謝麗芳,徐愛(ài)軍,喬學(xué)斌,3

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；3. 江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心，江蘇 南京 210023

衛(wèi)生總費(fèi)用是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指一年)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。利用籌資來(lái)源法對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析是當(dāng)前主流的核算方法?；I資來(lái)源法將衛(wèi)生總費(fèi)用劃分為政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出，可以反映三者對(duì)健康的重視程度及醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況，評(píng)價(jià)衛(wèi)生籌資的公平合理性。作為國(guó)家首批綜合醫(yī)療體制改革試點(diǎn)省份之一的福建省，其以三明模式為代表的福建醫(yī)改得到黨和政府認(rèn)可，國(guó)家多次下發(fā)關(guān)于深入推廣學(xué)習(xí)三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件。研究福建省衛(wèi)生總費(fèi)用的整體水平與構(gòu)成情況對(duì)未來(lái)醫(yī)改工作的進(jìn)一步推進(jìn)具有重要意義，但目前關(guān)于福建省衛(wèi)生總費(fèi)用的研究相對(duì)較少。本文主要利用籌資來(lái)源法及結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法，對(duì)福建省2009—2018年衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資水平及構(gòu)成進(jìn)行分析，探索衛(wèi)生總費(fèi)用的變化特點(diǎn)和規(guī)律。研究結(jié)果有利于把握福建省衛(wèi)生總費(fèi)用的宏觀情況，了解衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展趨勢(shì)，為政府部門(mén)合理制定、評(píng)價(jià)、調(diào)整衛(wèi)生政策提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中2009—2018年福建省和全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)均來(lái)自2011—2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》；GDP平減指數(shù)根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站公布的GDP及GDP指數(shù)計(jì)算。

1.2 研究方法

1.2.1 籌資來(lái)源法

本研究采用籌資來(lái)源法分析2009—2018年福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平及構(gòu)成的變化情況及發(fā)展趨勢(shì)，并與全國(guó)平均水平進(jìn)行比較分析；以2009年為基準(zhǔn)年，利用GDP平減指數(shù)進(jìn)行消脹處理，計(jì)算實(shí)際數(shù)值。。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法可以清晰反映衛(wèi)生總費(fèi)用的總體特征及各構(gòu)成部分的變動(dòng)情況。本研究主要采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度以及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率三個(gè)指標(biāo)分析2009—2018年福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變動(dòng)方向、變動(dòng)大小以及各分項(xiàng)對(duì)整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響程度[2]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值指的是在一定時(shí)期內(nèi)衛(wèi)生總費(fèi)用的某一分項(xiàng)期末與期初占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的差值[3]，當(dāng)差值大于0時(shí)，說(shuō)明該分項(xiàng)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例增大；差值小于0，說(shuō)明該分項(xiàng)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例減小。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是各結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值的總和，反映衛(wèi)生總費(fèi)用總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的大小[4]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是各結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值與結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的比值，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率越大說(shuō)明該分項(xiàng)的變動(dòng)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用整體結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響越大[2]。公式如下[5]：

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=∑|Xi1-Xi0|

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中，Xi1表示期末某分項(xiàng)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例，Xi0表示期初某分項(xiàng)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例。

2 結(jié)果

2.1 福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平與變化趨勢(shì)

2009—2018年福建省衛(wèi)生籌資總額不斷增加。衛(wèi)生總費(fèi)用由395.08億元增加到1 198.95億元，年均增長(zhǎng)13.13%；人均衛(wèi)生總費(fèi)用由1 078.58元增長(zhǎng)到3 042.26元，年均增長(zhǎng)12.21%；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重總體呈上升趨勢(shì)，由2009年3.18%增加到2018年4.02%，其中在2015年和2016年達(dá)到峰值4.22%。2009—2018年福建省的整體衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.28，說(shuō)明國(guó)民經(jīng)濟(jì)每增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生總費(fèi)用將增加1.28%，福建省衛(wèi)生事業(yè)總體穩(wěn)步發(fā)展。但各年間衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)變化不穩(wěn)定，在2013年達(dá)到最大值，為2.06，從2015年開(kāi)始呈下降趨勢(shì)，在2018年僅0.55。與全國(guó)平均水平比較，2009—2018年福建省衛(wèi)生總費(fèi)用增幅為203.47%，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增幅153.19%，福建省衛(wèi)生籌資總額增長(zhǎng)速度快于全國(guó)平均增長(zhǎng)速度；但在衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重和居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用兩方面，福建省始終低于全國(guó)平均水平；從衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)看，除2010年、2011年、2013年和2014年外，其余年份福建省的衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)皆小于全國(guó)水平，且近兩年系數(shù)都小于1，而全國(guó)從2011年開(kāi)始，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)都大于1?？傮w看，福建省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平尚未達(dá)到全國(guó)平均水平。見(jiàn)表1。

表1 2009—2018年福建省及全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2.2 福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成與結(jié)構(gòu)變動(dòng)

如圖1所示，2009年福建省政府衛(wèi)生支出113.65億元，2018年為346.07億元，平均每年增長(zhǎng)13.17%，其中在2011年增長(zhǎng)幅度最大，達(dá)到了26.85%，政府衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度在2010—2015年呈波動(dòng)變化趨勢(shì)，2015—2018年呈下降趨勢(shì)，且2018年出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。2009—2018年福建省社會(huì)衛(wèi)生支出由151.50億元增長(zhǎng)到728.8億元，年均增長(zhǎng)15.69%，社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度總體呈先升后降的變化趨勢(shì)。福建省2009年個(gè)人衛(wèi)生支出為129.94億元，2018年增加到290.42億元，年均增長(zhǎng)9.34%，從2013年開(kāi)始，個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度明顯放緩。福建省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重始終高于全國(guó)平均水平，反映了政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的重視程度。同時(shí)，福建省的社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重也較高，社會(huì)衛(wèi)生投入力度較全國(guó)水平大。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重始終低于全國(guó)平均水平，說(shuō)明福建省居民的個(gè)人疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。見(jiàn)表2。

圖1 2009—2018年福建省衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成

表2 2009—2018年福建省與全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成百分比

表3反映了福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況。在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度方面，2009—2018年，政府衛(wèi)生支出的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，說(shuō)明政府衛(wèi)生支出占比相對(duì)較為穩(wěn)定；個(gè)人衛(wèi)生支出除了2012年至2013年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為0.01%外，其他年份的變動(dòng)值都為負(fù)值，說(shuō)明福建省個(gè)人衛(wèi)生支出占比不斷下降；自2012年后，社會(huì)衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度始終為正值，說(shuō)明其占比不斷上升。在結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率方面，2009—2018年個(gè)人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響最大，占50.01%；社會(huì)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為49.93%，略低于個(gè)人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)；政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)最小，僅為0.57%。在結(jié)構(gòu)變動(dòng)值方面，2010—2011年的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)最小，各年間的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)值小于5%。

表3 福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

3 討論

3.1 福建省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，但衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重偏低

衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額可以評(píng)價(jià)一個(gè)地區(qū)全社會(huì)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入水平，按照可比價(jià)格計(jì)算，福建省衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額持續(xù)增加，說(shuō)明福建省對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷加大，側(cè)面反映出隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)健康的追求不斷提高，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加。但另一方面2018年福建省人均衛(wèi)生總費(fèi)用為3 941.89元，與東部沿海部分地區(qū)相比，低于鄰近的浙江(5 433.29元)和廣東(4 581.96元)，更低于江蘇(5 012.01元)和上海(9 495.89元)，離全國(guó)平均水平(4 236.98元)也有一定距離。與全國(guó)及鄰近省份相比，2009—2018年福建省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重偏低，在3.15%～4.22%之間。分析其原因，一方面可能是因?yàn)楦＝ㄊ〉靥幗?jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的東南沿海地區(qū)，2018年福建省GDP排全國(guó)第8位，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展較快，一般來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)該指標(biāo)一般低于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[6]，例如2018年江蘇省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.33%、浙江省為5.37%，均低于全國(guó)平均水平。另一方面，2009年我國(guó)開(kāi)始實(shí)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，福建省是全國(guó)首批深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一，出臺(tái)了一系列的醫(yī)藥衛(wèi)生改革措施，門(mén)診和住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用均位居全國(guó)平均水平之下，衛(wèi)生費(fèi)用控制效果較好。但是衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重長(zhǎng)期過(guò)低，不僅影響居民對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的利用，同時(shí)還會(huì)阻礙全省經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.2 衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)呈曲線波動(dòng)變化且有下降的趨勢(shì)

衛(wèi)生彈性消費(fèi)系數(shù)是衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是否協(xié)調(diào)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[7]。2009—2018年福建省的衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)呈曲線波動(dòng)變化，主要原因是衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度變化不穩(wěn)定，其中2011—2013年變化最大，2012—2013年衛(wèi)生總費(fèi)用增速是2011—2012年的2.62倍。值得注意的是，從十二五末開(kāi)始，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)有下降的趨勢(shì)。2016年衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)為1.02，衛(wèi)生總費(fèi)用和國(guó)民經(jīng)濟(jì)兩者的增長(zhǎng)速度基本持平，但2017年和2018年，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)都下降至1以下，甚至在2018年僅為0.55。一般情況下，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)略大于1，衛(wèi)生事業(yè)才能保持穩(wěn)步發(fā)展。福建省對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入增長(zhǎng)速度小于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的速度，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性穩(wěn)步發(fā)展受到威脅。

3.3 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，個(gè)人衛(wèi)生支出占比持續(xù)降低

2009—2018年福建省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)總體上不斷優(yōu)化，主要表現(xiàn)在社會(huì)衛(wèi)生支出占比不斷上升，個(gè)人衛(wèi)生支出占比不斷下降，政府衛(wèi)生支出占比變化不大。從衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的變動(dòng)情況可以發(fā)現(xiàn)，2009—2018年福建省政府衛(wèi)生支出占比結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率只有0.57%，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用整體變動(dòng)的影響不大。自2015年后，福建省政府衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度始終為負(fù)值且絕對(duì)數(shù)逐漸增大，說(shuō)明政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的比重逐年遞減并且減少幅度逐年增大，這需要引起警惕。分析原因，可能是近年來(lái)全國(guó)整體社會(huì)經(jīng)濟(jì)從高速發(fā)展逐步轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，福建省與全國(guó)情況協(xié)調(diào)一致，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度也放緩，單純依靠財(cái)政投入提升衛(wèi)生籌資水平的可持續(xù)性略顯困難[8]。而社會(huì)衛(wèi)生支出與個(gè)人衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率相近，不同的是社會(huì)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)為正值，個(gè)人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)為負(fù)值，兩者變化方向相反。隨著福建省社會(huì)資本辦醫(yī)的不斷推進(jìn)和商業(yè)保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不斷上升，到2018年社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重已經(jīng)達(dá)到46.91%，社會(huì)力量在衛(wèi)生籌資中的重要性進(jìn)一步提高。需要注意的是2015年后社會(huì)衛(wèi)生支出占比的增長(zhǎng)速度有所減緩，社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)略顯乏力。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重穩(wěn)步下降，居民疾病負(fù)擔(dān)逐步減輕。福建省人民政府2017年發(fā)布的《“健康福建2030”行動(dòng)規(guī)劃》要求“居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重到2030年要下降至24%左右”。歸功于醫(yī)改成效[9]，福建省已于2017年提前完成這一目標(biāo)。

4 建議

4.1 繼續(xù)加強(qiáng)政府衛(wèi)生投入

福建省人民政府2016年在《福建省“十三五”衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃》提出“到2018年政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用32%以上”，2021年《福建省“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃》也提出“政府投入不斷加大，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕”的發(fā)展目標(biāo)，但實(shí)際上2018年福建省政府衛(wèi)生支出占比僅達(dá)到28.86%，離目標(biāo)值存在較大的差距。因此，要加快建立健全以健康為導(dǎo)向的政府衛(wèi)生投入穩(wěn)定長(zhǎng)效機(jī)制[10]，保證政府衛(wèi)生支出的可持續(xù)增長(zhǎng)。將衛(wèi)生健康事業(yè)放在政府財(cái)政支出的突出位置，優(yōu)先保障衛(wèi)生事業(yè)的投入力度；在資金有限的情況下可以通過(guò)制定稅收、補(bǔ)貼、信貸等優(yōu)惠政策鼓勵(lì)和吸引社會(huì)資本加入醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域[11]，多渠道、多元化擴(kuò)大衛(wèi)生投入規(guī)模。

4.2 適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用在GDP中所占比重

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，福建省生育政策調(diào)整取得積極成效，少兒人口比重上升，全省人口增長(zhǎng)速度加快，同時(shí)60歲及以上人口占比達(dá)15.98%，人口老齡化程度進(jìn)一步加深[12]。這表明居民對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的需求將進(jìn)一步加大，應(yīng)適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，從經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果中拿出更大一部分投入到衛(wèi)生健康事業(yè)中，滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求，提升人民健康水平，讓人民群眾更好地共享社會(huì)發(fā)展成果。

4.3 持續(xù)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)

世界衛(wèi)生組織提出，一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用支出中，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出的最合理比例是3 ∶5 ∶2[13]。雖然福建省的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，但尚未達(dá)到這一目標(biāo)。

首先政府要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)投入，確保政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的合理比例。其次，進(jìn)一步引導(dǎo)推動(dòng)社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，持續(xù)增大社會(huì)衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。福建省要充分發(fā)揮地緣優(yōu)勢(shì)，吸引港澳臺(tái)的社會(huì)資本，推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)參保人群，提高社會(huì)衛(wèi)生籌資總額。最后，要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力，更好發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)功能，推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的良好就醫(yī)格局，持續(xù)降低個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。

利益沖突無(wú)