhì)性，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個(gè)子樣本下老年人生活自理能力的影響分析結(jié)果(表4)。在城鎮(zhèn)子樣本下，除戶口類型、吸煙和養(yǎng)老保險(xiǎn)三項(xiàng)變量以外，其余各變量對(duì)城鎮(zhèn)老年人生活自理能力均存在關(guān)聯(lián)關(guān)系(P<0.05)；在農(nóng)村子樣本下，各變量對(duì)農(nóng)村老年人生活自理能力狀況均存在關(guān)聯(lián)關(guān)系(P<0.05)。

表4 城鄉(xiāng)子樣本中老年人生活自理能力狀況的影響分析

2.3 城鄉(xiāng)老年人生活自理能力影響因素的多因素分析

2.3.1 城鄉(xiāng)老年人生活自理能力影響因素的logistic回歸分析

(1)多重共線性檢驗(yàn)

分別在城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個(gè)子樣本下與老年人生活自理能力存在關(guān)聯(lián)關(guān)系的各變量進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果如下表5。方差膨脹因子值均在10以下且容忍度都大于0.1，說(shuō)明解釋變量不存在多重共線性，適合進(jìn)入回歸模型。

ATB宜使用機(jī)制砂作為細(xì)集料，所選用的天然砂或機(jī)制砂應(yīng)干燥潔凈、粗糙、無(wú)雜質(zhì)，且應(yīng)具有適當(dāng)顆粒級(jí)配，與瀝青黏附性較好，本文采用的細(xì)集料技術(shù)指標(biāo)如表2所示。

表5 城鄉(xiāng)老人生活自理能力多重共性檢驗(yàn)

(2)模型整體顯著性檢驗(yàn)

在進(jìn)行模型回歸之前，先對(duì)模型系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)(表6)，通過(guò)步間、塊間和模型間的相對(duì)似然比進(jìn)行檢驗(yàn)，可以得到城鎮(zhèn)子樣本下卡方值均為277.951，農(nóng)村子樣本下卡方值均為632.369，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨界值，且P值均為0.000，故本文設(shè)定的模型在顯著性水平為0.05的情況下通過(guò)了檢驗(yàn)。

表6 模型系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

接下來(lái)由 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)可知，城鎮(zhèn)子樣本下卡方值為4.798，農(nóng)村子樣本下卡方值為8.068，小于臨界值，且P值分別為0.779和0.427，大于顯著性水平0.05，說(shuō)明模型擬合較好。

表7 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)

(3)回歸結(jié)果

要厘清城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人在生活自理能力方面的諸多差異及其產(chǎn)生的原因，本文分城鎮(zhèn)和農(nóng)村2個(gè)模型呈現(xiàn)分析結(jié)果(表8)，旨在探討城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人生活自理能力的影響因素是否具有一致性。二元logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，影響城鎮(zhèn)老年人生活自理能力的因素有年齡、性別、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、參與社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉和喝酒。影響農(nóng)村老人生活自理能力的因素有年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、戶口類型、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、參與社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉、喝酒、醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)。

表8 城鄉(xiāng)老年人生活自理能力影響因素的logistic回歸分析

2.3.2 城鄉(xiāng)老年人生活自理能力影響因素的決策樹(shù)CART模型分析

(1)城鎮(zhèn)老年人生活自理能力的CART模型結(jié)果分析

城鎮(zhèn)決策樹(shù)模型采用80%的比例分割樣本進(jìn)行測(cè)試、最小樹(shù)深度為5，父節(jié)點(diǎn)為100，子節(jié)點(diǎn)為50，產(chǎn)生的決策樹(shù)模型如圖1所示，從上至下結(jié)點(diǎn)劃分的因素依次是年齡、社會(huì)交往、抑郁程度、慢性病和教育。

圖1 CART方法對(duì)城鎮(zhèn)老年人生活自理能力影響因素分析的分類樹(shù)型圖

(2)農(nóng)村老年人生活自理能力的CART模型結(jié)果分析

農(nóng)村決策樹(shù)模型采用80%的比例分割樣本進(jìn)行測(cè)試、最小樹(shù)深度為5，父節(jié)點(diǎn)為100，子節(jié)點(diǎn)為50，產(chǎn)生的決策樹(shù)模型見(jiàn)圖2?；橐鰻顩r、戶口類型、照顧孫子女、吸煙、喝酒、醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)被剔除該模型。

圖2 CART方法對(duì)農(nóng)村老年人生活自理能力影響因素分析的分類樹(shù)型圖

2.4 兩種模型預(yù)測(cè)能力評(píng)估

2.4.1 模型識(shí)別正確率

前文分別建立二元logistic回歸模型和CART決策樹(shù)，用來(lái)確定影響城鄉(xiāng)老年人生活自理能力的影響因素。其中，二元logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，影響城鎮(zhèn)老年人生活自理能力的因素有年齡、性別、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、參與社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉和喝酒，分類正確率為74.8%。影響農(nóng)村老人生活自理能力的因素有年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、戶口類型、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、參與社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉、喝酒、醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，分類正確率為68.8%。CART決策樹(shù)分析年齡、社會(huì)交往、抑郁程度、慢性病和教育對(duì)城鎮(zhèn)老年人生活自理能力的狀態(tài)產(chǎn)生了不同程度的影響，CART決策樹(shù)模型的正確率為74.2%。影響農(nóng)村老年人生活自理能力的因素是年齡、抑郁程度、鍛煉、性別、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、教育程度、慢性病和社會(huì)交往因素，模型的正確率為65.0%。

表9 模型識(shí)別正確率

2.4.2 模型分類效果的ROC曲線檢驗(yàn)

分別以城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人生活自理能力影響因素分析結(jié)果為狀態(tài)變量繪制logistic回歸模型和CART決策樹(shù)生成的受試者工作特征曲線(ROC)，兩種模型分類效能分別如圖3、圖4、圖5、圖6和表10所示。從對(duì)城鎮(zhèn)老人和農(nóng)村老人樣本中兩個(gè)模型比較的曲線可以看出，ROC曲線均位于機(jī)會(huì)線的上方，其中CART模型的曲線相對(duì)光滑些，而二元logistic模型的曲線有少許鋸齒狀，同時(shí)曲線面積上，logistic模型比CART模型更多。因此，針對(duì)城鄉(xiāng)老年人生活自理能力的分類效果，logistic模型要更好些。

表1 城鎮(zhèn)老人與農(nóng)村老人生活自理能力狀況指標(biāo)分析

圖3 城鎮(zhèn)老人logistic回歸模型ROC曲線圖

圖4 城鎮(zhèn)老人CART決策樹(shù)ROC曲線

圖5 農(nóng)村老人logistic回歸模型ROC曲線

圖6 農(nóng)村老人CART決策樹(shù)ROC曲線

表10 ROC比較

2.5 結(jié)論與討論

綜合上述對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活自理能力及其影響因素分析，本研究得出以下幾點(diǎn)結(jié)論：首先，我國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活自理能力差異顯著。農(nóng)村老人的生活自理能力狀況不及城鎮(zhèn)老人，這與之前的研究結(jié)論一致[9]。這在很大程度上是由于城市比農(nóng)村地區(qū)更好地分配和獲得衛(wèi)生資源及配置，城鎮(zhèn)老年人生活自理能力得以提高。結(jié)合模型分類識(shí)別正確率、模型分類效果的ROC曲線檢驗(yàn)，可以得到影響城鎮(zhèn)老人生活自理能力的因素為年齡、性別、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉和喝酒。影響農(nóng)村老年人生活中自理能力的因素是年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、戶口類型、慢性病、抑郁程度、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)交往、照顧孫子女、鍛煉、喝酒、醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)。

對(duì)比城鄉(xiāng)影響因素，既有年齡、性別、慢性病、抑郁、參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、參與社會(huì)交往活動(dòng)、照顧孫子女、喝酒等共性因素，也有個(gè)性因素。其中，教育程度、婚姻狀況、戶口類型、醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)只對(duì)農(nóng)村老年人生活自理能力有顯著影響。這些影響因素沒(méi)有對(duì)城鎮(zhèn)老年人的生活自理能力產(chǎn)生一定的影響，這可能是因?yàn)榘殡S著中國(guó)衛(wèi)生體系的進(jìn)一步完善，人們生活水平的不斷提升，即便是學(xué)歷低、無(wú)配偶或者是從來(lái)沒(méi)有享受過(guò)社會(huì)保障政策的城鎮(zhèn)老年群體，他們也能夠懂得健康教育以及對(duì)健康意識(shí)產(chǎn)生一定的重視，農(nóng)村的老年群體則恰好相反。

3 對(duì)策與建議

3.1 促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置，實(shí)現(xiàn)不同人群健康平等

研究結(jié)論顯示，中國(guó)城鎮(zhèn)老年人生活自理能力較高，殘疾比例較低，這在很大程度上是與城市衛(wèi)生資源配置和較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)水平有關(guān)。為了保證農(nóng)村老人享受到同樣的醫(yī)療待遇，從而增強(qiáng)自身的生活自理能力，需要在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有限的前提下將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源向農(nóng)村地區(qū)傾斜，除此之外，國(guó)家還要鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)人員深入基層開(kāi)展工作，同時(shí)加大資金投入，搭建健全的衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)配套設(shè)施，推動(dòng)全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源差異情況。

3.2 關(guān)注重點(diǎn)人群，進(jìn)行健康干預(yù)

將高齡、有身體疾病以及未進(jìn)行社會(huì)參與的老人作為作為健康干預(yù)的重點(diǎn)人群。因?yàn)榧彝ツＪ降男⌒突约熬蛹易o(hù)理能力的不足，且機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)不夠完善和受到陳舊思想的影響，絕大部分的老人都不愿意換一個(gè)新環(huán)境，所以醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合是非常重要的，尤其是對(duì)于那些年齡已高，行動(dòng)不便的老人，他們所需要的生活補(bǔ)助、精神上的安慰、衛(wèi)生保健、康復(fù)治療等全面支持刻不容緩。其次，由于身體機(jī)能的衰退，老人的心理健康也必須引起重視，鼓勵(lì)老人進(jìn)行社會(huì)參與，積極發(fā)揮自身長(zhǎng)處，有利于維護(hù)老年人的身心健康。

3.3 多渠道維護(hù)老人健康權(quán)益

與其他研究結(jié)果一致，無(wú)配偶及未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)參與的老年人失能率均較高。因?yàn)楫?dāng)下的經(jīng)濟(jì)情況以及看護(hù)資源受到了限制，許多患病的老年人他們會(huì)因?yàn)楦甙旱馁M(fèi)用以及家里沒(méi)有人能看護(hù)，而遲遲不愿意去接受治療，這樣的一群老年群體，他們不去及時(shí)就醫(yī)，那么就會(huì)對(duì)他們的生活自理能力造成一定的阻礙，所以需要強(qiáng)化老齡化健康發(fā)展的進(jìn)程，把重心轉(zhuǎn)移，在貧困并且喪失配偶的老年群體中，給他們心理及身體上的雙重保障。

利益沖突無(wú)